Atención Primaria y Vareniclina

Transcripción

1 1. CHAMPIX. AP y vareniclina. V1. 02/06/2017 Revisión: 06/2016 Atención Primaria y Vareniclina Nicotine-free quit GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO Y LA DEPENDENCIA DEL TABACO DEL SERVICIO DE SANIDAD PÚBLICA DE EE. UU. ACTUALIZACIÓN DE FARMACOTERAPIA PARA EL TABAQUISMO 1 Terapia sustitutiva con nicotina (TSN): parches; chicles; inhaladores; aerosoles nasales; comprimidos/pastillas sublinguales; Bupropión LP Vareniclina Extraido de Fiore, M. C. et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; May Disponible en: 2 1

2 Champix (vareniclina): agonista parcial selectivo del receptor α4β2 Nicotina Vareniclina Nicotina Dopamina Se piensa que la unión de la nicotina al receptor nicotínico α4β2 en el área ventral tegmental (VTA) provoca la liberación de nicotina en el núcleo accumbens (nacc). Champix es un agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, compuesto con doble actividad agonista y antagonista. Se cree que esto resulta tanto en una menor liberación de dopamina por el VTA en el nacc, como en el bloqueo de la unión de la nicotina a los receptores α4β2. Creado a partir de Coe JW et al. Presentado en el 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco Praga, República Checa. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S Vareniclina Dopamina Nuevas aportaciones de Vareniclina Vareniclina es un fármaco desarrollado específicamente para el tratamiento de la dependencia por el tabaco Vareniclina actúa selectivamente sobre receptores nicotínicos específicos.(α4β2) Vareniclina es un agonista parcial Agonista --- estimula el receptor y disminuye la ansiedad y el síndrome de abstinencia. Antagonista bloquea el receptor y disminuye la recompensa asociada al consumo. No interacciona con otros fármacos. Receptor de acetilcolina NH N N Vareniclina Ficha técnica de Champix. Nov

3 Champix (vareniclina): información de ficha técnica Indicado en adultos para dejar de fumar Periodo de tratamiento de 12 semanas Puede considerarse un periodo adicional de 12 semanas de tratamiento en los pacientes que hayan dejado de fumar al cabo de 12 semanas La vareniclina se suministra para administración oral en 2 presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. La titulación es la siguiente: Días 1 3: Días 4 7: Día 8 final del tratamiento: 0,5 mg 1 vez al día 0,5 mg 2 veces al día 1 mg dos veces al día Ficha técnica de Champix. Nov-15 5 Interacciones Vareniclina No efecto inductor o inhibidor hepático No efecto inductor o inhibidor proteínas transportadoras renales Metabolismo renal Ficha Técnica Champix Nov 15 6 Ficha Técnica Champix

4 Efectividad y abstinencia de tratamientos en monoterapia y combinación vs placebo tras 6 meses del día D Extraido de Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human 7 Services. Public Health Service; May Metaanálisis de Vareniclina frente a placebo a los 3 meses Extraido de Cochrane Database System Rev

5 Metaanálisis de Vareniclina frente a Bupropión a los 12 meses Extraido de Cochrane Database System Rev Vareniclina frente a parches de nicotina a las 52 semanas Extraido de Cochrane Database System Rev

6 Diseño: estudio en pacientes con depresión mayor Doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, multicéntrico ( 36 centros en 8 países). 12- sem. Fase de tratamiento 40-sem. Seguimiento sin tratamiento Sujetos: N=646 Vareniclina 1 mg BID Empezando con una semana de tituacióni(0.5 mg QD x3 días; 0.5 mg BID x4 días) 1:1 Aleatorización Placebo Visita Basal Week TQD Aleatorización de base Aleatorizados: N=525 Endpoint primario: Tasa abstinencia continua semanas Endpoint secundario principal: Tasa de abtinencia continua semanas 9 52 Se realizó asesoramiento en cada visita clínica (empezando en la visita basal) durante el periodo tanto de tratamiento como de no tratamiento al igual que por vía telefónica durante el period sin tratamiento en las semanas 14,20,28,36,44 y 48 BID, dos al día; QD, una al día; T, visita telefónica; TQD, día para dejar de fumar Creado a partir de Anthenelli R.M et al Ann Intern Med. 2013: 159: Eficacia Creado a partir de Anthenelli R.M et al Ann Intern Med. 2013: 159:

7 Seguridad Extraido de Anthenelli R.M et al Ann Intern Med. 2013: 159: Vareniclina, Cesación Tabáquica y Eventos Adversos Neuropsiquiátricos Reanalisis de los 17 ensayos randomizados de vareniclina vs placebo (N=8,027) para evaluar la abstinencia y los informes de ideas y conductas suicidas, depresión, agresión/agitación y nausea tanto en población con(n=1,004) y sin(n=7,023) antecedentes psiquiátricos. También analiza los datos de un amplio estudio observacional de los servicios de salud militar para comparar los acontecimientos neuropsiquiátricos agudos ( 30 y 60 días ) después de recibir vareniclina o terapia sustitutiva con nicotina (N=35,800) y valorar los informes de ansiedad, humor y síntomas psicóticos y otros trastornos así como intentos autolíticos. Gibbons et al Am J Psychiatry Sep

8 Resultados En los ensayos, vareniclina de forma significativa aumentaba la tasa de abstinencia tanto comparada con placebo como con bupropion. Aumentaba el riesgo de nausea (Odds ratio=3.69, 95% CI= ) pero no las tasas de acontecimientos psiquiátricos. La presencia en el presente o pasado de trastornos psiquiátricos aumenta el riesgo de acontecimientos psiquiátricos igualmente en pacientes tratados o en el grupo placebo. En el DOD study, después de machear los resultados, la tasa media de trastornos psiquiátricos fue significativamente más baja para vareniclina que para TSN (2.28% vs 3.16%). Gibbons et al Am J Psychiatry Sep Conclusiones No hay evidencias de que vareniclina se asocie a efectos adversos neuropsiquiátricos en individuos con o sin reciente historia de trastorno psiquiátrico. La eficacia de vareniclina es superior a placebo y a bupropion. Gibbons et al Am J Psychiatry Sep

9 Eficacia y Seguridad de Vareniclina para la Cesación Tabáquica en Pacientes con Patología Cardiovascular Nancy A Rigotti et al. Circulation 2010, 121: Eficacia y Seguridad de Vareniclina para la Cesación Tabáquica en Pacientes con Patología Cardiovascular - Eficacia Extraido de Nancy A Rigotti et al. Circulation 2010, 121:

10 Eficacia y Seguridad de Vareniclina para la Cesación Tabáquica en Pacientes con Patología Cardiovascular - Seguridad Extraido de Nancy A Rigotti et al. Circulation 2010, 121: Eficacia y Seguridad de Vareniclina para la Cesación Tabáquica en Pacientes con Patología Cardiovascular - Seguridad Extraido de Nancy A Rigotti et al. Circulation 2010, 121:

11 Efectos de Vareniclina en la Cesación Tabáquica en Pacientes con EPOC de Leve a Moderado: Un Ensayo Clínico Aleatorizado Donald P Tashkin et al. Chest 2011; 139; Efectos de Vareniclina en la Cesación Tabáquica en Pacientes con EPOC de Leve a Moderado: Un Ensayo Clínico Aleatorizado - Eficacia Extraido de Donald P Tashkin et al. Chest 2011; 139;

12 Efectos de Vareniclina en la Cesación Tabáquica en Pacientes con EPOC de Leve a Moderado: Un Ensayo Clínico Aleatorizado - Seguridad Extraido de Donald P Tashkin et al. Chest 2011; 139; Comparación de altas dosis y combinación de TSN, vareniclina y bupropion para cesación tabáquica: Una revisión sistemática y múltiples meta-análisis de tratamiento Mills et al. Meta-analysis Edward J Mills et al. Annals of Medicine

13 Champix vs. NRT parche ( 22mg) 4 semanas 2.06 (1.54, 2.76) 3 meses 1.86 (1.36, 2.54) 6 meses 1.53 (1.20, 1.97) 12 meses 1.89 (1.38, 2.63) 0.5 TSN Odds ratio (95% credible interval) Vareniclina Creado a partir de Edward J Mills et al. Annals of Medicine Champix vs dosis altas TSN parche (>22mg) 4 semanas 1.64 (1.22, 2.20) 3 meses 1.63 (1.07, 2.50) 6 meses 1.06 (0.76, 1.47) 12 meses 1.60 (1.07, 2.43) Odds ratio (95% credible interval) Altas dosis de TSN Vareniclina Creado a partir de Edward J Mills et al. Annals of Medicine

14 Champix vs. combinación de TSN 4 semanas 1.72 (1.04, 2.89) 3 mesess 2.66 (1.22, 5.74) 6 meses 1.44 (0.94, 2.23) 12 meses 2.14 (1.32, 3.48) Odds ratio (95% credible interval) A favor TSN dual A favor Vareniclina TSN * = (gum, nasal spray, inhalator, lozenge) Creado a partir de Edward J Mills et al. Annals of Medicine Conclusiones Vareniclina demostró ser más efectiva frente a las otras intervenciones para dejar de fumar a largo plazo Bupropion no mostró ser significativamente mejor frente a otras intervenciones terapéuticas en cualquier punto de corte salvo frente a TSN estándar a las 4 semanas de tratamiento La combinación de TSN sólo fue significativamente mejor a placebo/controles a las 4 semanas y 6 meses. En términos de abstinencia al tabaco la combinación de TSN no mostró diferencias significativas frente a bupropión y a parches a dosis altas Edward J Mills et al. Annals of Medicine

15 Ensayo de vareniclina aleatorizado y controlado con placebo para la cesación tabáquica a través de la reducción ( reduce-to-quit ) Diseño: Estudio de 52 semanas, multinacional, aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia y seguridad de vareniclina 1mg B.I.D para dejar de fumar utilizando un abordaje de reducción-cesación. Objetivo: Evaluar la eficacia de vareniclina utilizando un abordaje de reducción-cesación. Objetivo primario Abstinencia Continuada (CAR) semana Objetivos secundarios: CAR de la y de la semana Creado a partir de Jon O Ebbert et al. JAMA 2015, 313 (7): Abstinencia continua semanas 15 24, 21 24, y CIs, confidence intervals; OR, odds ratio; P, p- value Creado a partir de Jon O Ebbert et al. JAMA 2015, 313 (7):

16 Resultados Reducción 50% reducción en el NCD entre el inicio y la cuarta semana Vareniclina (N=760) Placebo (N=750) % % OR (95% CI) 2.03 (1.64, 2.52) P value < % reducción entre el inico y la octava semana (1.60, 2.72) < Creado a partir de Jon O Ebbert et al. JAMA 2015, 313 (7): Efectos adversos Extraido de Jon O Ebbert et al. JAMA 2015, 313 (7):

17 Conclusiones Vareniclina ha sido eficaz y segura para ayudar a dejar de fumar dentro de un PRP. Vareniclina ha sido eficaz y segura tanto para conseguir abstinencia completa a los seis como a los doce meses de seguimiento. Varniclina fue eficaz y segura para conseguir reducción en el NCD a las 4 y a las 8 semanas del programa de reducción Jon O Ebbert et al. JAMA 2015, 313 (7): Diseño del Estudio Aleatorización 1:1 Visita de Cribado Varenicline 1mg BID Placebo Cribado Tratamiento Activo Periodo de Seguimiento Dia -3 al -10 Semana 0 Semana 12 Semana 52 (T: Visita telefónica) Creado a partir de D Gonzales et al. VOLUME 96 NUMBER 3/SEPTEMBER 2014/

18 CARs semanas 9 12, 9 24, y 9 52 CIs, Intervalos de confianza; OR, odds ratio; P, valor-p; n, número de participantes que recibieron 1 dosis, incluyendo dosis parciales del medicamento aleatorizado de estudio. Extraido de de D Gonzales et al. VOLUME 96 NUMBER 3/SEPTEMBER 2014/ 35 Riesgos Cardiovasculares y neuropsiquiátricos de vareniclina: un estudio de cohorte retrospectivo En este estudio Daniel Kots et al. examinan importantes eventos adversos cardiovasculares y neuropsiquiátricos, en una de las mayores bases de datos validadas en Reino Unido en 174,766 sujetos mayores de 18 los cuales eran tratados con TSN, Bupropión y Vareniclina entre los años 2007 y El objetivo principal en este estudio de cohorte fueron la incidencia de eventos cardiovasculares tales como cardiopatía isquémica (incluyendo infarto de miocardio y angina), infarto cerebral y hemorragia, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica y arritmias cardíacas (incluyendo paro cardiaco), mientras que los parámetros neuropsiquiátricos de interés fueron depresión y autolesiones fatales o no fatales. Se evaluó un período de seguimiento de 6 meses para cubrir la duración del tratamiento de los fármacos. Daniel Kotz et al. Lancet Respiratory Med Oct;3(10):

19 Resultados Los resultados de este estudio de cohorte mostraron que ni Bupropión o Vareniclina aumenta el riesgo de cualquier evento cardiovascular o neuropsiquiátrico comparado con TSN Vaeniclina se asoció con un riesgo significativamente menor de enfermedad cardíaca isquémica (HR 0 80 [95% CI ), infarto cerebral (0 62 [ ]), insuficiencia cardíaca (0 61 [95% CI ]), arritmia (0 73 [95% CI ]), depresión (0 66 [ %]) y [95% ] y autolesión (0 56 [95% ]). Daniel Kotz et al. Lancet Respiratory Med Oct;3(10): Conclusiones Los autores concluyen que: "en este estudio, hemos demostrado que es muy poco probable que el uso de Vareniclina se asocie a un incremento del riesgo cardiovascular o eventos neuropsiquiátricos comparados con TSN..." y " Nuestros resultados sugieren una oportunidad para que los médicos prescriban vareniclina más ampliamente, incluso para los pacientes con comorbilidades y así ayudar a más fumadores para dejar de fumar con éxito. Daniel Kotz et al. Lancet Respiratory Med Oct;3(10):

20 Objetivo Examinar las asociaciones entre vareniclina y la incidencia efectos adversos Sujetos años: fueron tratados con vareniclina ( ) Parámetros: Incidencia de nueva patología psiquiátrica, comportamiento suicida, sospechoso y condenado por un delito criminal, accidente de tráfico, sospechoso y condenado de una infracción de tráfico Molero Y et al. BMJ 2015;350:h2388 doi: /bnj.h Resultados Vareniclina no estaba asociada a un incremento significativo del riesgo de ser sospechoso o convicto criminal, comportamiento suicida, accidentes de tráfico o sospechoso o convicto de infracciones de tráfico Comparación entre bupropión y vareniclina: Aquellos sujetos tratados con vareniclina tuvieron una disminución significativa de riesgo de alteraciones del humor, pero no hubo diferencias en condiciones de ansiedad frente a bupropión. Extraido de Molero Y et al. BMJ 2015;350:h2388 doi: /bnj.h

21 Varenicline for Smoking Cessation in Hospitalized Patients With Acute Coronary Syndrome (EVITA) Circulation Nov 9. pii: CIRCULATIONAHA Eisenberg MJ, Windle SB, Roy N, Old W, Grondin F, Bata I, Iskander A, Lauzon C, Srivastava N, Clarke A, Cassavar D, Dion D, Haught H, Mehta SR, Baril JF, Lambert CR, Madan M, Abramson B, Dehghani P. Eisenberg MJ et al Circulation Nov 9. pii: CIRCULATIONAHA Estudio EVITA OBJETIVOS Evaluar si el tratamiento con vareniclina es eficaz para la cesación tabáquica en fumadores ingresados con Síndrome Coronario Agudo (SCA). MÉTODOS Multicéntrico, doble ciego controlado con placebo Nº de pac = 302 ( 151 x grupo) Administración de vareniclina o placebo a fumadores ingresados con SCA. Duración del tratamiento: 12 semanas Objetivos a evaluar: Prevalencia puntual de abstinencia a las 24 semanas (PP-24) Abstinencia continua Reducción 50% en la consumición diaria de cigarrillos Seguridad Eisenberg MJ et al Circulation Nov 9. pii: CIRCULATIONAHA

22 Abstinencia puntual, continua y reducción del número de cigarrillos Extraido de Eisenberg MJ et al Circulation Nov 9. pii: CIRCULATIONAHA PODEMOS ABORDAR EL DIAGNÓSTICO DEL TABAQUISMO EN LA CONSULTA DIARIA? Identificación fumador? Consumo actual? Y LA LÓGICA? Índice paquetes año? TEST DE RICHMOND? Test de Fagerstrom? TEST DE GLOVER NILSSON? Peso y constantes? MONÓXIDO DE CARBONO? 44 22

23 Qué puedo hacer para ayudar a mi paciente? Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición Test de Fagerström abreviado Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición

24 Consejo El consejo debe ser amable, amigable y firme. Relacionado con la enfermedad por la que consulta. No debe durar más de 3 minutos. Acompañado de información escrita Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición Eficacia de la intervención breve Los consejos impartidos directamente por el médico, con una duración de 3 a 5 minutos, junto con el aporte de material de autoayuda pueden lograr porcentajes de abstinencia del 5-10% al año de seguimiento. EVIDENCIA A; OR: 1,3; IC 95%; 1,1-1,6 Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición

25 Tratamiento del tabaquismo En el tratamiento farmacológico y valorar las contraindicaciones de cada fármaco y de cada forma farmacéutica. Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición Tratamiento del tabaquismo SÍNDROME DE ABSTINENCIA Deseo intenso de fumar. Irritación, frustración, enfado, Ansiedad. Dificultad de concentración. Disminución de la capacidad cotidiana. Cansancio. Cefalea. Aumento del apetito/peso. Depresión. Disminución del ritmo cardíaco. Somnolencia/insomnio. Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición

26 Seguimiento óptimo del tratamiento A los días, 1 mes, 2 y 3 meses. Opcional llamadas telefónicas. REVISAR: Cumplimiento terapéutico. Efectos adversos. El síndrome de abstinencia. Ficha de consumo diario. Determinación de CO. Control del peso. Problemas surgidos. REALIZAR: Intervención conductual de refuerzo Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición Resumen del proceso diagnóstico y terapéutico Tratamiento Diagnóstico Seguimiento DIAS Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición

27 Ficha técnica 53 Ficha técnica 54 27

28 Ficha técnica 55 Ficha técnica 56 28

29 Ficha técnica 57 29