PROCEDIMIENTO DE GESTIÓN DE LA DEMANDA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL LA INMACULADA TÍTULO: GESTIÓN DE LA DEMANDA QUIRÚRGICA CÓDIGO: DM 2

PROCEDIMIENTO DE GESTIÓN DE LA DEMANDA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL LA INMACULADA TÍTULO: GESTIÓN DE LA DEMANDA QUIRÚRGICA CÓDIGO: DM 2

Elaborado por: Subdirección Médica Nombre: Eva Jiménez Gómez Unidad: Subdirección Médica Fecha: 20 de Septiembre de 2010 Revisado por: Subdirección Atención Ciudadana, FEA Tocoginecología, Responsable de Lista de Espera Quirúrgica, Sistemas de información Nombre: Carmen Ortega Carreño, Longinos Aceituno Velasco, María Parra García y Pedro Gómez Díaz- Cano Unidad: SAU Fecha: 25 de Septiembre de 2010 Aprobado por: Dirección Médica Nombre: Unidad: Fecha: 1 de Octubre de 2010 ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN O ANALISIS DE LA SITUACIÓN 2.- OBJETIVOS 3.-ACTIVIDADES 4.- PLAN DE ACCIÓN 5.- EVALUACIÓN 6.- BIBLIOGRAFÍA 7.- ANEXO 1: DESPROGRAMACIONES/DESCITACIONES 8.- ANEXO 2: CIRCUITO ADMINISTRATIVO PARA LA INCLUSIÓN EN AGD DE LAS PACIENTES PENDIENTES DE REALIZACIÓN DE INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

1.- Introducción La entrada en vigor del Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, supuso un nuevo cambio en la organización de nuestra sanidad. El objetivo alcanzado hasta ese momento era que ningún paciente, con un problema de salud urgente, que pudiera comprometer su vida seriamente, se quedase sin asistencia. Pero quedaba aún mucho por hacer, pues son más los casos en los que no siendo calificados de cirugía urgente, producen importantes trastornos a nuestros pacientes, como dolor, molestias importantes y sobretodo riesgos a medio o largo plazo. Estos pacientes en numerosas ocasiones son los que esperan más de lo que se considera un tiempo prudencial, social y profesionalmente deseable. La finalidad de este Decreto es regular plazos jurídicamente, que garanticen la atención de los pacientes que precisan de una determinada intervención quirúrgica. Plazos que se estipulan en 180 días inicialmente, y que luego en muchos casos se acortan a 120 días tras la publicación de la Orden de 20 de diciembre de 2006. Los plazos de respuesta quirúrgica que se han determinado en los decretos de garantía suponen cambios radicales en la gestión de la demanda. En el siguiente procedimiento se especifican las acciones que se llevan a cabo en nuestro Centro para desarrollar esta actividad. En definitiva se describen no sólo las acciones sino también las herramientas que hemos definido y nos ayudan a controlar las listas de espera quirúrgicas, sus entradas y salidas, la gestión de colas... El fin último es dar respuesta y cumplir los decretos de garantía. 2.- Objetivos - Gestionar los pacientes inscritos en el Registro de Demanda Quirúrgica del Hospital La Inmaculada, de manera que se cumplan estrictamente los tiempos que marcan los decretos de garantía de los procedimientos quirúrgicos - Controlar los plazos de respuesta, mediante el seguimiento de entradas y salidas, la gestión de colas, y la organización de los recursos disponibles - Dar respuesta tanto a los problemas planteados por los pacientes pendientes de intervención, como a los profesionales que trabajan para dar respuesta a los plazos marcados en la legislación - Dar buen cumplimiento de los decretos de garantía que regulan los derechos de los pacientes en cuanto a los plazos de espera en lista de espera quirúrgica

3.- Actividades 1. La Unidad de Lista de Espera Quirúrgica será la encargada del proceso de mantenimiento y actualización de los datos de los pacientes contenidos en el Registro de Demanda Quirúrgica: a. Inscribirá a los pacientes (datos de identificación) b. La situación en la que se encuentran (fecha de alta, fecha de baja con la causa que la ha provocado) c. Datos clínicos (diagnóstico de inclusión, procedimiento quirúrgico, fecha de la indicación) d. Situación del paciente con respecto a la garantía y con la intervención (procedimientos con o sin garantía, paciente programable, paciente en suspensión temporal, motivo de la suspensión,...) e. Datos relacionados con el Centro (nombre, código, servicio o unidad responsable...) La responsable de Lista de Espera garantizará la gestión del registro de demanda quirúrgica, aplicará la programación de los quirófanos que se haya pactado previamente en la Comisión de Programación Quirúrgica, programará los pacientes en los partes de quirófano en colaboración con los Directores de las UGC Quirúrgicas o persona en la que éstos deleguen, será la responsable del control y seguimiento de los decretos de garantía de 120 y 180 días y de aquellos pacientes no sujetos a decreto, y se encargará de avisar a Dirección Médica o en su caso Subdirección Médica, de cuantos incidentes que afecten a la programación o a los recursos necesarios para su cumplimiento, considere necesarios. 2. La supervisora/o de quirófano será responsable de la preparación de los quirófanos con antelación, tanto en lo que se refiere a recursos humanos (enfermería y auxiliares) como a recursos materiales (a petición de los facultativos responsables). 3. La Comisión de Programación Quirúrgica, se reunirá al menos dos veces al año con el fin de planificar la programación de los quirófanos, al menos, la programación ordinaria mensual, y de otro lado la programación de la época estival y otros momentos críticos que se determinen. Los miembros de la Comisión son la Dirección Médica o Subdirección Médica, el Director de la Unidad de Gestión Clínica de Bloque Quirúrgico y la responsable de Lista de Espera Quirúrgica. En las Comisiones donde se considere necesario, se convocarán al resto de los Directores de las Unidades de Gestión Clínica de las Especialidades Quirúrgicas: UGC de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas, UGC de Cirugía Ortopédica y Traumatología y UGC de Tocoginecología. 4. Los Directores de las UGC Quirúrgicas además de programar los pacientes con la responsable de lista de espera y gestionar su actividad quirúrgica según los decretos de garantía, tendrán que elaborar el día anterior a la intervención, el parte clínico de quirófano, en el que se deben especificar datos de identificación del paciente, diagnóstico y procedimiento y número de orden de entrada a quirófano. Esto reducirá tiempos muertos y aumentará la efectividad. A su vez este parte se

comunicará a la secretaría y supervisión de la planta, secretaría de quirófano, hospital de día, admisión y gestión de camas. 5. La Dirección Médica del Centro, o en su caso la Subdirección Médica, será la responsable de convocar la Comisión, de gestionar los recursos en base a las necesidades y las demandas asistenciales que se generen, y facilitar el cumplimiento de los objetivos que previamente se hayan pactado con las diferentes Unidades Quirúrgicas. Esta labor se llevará a cabo siempre en colaboración con las Direcciones de Enfermería, Atención Ciudadana y Coordinación de Procesos en caso necesario 6. La Dirección Gerencia del Centro será en última instancia, responsable de garantizar el correcto funcionamiento del Centro en relación con el cumplimiento de los Decretos de Garantía. 4.- Plan de Acción CIRCUITO DE LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA El primer paso previo a la inclusión de un paciente en el Registro de Demanda Quirúrgica es comprobar que el paciente está en activo en la S.S./BDU. A la hora de ser incluido es imprescindible actualizar dirección y teléfonos en el protocolo de Inclusión, volver a comprobar en la BDU los datos de filiación, DNI y tarjeta sanitaria. En caso de que los datos no estén actualizados, el paciente deberá formalizar su situación antes de ser incluido en el registro. 1. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PROGRAMADOS Una vez realizada la indicación quirúrgica, el paciente tratado en Consultas Externas debe pasar a la Unidad de Demanda Quirúrgica donde se procederá a su inscripción. El paciente debe firmar su conformidad para ser incluido en Registro de demanda Quirúrgica. Se incluirá con la fecha de presentación de la solicitud de la inscripción en el Registro de Demanda Quirúrgica, efectuada por el paciente o por persona autorizada para ello. Así mismo se anotará en el campo de observaciones todas aquellas incidencias que se especifiquen (tratamientos, medicación o elección de facultativo) para la correcta intervención. Si la intervención precisa preoperatorio, se le dará a elegir al paciente dónde prefiere realizarse las pruebas, si es en su Centro de Salud le daremos cita para la consulta de anestesia directamente y si es en el Hospital le daremos día y hora para la realización de todas las pruebas (Analítica, Placa de tórax y ECG) en el mismo día. Los pacientes que pertenecen a Huercal-Overa la radiografía se hará en el mismo día que viene a pedir el preoperatorio en el Hospital y la Analítica y ECG en su Centro de salud. Llegado el día de la cita del preoperatorio, el paciente se presentará en la Unidad de Demanda Quirúrgica, le informaremos donde se tiene que dirigir para hacerse las pruebas con sus números correspondientes (que previamente habremos solicitado a Cita Previa el día anterior a la cita) y asignamos cita para la consulta de Anestesia. Una vez el paciente ha sido programado en quirófano, y tiene por tanto fecha de

intervención, se llamará telefónicamente desde Lista de Espera. En caso de no localizar al paciente, se hará una comunicación de forma fehaciente (burofax). Si el paciente acepta y confirma la fecha de intervención, el día anterior al ingreso/intervención le haremos una llamada recordatoria. Aquellos pacientes del parte que renuncien, aleguen circunstancias justificativas que suspendan el cómputo de plazo, estén enfermos ó no hayan suspendido la medicación, serán sustituidos inmediatamente por el siguiente paciente que se encuentra en LEQ y con la misma patología. Cuando el paciente renuncia a la intervención, se le enviará un fax a su Centro de Salud o bien una Carta certificada para que firme el Anexo 3. 2. PROCEDIMIENTOS URGENTES, PREFERENTES O NO DEMORABLES A los pacientes con patología muy preferente o pacientes no demorables (considerando en éstos todos los procedimientos quirúrgicos que comprenden los Procesos Asistenciales incluidos en el Decreto 96/2004, u otros procedimientos a criterio del facultativo responsable), le haremos el preoperatorio en el Hospital. La premisa principal, es que no esperen en Lista de Espera, sino que se incluyan directamente con fecha de intervención siempre garantizando los plazos establecidos en el Decreto (30 días). Se incluirán en los partes de quirófano en los huecos que para tal fin se designan. Si llegado el día de programación no hubiese pacientes preferentes o no demorables estos huecos se llenarán con pacientes del Registro de Demanda quirúrgica, siguiendo como siempre orden riguroso de inscripción. Las intervenciones quirúrgicas urgentes o urgentes diferidas, las intervenciones programadas durante un episodio de hospitalización en el que se establezca aquella indicación quirúrgica, y los procesos obstétricos no se incluirán en el Registro de Demanda Quirúrgica. 3. PROGRAMACIÓN DE PARTES DE QUIRÓFANO La programación mensual de los quirófanos se hará según se haya estipulado previamente en la Comisión de Programación Quirúrgica. La responsable de Lista de Espera Quirúrgica, solicitará modificación de la planificación si lo cree necesario previa consulta con Director de la UGC de Bloque Quirúrgico y con la Subdirección Médica y la Dirección de Enfermería. Después del Visto Bueno y una vez cerrada, esta programación se pasa a las Unidades implicadas para la programación de los pacientes. La programación de los partes de quirófano diarios, la realiza cada Jefe de Servicio/Director de UGC o persona en quien éste delegue en colaboración con LEQ. La selección de los pacientes sigue riguroso orden de inscripción en LEQ teniendo en cuenta los procedimientos que se pueden acoplar en cada parte en función de: disponibilidad en horas y rendimientos de quirófanos, material, dotación de personal, facultativo que interviene, etc. Una vez confeccionados los partes de quirófano diarios, desde LEQ nos encargaremos de llamar a los pacientes vía telefónica, en caso de no localización se hará de forma fehaciente, como se ha mencionado anteriormente. Una vez elaborado el parte de quirófano y confirmado el día anterior se pasa la relación de pacientes a la Unidad de Gestión de Camas para la realización de las reservas quirófano y de camas en hospitalización y/o hospital de día quirúrgico. Una vez realizadas las reservas de quirófano, el listado de pacientes puede gestionarse a través del programa Medicx con el fin de realizar la preparación prequirúrgica necesaria: archivo de historias clínicas, supervisión de enfermería de quirófano, secretaría y

enfermería de hospitalización y hospital de día... para que se lleven a cabo los procedimientos de la jornada siguiente. CIRCUITO DE ACOGIDA A PACIENTES CITADOS PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 1. PACIENTES CITADOS PARA UCMA Desde la Unidad de Lista de Espera Quirúrgica se citarán a los pacientes a las 8 de la mañana en ayunas en Hospital de Día Quirúrgico, ubicado en la primera planta del módulo de Consultas Externas. 2. PACIENTES CITADOS PARA HOSPITALIZACION Desde la Unidad de Lista de Espera Quirúrgica los pacientes serán citados para ingreso en la Unidad de Admisión, según la indicación del facultativo responsable (a primera hora del día de la intervención o la tarde anterior) y serán acompañados por el celador a la planta correspondiente.

6.- Evaluación Indicador 1 1. Aspecto que mide: Accesibilidad del ciudadano en lista de espera quirúrgica. 2. Tipo de indicador: Cuantitativo. 3. Enunciado: Porcentaje de pacientes inscritos para intervención de procedimientos del decreto de 180 días que se intervienen antes de 120 días 4. Descripción: Nº de pacientes que se intervienen antes de 120 días del decreto de 180 días X 100 / Total de pacientes inscritos en el decreto de 180 días. 5. Estándar: 60% 6. Responsable: Responsable de Lista de Espera Quirúrgica 7. Fuente: AGD 8. Metodología: Evaluación anual de AGD Indicador 2 1. Aspecto que mide: Accesibilidad del ciudadano en lista de espera quirúrgica. 2. Tipo de indicador: Cuantitativo. 3. Enunciado: Porcentaje de pacientes inscritos para intervención de procedimientos del decreto de 120 días que se intervienen antes de 90 días 4. Descripción: Nº de pacientes que se intervienen antes de 90 días del decreto de 120 días X 100 / Total de pacientes inscritos en el decreto de 120 días. 5. Estándar: 60% 6. Responsable: Responsable de Lista de Espera Quirúrgica 7. Fuente: AGD 8. Metodología: Evaluación anual de AGD Indicador 3 1. Aspecto que mide: Demoras lista de espera quirúrgica. 2. Tipo de indicador: Cualitativo.

3. Enunciado: Demora media inferior a 100 días 4. Descripción: La media de todos los pacientes incluidos en lista de espera quirúrgica que sean intervenidos será inferior a 100 días 5. Estándar: Si/No 6. Responsable: Responsable de Lista de Espera Quirúrgica 7. Fuente: AGD 8. Metodología: Evaluación anual de AGD 8.- Bibliografía 1. Decreto 209/2001, de 18 de Septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2. Orden de 25 de Septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal llamado Registro de Demanda quirúrgica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. 3. Orden de 20 de Diciembre de 2006, por la que se modifican los plazos de respuesta quirúrgica para algunos de los procedimientos incluidos en el Anexo I del Decreto 209/2001, de 18 de Septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 4. Circuito de lista de Espera Quirúrgica del Hospital La Inmaculada. AGSNAL. 5. Informe definitivo de Auditoría Operativa del Hospital La Inmaculada de Huercal Overa correspondiente al ejercicio 2008. 6. Decreto 96/2004, de 9 de marzo, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta en procesos asistenciales, primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos diagnósticos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 7. Plan de Acogida a Profesionales de la UGC Bloque Quirúrgico

ANEXO 1 DESPROGRAMACIONES Y/O DESCITACIONES DEFINICIONES: DESPROGRAMACIONES: Definimos desprogramación como la acción de no programar o suspender una actividad que previamente se había pactado en los planning de actividad que cada Director de UGC envía a la Unidad de Planificación de la Actividad Asistencial, mensualmente, sin que aún estuvieran pacientes citados para tal actividad. DESCITACIONES: En la descitación, se suspende una actividad que previamente había sido programada y tenía los pacientes ya citados para un quirófano concreto. El objetivo de nuestra Área es evitar las desprogramaciones, en cualquier caso. En el caso de los motivos urgentes que justifiquen descitar una determinada actividad, nuestro compromiso es no alterar en la medida de lo posible la actividad y en el caso que ésta se afectase, debemos facilitar a los pacientes el acceso a la atención, ofertándoles una nueva cita de inmediato o la mayor brevedad. CAUSAS QUE JUSTIFIQUEN LA DESPROGRAMACIÓN DE AGENDAS ACTUACIONES - Motivo urgente que justifique el facultativo responsable de la agenda o Director de la Unidad a la que pertenece - Deficiencias estructurales que no permitan programar una actividad - Motivos programados que se justifiquen con anterioridad (Congresos, Jornadas, etc.) 1. El profesional o su responsable avisará a Dirección Médica y/o Responsable de Lista de espera quirúrgica, explicando el motivo de la ausencia que posteriormente deberá acreditar 2. La responsable de lista de espera se encargará de avisar a los pacientes que se tengan que descitar. Si es posible se les facilitará la fecha de la próxima cita. Si esto no es posible, al paciente se le llamará por teléfono en los días siguientes y una vez se haya concretado la fecha en la que se pasará el quirófano o la consulta de anestesia que se haya descitado. 3. La enfermera o auxiliar de la consulta dará la misma información a aquellos pacientes que no hayan sido localizados y hayan acudido a la cita 4. El responsable de la Unidad, dará la fecha en la que la consulta o el quirófano se podrá nuevamente citar (según sus recursos disponibles)

ANEXO 2 CIRCUITO ADMINISTRATIVO PARA LA INCLUSIÓN EN AGD DE LAS PACIENTES PENDIENTES DE REALIZACIÓN DE INSEMINACIÓN ARTIFICIAL La Consejería de Salud tiene previsto regularizar los plazos máximos de espera para aquellos procedimientos que se realizan en las Unidades de Reproducción Humana Asistida. En nuestro hospital se realiza el procedimiento de Inseminación Artificial. Antes de regular el plazo de espera, se nos pide desde la Subdirección de Evaluación y Producción Asistencial, que las pacientes a las que se les haya indicado dicho procedimiento, se inscriban en AGD. Hasta la fecha este procedimiento está incluido en la cartera de servicios de hospital de día médico de la UGC de Tocoginecología. Es por este motivo por el que se incluye el siguiente anexo en el Procedimiento de Gestión de la Demanda Quirúrgica. A continuación, se detalla cómo se va a llevar a cabo el procedimiento administrativo de inclusión en lista de espera e inscripción en AGD: La paciente acude a consulta de reproducción, se le propone inseminación y acepta. Se da de alta y de baja en AGD el mismo día que comienza el ciclo de desarrollo folicular, ya que no existe demora en la atención de estas pacientes, a excepción de los meses estivales. El código del procedimiento es el 69.92. La paciente debe solicitar cita por teléfono para comenzar el ciclo el día que tenga la menstruación (se citara entre el primer y tercer día de la regla). Este día se le explicara cuándo debe comenzar el tratamiento (normalmente entre el tercer y quinto día del ciclo). Cuando las condiciones del desarrollo de los folículos sean las idóneas se programará la inseminación. En verano, durante los meses de julio y agosto, en los que no se pueden practicar inseminaciones por motivos organizativos, las pacientes se inscribirán en AGD cuando se les indique el procedimiento, pero no se darán de baja hasta que no comience el ciclo de inducción de la ovulación, normalmente a finales de septiembre. Por este motivo la UGC de Tocoginecología informará de la fecha de baja en AGD a la Unidad de Demanda Quirúrgica, para que se cierre el procedimiento.