Obstáculos que nos impiden intervenir eficazmente en quienes fuman F. Javier Ayesta Zaragoza, 11.04.2015
Conflictos de interés Con industrias tabaqueras: 0 Master y cursos: 0 Congresos asistencia: 0 Congresos organización: 0+ Charlas: según patrocinador
El principal obstáculo somos nosotros mismos Evidentemente, hay también obstáculos institucionales pero no es este el foro
En tabaco existen intervenciones eficaces y no complicadas
Por qué no siempre las aplicamos?
La gente se muere, nos morimos, por enfermedades (no por factores de riesgo)
2010
Factor de riesgo de enfermedad: - Aumenta la tasa de mortalidad por un factor entre 2 y 3 - Causa mortalidad prematura en más del 50% de los usuarios (pérdida media de media de 10-12 años) - No hay exposición carente de riesgo
>150 al día
Si fumas, tienes un problema y un problema muy serio si te preocupa tu salud (se entiende)
Existen factores externos claves que dificultan, como no priorización por quien es responsable de la gestión
Por qué no siempre las aplicamos adecuadamente?
Ignorancia Modas Presiones
Qué muestra la evidencia sobre las intervenciones clínicas?
1. Tiempo-dependiente 2. Hay moléculas útiles 3. La clave: el profesional
Eficacia* intervenciones: tiempo-dependiente** *a largo plazo: OYAR **marear la perdiz
2,5 O.R. 2,0 1,5 1,0 < 3 3-10 10 Niveles de contacto (minutos)
Hay quien no necesita mucho tiempo A A A
La cesación tabáquica implica
1) Cambio de una conducta 2) generalmente adictiva 3) de grave riesgo para la salud 4) deseado, no siempre asumido
Este cambio muchas veces no requiere ayuda profesional específica Si yo dejé de fumar
Ayudar a percibir el cambio: 1) como algo deseable; y 2) como algo posible. Ayudar a conocer los obstáculos que pueden surgir en este proceso (patient- vs. symptom-centered).
Intervenciones de menos de un minuto pueden ser muy, muy útiles; pueden cambiar vidas Imposible que un pobre adicto, que un adicto de verdad, responda a una intervención tan breve
Quienes piden ayuda, nos llegan ya sesgados A A A A A
Breves Intensivas 4 O.R. 3 2 1 1-3 4-30 31-90 91-300 < 300 Tiempo total de contacto (minutos)
2,5 O.R. 2,0 1,5 1,0 2-3 4-8 > 8 Número de sesiones (vs. 0-1) Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimada para el número de sesiones de tratamiento presencial Fiore et al., 2008
3,0 O.R. 2,0 1,0 1 2 3 o más Tipos de clínicos diferentes Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimada para intervenciones administradas por varios tipos de clínicos Fiore et al., 2008
Intervenciones farmacológicas No todo sirve 3 (+3) moléculas útiles Cesación a largo plazo Más eficacia que el control
Nicotine (NRT TSN) Varenicline Bupropion Nortriptiline
Metanálisis de la eficacia de los fármacos en cesación tabáquica GUIA AMERICANA (2008) COCHRANE (2009-2014) Nº ensayos OR [IC 95%] Nº ensayos OR [IC 95%] Placebo 80 1 >100 1 TSN Parche (<14 sem) 32 1,9 [1,7-1,2] 43 1,6 [1,5-1,8] VARENICLINA 2 mg/d 5 3,1 [2,5-3,8] 15 2,3 [2,0-2,6] BUPROPIÓN 26 2,0 [1,8-2,2] 44 1,6 [1,5-1,8]
La combinación de preparados de acción mantenida con otros de acción puntual aumenta la cesación a largo plazo
- Los fármacos son útiles independientemente de la intensidad del apoyo ofrecido - Su uso duplica (±) la eficacia de la intervención basal
Apoyo farmacológico Tasas de abstinencia al cabo de un año según intervenciones aplicadas Apenas intervención Intervención intensiva Sin 5 10 20 Con 10 20 35
Dos lecturas: - Útiles solos - Ayuda a la cesación tabáquica Cómo aumentar su eficacia? 1. Usar el tratamiento (en la manera que es eficaz) 2. Enmarcado en una intervención clínica
Por qué usamos medicación? Porque, independientemente de lo que pase ahora, al cabo de un año Deben tenerlo claro los pacientes (auto-registro)
Inadecuada comprensión de qué es un trastorno adictivo Visión hidráulica del problema
8-12 semanas
El factor clave
La razón por la que los ríos y los mares reciben el homenaje de cien torrentes de la montaña es que se mantienen por debajo de ellos. Lao-Tse No se necesitan habilidades para pisar al otro
Crear un clima de confianza que posibilite y facilite la percepción y manifestación de dudas, incertidumbres, dificultades, problemas, ambivalencias, desilusiones, frustraciones, percepciones de fracaso, Que se pueda hablar sin tener que medir las palabras, en que se puedan mostrar debilidades sin temor a que se le censure.
Lo primero no es dar consejos, sino estar al lado del otro A nadie le agrada recibir órdenes sobre cosas que ha decidido hacer Jutta Burggraf
26 estudios que evaluaban: ansiedad, depresión, calidad de vida y estrés, en exfumadores comparada con fumadores Dejar de fumar: mejoría de los parámetros estudiados comparado a los que seguían fumando tanto en población general como en pacientes con trastornos mentales Los datos obtenidos apuntan a que la causa de la mejoría es la cesación La neuroadaptación de los circuitos nicotínicos en el SNC al consumo se asocia a mayor riesgo de presentar ánimo depresivo, agitación y ansiedad tras fumar. El ciclo de abstinencia provocaría fluctuaciones del humor
Porcentaje Porcentaje abstinencia abstinencia (a partir del día D) Las personas con historia de antecedentes psiquiátricos recaen significativamente más en el periodo comprendido entre el día D y el término de las 5 sesiones (semana 6ª tras el cese): 23,7% vs. 10,6%, p:0,019, (OR: 1,90; LC95%: 1,08-3,36); no hay diferencias ni antes ni después (p>0,8 en ambos casos). 100 100 80 80 Día D Fin de las sesiones (6 semanas después del día D) 60 60 40 20 20 Psiquiátricos Día D 6ª semana No No psiquiátricos 0-2 -2 4 10 10 16 16 22 22 28 28 34 34 40 40 46 46 52 52 Semanas Semanas Las flechas muestran cuándo se producen las diferencias; son todas del mismo tamaño (6,5%) Gutiérrez-Bardeci et al. (2013), Rev Esp Salud Pública, 87:629-638
De qué más evidencia disponemos?
DESNORMALIZAR CMCT mpower
Importancia de las medidas de control: crucial - Precio y accesibilidad - Restricciones al consumo - Advertencia gráficas - Restric. promoción y publicidad
Millones de cajetillas vendidas en España 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 200220032004200520062007200820092010 2011 2012201320142015
Actualmente en España: grandes diferencias por nivel socio-educativo, que van aumentando
Plain packaging Empaquetamiento genérico
https://www.youtube.com/watch?v=slhoqom-l_8
Razones El paquete como herramienta promocional, especialmente entre los menores Nuevo esfuerzo por desglamourizar el fumar La gente sigue siendo libre de comprar lo que quiera
Conclusiones
Tema importante y apasionante que está en nuestras manos
Alguien que fuma es una persona que tiene un problema serio
Se trata de hacérselo ver y ayudarle para que vaya tomando las medidas convenientes
Esto requiere capacitación profesional ( pero no son cosas complicadas)
Relación no exhaustiva de potenciales obstáculos: negación, percepción de adicción, simplicidad de intervención, fármacos bien usados, importancia de la desnormalización,
tabaquismo@unican.es