SOMETIDOS A PRUEBA DE ESFUERZO. SERVICIO DE ERGOMETRÍA Y REHABILITACIÓN CARDIACA DE CCR-ASCARDIO, BARQUISIMETO ESTADO LARA

Pág. 149 156 Boletín Médico de Postgrado. Vol. XIX Nº 3 4 Julio Diciembre. Año 2013 1CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DE LOS ADULTOS CON SOSPECHA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA SOMETIDOS A PRUEBA DE ESFUERZO. SERVICIO DE ERGOMETRÍA Y REHABILITACIÓN CARDIACA DE CCR-ASCARDIO, BARQUISIMETO ESTADO LARA * Johannes S. Khan. PALABRAS CLAVE: Enfermedad arterial coronaria. Catetérismo Cardíaco Diagnóstico. RESUMEN Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal, en adultos de 18-80 años referidos para la realización de prueba de esfuerzo por protocolo de Bruce debido a la sospecha de dolor toráxico de origen isquémico, en el Servicio de Ergometría y Rehabilitación Cardíaca del CCR-ASCARDIO, Barquisimeto, Edo. Lara. La muestra estuvo compuesta por 300 pacientes que cumplieron criterios de inclusión. Se les explicó el objetivo del estudio, previa firma del consentimiento informado. Las variables estudiadas fueron: Sexo, edad, peso, talla, factores de riesgo cardiovasculares, resultados de la prueba. Los pacientes que resultaron positivos para isquémia miocárdica inducible fueron 98, de los cuales se obtuvo el resultado del Cateterismo Cardíaco Diagnóstico en 73. La información fue plasmada en la ficha de recolección de datos. Los resultados fueron analizados con el programa SSPS versión 17.5. El grupo etario de 50-59 años representó el mayor porcentaje (33.7%); el promedio de edad fue de 51±12.89 años, el del peso fue: En los 81±13.21 Kgs y en las 70±12.40 Kgs. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente fue la HTA. Conclusión: En el sexo, 3 de cada 10 pacientes con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica tenían arterias coronarias normales ó sin lesiones angiográficas significativas. En el sexo la relación fue de 5 por cada 10. Resalta la etiología multifactorial de la EAC en la, que incluye EAC obstructiva, disfunción endotelial y de la microcirculación; ameritando mayor estudio para descartar cardiopatía isquémica en mujeres sintomáticas sin EAC obstructiva. CLINICAL CHARACTERIZATION OF ADULTS WITH SUSPECTED ISCHEMIC HEART DISEASE UNDERGOING TESTING. SERVICE AND CARDIAC REHABILITATION ERGOMETRY OF CCR- ASCARDIO, BARQUISIMETO ESTADO LARA KEYWORDS: Coronary artery disease. Diagnostic cardiac catheterization. ABSTRACT A cross-sectional descriptive study was performed on adult s age 18-80 years referred for treadmill exercise testing using Bruce protocol, because of suspected ischemic chest pain at the Department of Cardiac Rehabilitation and Exercise testing of CCR-ASCARDIO, Barquisimeto, Lara state. The sample studied consisted of 300 patients who met inclusion criteria. Patient s written consent was obtained and the purpose of the study was explained. The variables studied included: sex, age, weight, height, cardiovascular risk factors, and treadmill test results. Cardiac Diagnostic Catheterization results were obtained for 73 patients out of a total of 98, whom had previously tested positive for inducible myocardial ischemia. The information was collected in a data collection sheet. Results were analyzed using SSPS software, version 17.5. The 50-59 year age group accounted for the highest percentage of patients (33.7%). Patient s average age was 51 ± 12.89 years, average weight was: 81 ± 13.21 Kgs, and 70 ± 12.40 Kgs. The most frequent cardiovascular risk factor present was hypertension. Conclusion: 3 out of 10 male patients with a positive exercise test for inducible myocardial ischemia either had normal coronary arteries or arteries without significant angiographic lesions. Whereas in women the ratio was 5 for every 10. The latter highlights the multifactorial etiology of CAD in women that includes obstructive CAD, as well as dysfunction of the coronary microvasculature; which warrants further study to discard ischemic heart disease in symptomatic women without evidence of obstructive CAD. * Medico Cardiólogo-UCLA. Cardiólogo Clínico CCR-ASCARDIO. Barrio La Feria. Barquisimeto. Estado Lara. Venezuela. Autor responsable: Johannes S. Khan. Correo electrónico: johannes_khan@yahoo.com

INTRODUCCIÓN El origen de la enfermedad isquémica cardiaca tiene relación con la aparición del urbanismo y la industrialización, de tal manera que su genesis se vincula a la exposición a situaciones estresantes y adopción de estilos de vida poco saludables, esto deriva en problemas de malnutrición, sedentarismo, así como con el consumo de alcohol y tabaco. De esta manera a lo largo de la vida los seres humanos están expuestos a factores de riesgo cardiovascular tales como, estrés, obesidad, hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes. Todas estas entidades aceleran los fenómenos aterogénicos, la ateroesclerosis se constituye así como uno de los principales procesos que lesionan el aparato cardiovascular y uno de sus principales blancos de ataque lo constituye el árbol arterial coronario. Desde la actualización del 2006 de las guias de cardiopatia isquémica para prevención secundaria de la American Heart Association y la American College of Cardiology Foundation han surgido gran cantidad de evidencia en estudios clínico-epidemiológicos que apoyan el abordaje agresivo de la enfermedad coronaria y/o sus equivalentes, actuando de manera directa sobre la cesación de tabaco, control de presión arterial, manejo de perfil lipidico, incremento de actividad física, control de peso corporal, manejo de la Diabetes, así como el uso de revascularización endovascular y/o quirúrgica que sumado a la terapia farmacológica con drogas antiagregantes y antiisquémicas, han demostrado significancia estadística en cuanto a la disminución de la mortalidad, así como en la mejoría de la calidad de vida del paciente. La utilidad de la prueba de esfuerzo es bien conocida en el diagnóstico de enfermedad coronaria, durante la realización de la misma, si es positiva para isquémia miocárdica inducible se evalua el infradesnivel del segmento ST, momento de aparición del mismo, las derivaciones afectadas y si se acompaña por clínica de dolor anginoso. MATERIALES Y MÉTODO La presente investigación corresponde a un estudio descriptivo y transversal. La población (1356 pacientes) estuvo constituida por los pacientes de 18 a 80 años de edad con sospecha de Cardiopatía Isquémica, referidos de manera electiva para la realización de prueba de esfuerzo en el 2011 para descartar isquemia miocárdica inducible, al Servicio de Ergometria y Rehabilitación Cardiaca del Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO (ubicado al este de la ciudad de Barquisimeto Municipio Sanitario Nº 1, Iribarren), del cual se debia tomar una muestra mínima de 299 pacientes (calculado con el Epi Info versión 3.5), con un intervalo de confianza del 95% y un margen de error del 5%. Criterios de Inclusión: 1. Pacientes que acudieron para la realización de la prueba de esfuerzo, en condiciones hemodinámicas estables. 2. Pacientes con una prueba de esfuerzo positivo para isquemia miocárdica inducible, realizado en el Servicio de Ergometria y Rehabilitación Cardiaca de CCR-ASCARDIO, a los cuales se les realizó Cateterismo Cardiaco Diagnóstico, en condiciones hemodinámicas estables. 3. Edad: 18 a 80 años. Criterios de Exclusión: 1. Pacientes con cardiopatía isquémica aguda o crónica, con antecedentes de infarto de miocardio, prueba de esfuerzo, o Ecocardiograma de stress con Dobutamina positiva para isquemia, o cateterismo cardíaco que reporte enfermedad arterial coronaria. Los datos se recolectaron en una ficha para cada paciente. El Instrumento de recolección de datos fué estructurado en 5 partes: 1. Datos personales del paciente: Antecedentes de HTA, DM, Tabaquismo, enfermedad renal, antecedentes familiares de muerte temprana por IM. 2. Parámetros Antropométricos: Peso, talla, Índice de Masa Corporal del paciente. 3. Grupo etario en el cual está ubicado el paciente. 4. Resultados de la prueba de esfuerzo: Infradesnivel o supradesnivel del segmento ST, medido en milímetros en dos o más derivaciones del EKG que miran la misma cara. Aparición de angina durante la prueba. 5. La isquemia miocárdica, fue precoz o tardía, bien sea si se presentó antes o después de finalizado la segunda etapa del protocolo de Bruce.

% Boletín Médico de Postgrado. Vol. XIX Nº 3 4 Julio Diciembre. Año 2013 6. Hallazgos angiográficos por Cateterismo de la severidad de la enfermedad arterial coronaria, así como de las arterias implicadas. Para la realización de la prueba de esfuerzo se utilizó el Sistema Hillmed, con banda Track Master, Modelo 425, año 2004 y el Sistema Welch Allen, con banda Track Master, modelo TMX 425 de Full Vision. Como criterio para evaluar la presencia de isquemia miocárdica inducible, es decir, criterios de positividad de la prueba de esfuerzo, se tomó un desnivel del segmento ST mayor de 1 mm en 2 ó más derivaciones contiguas que miran la misma cara del corazón. Se requirió que el paciente alcanzára el 85% de la frecuencia cardiaca máxima estimada para su edad y género para concluir la prueba como negativa para isquemia miocárdica. Una vez recolectada la información, se elaboró una base de datos, utilizando el paquete estadístico SSPS versión 17.5 para el análisis de las variables cualitativas, cuantitativas y la correlación entre ellas. RESULTADOS Cuadro 1. Pacientes sometidos a prueba de esfuerzo, distribución por sexo y grupo etario. Grupo Masculinoª Femenino b Etario (años) <30 15 8 30 39 21 9 40 49 39 26 50 59 44 57 60 69 30 29 70 80 15 7 Total 164 136 n = 300 ª Promedio de edad 51± 13,94 años. b Promedio de edad 53± 11,46 años. Los grupos etarios extremos tenian el menor número, mientras que el mayor número se encontró entre los 40 y 69 años (75,1%). Siendo el grupo etario de 50-59 años el que tuvo mayor número, 101 (33,7%). Gráfico 1. Pacientes sometidos a prueba de esfuerzo, clasificación según su Índice de Masa Corporal. 50 40 30 20 10 0 17,7 48 26 6,7 1,7 El mayor porcentaje tuvo sobrepeso (48%); el 17,7% tuvó un peso normal. Cuadro 2. Pacientes sometidos a prueba de esfuerzo, promedio de peso según el sexo. Sexo Media Desviación típ. (Peso*) (Peso) Masculino 81,03 13,21 Femenino 69,60 12,40 n = 300 *Peso en Kgs. En el sexo masculino el promedio de peso fue de 81 Kg, con una desviación típica de 13,21; mientras que en el femenino fue de 70 Kg, con una desviación típica de 12,40. Cuadro 3. Pacientes sometidos a prueba de esfuerzo, factores de riesgo cardiovasculares. Factores de Nº % Riesgo HTA 204 68,0 Dislipidemia 88 29,3 Tabaquismo 72 24,0 DM 40 13,3 Antec. de IM* 10 3,3 n = 300 *Antecedentes familiares de muerte por IM. El factor de riesgo predominante fue la HTA (68%).

Cuadro 4. Pacientes sometidos a prueba de esfuerzo, clasificación por motivo de consulta. Motivo de consulta Nº % Angina atípica 203 67,7 Asintomático 41 13,7 Dolor no anginoso 25 8,3 Angina típica 19 6,3 Disnea de esfuerzo* 12 4,0 Total 300 100,0 *Disnea de esfuerzo (equivalente anginoso). La angina atípica costituyó el motivo más frecuente (67,7%). Gráfico 2. Pacientes con Catetérismo Cardíaco Diagnóstico en el Servicio de Hemodinámia. El 26 (35,6%) desarollaron isquémia miocardica precoz, durante la realización de la prueba. Cuadro 5. Pacientes con angina típica y prueba de esfuerzo positívo para isquémia miocárdica inducible, número de vasos con enfermedad arterial coronaria significatíva. Núm. de Vasos afectados Angina Típica Nº % No significativasª 1 11,1 1 vaso 2 22,2 2 vasos 2 22,2 3 vasos 4 44,4 TOTAL 9 100,0 ªSin lesiones angiográficas significativas. El 88,8% tuvieron enfermedad arterial coronaria significativa; la categoría enfermedad de 3 vasos, fue la más frecuente (44,4%). Cuadro 6. Pacientes con angina atípica y prueba de esfuerzo positívo para isquémia miocárdica inducible, número de vasos con enfermedad arterial coronaria significativa. n = 98 Los pacientes que se realizaron Catetérismo Cardíaco Diagnóstico en el Servicio de Hemodinámia del CCR-ASCARDIO fueron 73 (74%). Gráfico 3. Pacientes con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica inducible, distribución según el desarrollo de isquémia miocárdica precoz ó tardía. Precoz 36% Núm. de Vasos afectados Angina Atípica Nº % Normalª 3 7,1 No significativas b 10 23,8 1 vaso 11 26,2 2 vasos 12 28,6 3 vasos 6 14,3 TOTAL 42 100,0 ªArterias coronarias normales. b Sin lesiones angiográficas significativas. El número de vasos con enfermedad arterial coronaria significatíva fue del 69,1%; la categoría enfermedad de 2 vasos, fue la más frecuente (28,6%). Tardía n = 7364%

Cuadro 7. Pacientes con angina típica y prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica, arterias cardíacas con estenosis significativas, evidenciado por Catetérismo Cardíaco Diagnóstico. Arteria afectada Nº % Descendente Anterior 7 87,5 Coronaria Derecha 6 75,0 Circunfleja 5 62,5 Descendente Posterior 5 62,5 Ventricular Posterior 2 25,0 Tronco de Coronaria izq. 2 25,0 Marginal 2 25,0 n = 8 La arteria más frecuentemente afectada fue la Descendente Anterior (87,5%). Cuadro 8. Pacientes con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica, afectación vascular evidenciado por Catetérismo Cardíaco Diagnóstico. Arterias Coronarias Nº % Normales 4 5,5 No significativasª 24 32,9 EAC b de 1 vaso 18 24,7 EAC de 2 vasos 15 20,5 EAC de 3 vasos 12 16,4 Total 73 100,0 ªSin lesiones angiográficas significativas. b Enfermedad arterial coronaria. Se obscervó arterias coronarias sin lesiones angiográficas significativas en 32,9%. La enfermedad arterial coronaria más frecuente fue la de 1 vaso (24,7%). Cuadro 9. Pacientes con más de un factor de riesgo cardiovascular, asociación con el número de vasos afectados. Pacientes con FRª Vasos afectados Nº % Normal b 2 4,8 No significativo c 15 36,6 1 vaso 9 21,9 2 vasos 8 19,5 3 vasos 7 17,1 TOTAL 41 100,0 ªFR: Factores de riesgo (más de 1). barterias coronarias normales. csin lesiones angiográficas significativas. El 36,6% de los pacientes con factores de riesgo no presentaron lesiones angiográficas significativas, el más bajo porcentaje (4,8%) presentó arterias coronarias normales. La asociación fue mayor para la enfermedad de 1 vaso (21,9%). Nota: La asociación se hizo en 41 pacientes que presentaron más de 1 factor de riesgo para desarollar enfermedad arterial coronaria, uno de los cuales tenia que ser DM ó bien el Tabaquismo. Cuadro 10. Pacientes masculinos con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica, distribución según su probabilidad post-test y el número de vasos afectados. Probabilidad post-test por PEª (%) Numero de Vasos < 10% 10 89% 90% Total Afectados (Cat- Dx) b Nº % Nº % Nº % Nº Normal 1 100,00 1 No Significativas 1 8,33 9 75,00 2 16,67 12 1 vaso 5 50,00 5 50,00 10 2 vasos 3 33,33 6 66,67 9 3 vasos 2 18,18 9 81,82 11 TOTAL 1 20 22 43 n = 43 ªPE: Prueba de esfuerzo bcat-dx: Catetérismo Diagnóstico.

El grupo de pacientes con una probabilidad posttest 90% tuvieron un mayor número de arterias coronarias afectados, 2 vasos (66,67%) y 3 vasos (81,82%) en comparación con el grupo con probabilidad post-test entre 10-89%, 2 vasos (33,33%), 3 vasos (18,18%); también la proporción de enfermedad arterial coronaria no significativa fue menor en este grupo (16,67%) en comparación con el grupo de probabilidad post-test entre 10-89% (75,00%). Cuadro 11. Pacientes femeninos con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica, distribución según su probabilidad post-test y el número de vasos afectados. Probabilidad post-test por PEª (%) Numero de Vasos Afectados < 10 10 89% 90% Total (Cat- Dx) b Nº % Nº % Nº % Nº Normal c 2 66,67 1 33,33 3 No Significativas 1 12,5 7 87,50 8 1 vaso 3 75,00 1 25,00 4 2 vasos 3 60,00 2 40,00 5 3 vasos 1 100,00 1 TOTAL 1 16 4 21 n = 21 ªPE: prueba de esfuerzo bcat-dx: Catetérismo Diagnóstico. carterias coronarias normales. El Catetérismo reveló arterias coronarias normales en 3 pacientes y enfermedad arterial coronaria no significativa en 8. Cuadro 12. Pacientes con Catetérismo Cardíaco Diagnóstico, arterias cardíacas con estenosis significativas. Vaso Afectado Nº % Descendente anterior 34 75,6 Coronaria derecha 26 57,8 Circunfleja 20 44.4 Marginal 14 31,1 Diagonal 12 26,7 Tronco de Coronaria 10 22,2 Izquierda Ventricular posterior 7 15,6 Descendente posterior 5 11,1 Ramo Intermedio del TCI 1 2,2 n = 45 La arteria coronaria más frecuentemente afectada fue la Descendente Anterior (75,6%). Nota: La afectación vascular no era excluyente, es decir, un paciente podia tener más de una arteria afectada. DISCUSIÓN En este estudio, del total de pacientes adultos estudiados, el 45% eran del sexo femenino y el 55% del sexo masculino. Este hallazgo es análogo con el reportado por Daugherty y colaboradores (2011), los cuales estudiaron 9.569 pacientes, 46.8% mujeres referidas para realización de la prueba de esfuerzo en un sistema de salud comunitario. El promedio de edad de los pacientes fue de 51 años, con una desviación típica de 12.89. Este hallazgo es cónsono con el encontrado por Acoltzin Cuahtémoc (1995) quien estudió 200 pacientes con sospecha de Cardiopatía Isquémica por angina de pecho y con factores de riesgo coronario, con edad promedio de 55.18 ± 12 años.

Los factores de riesgo predominantes en esta investigación fueron la HTA (68%), seguido por la Dislipidemia (29.3%) y en tercer lugar el Tabaquismo (24%); este hallazgo concuerda con lo publicado por Brauwald y colaboradores (2010) en lo concerniente al orden de los factores de riesgo atribuibles a la población de diversas partes del mundo. P. ej, Europa y Asia Central: En primer lugar la HTA (61%), seguido por la Hipercolesterolemia (55%) y en tercer lugar el Tabaquismo (17%). De los 300 pacientes, el mayor porcentaje tuvo sobrepeso (48%). Los anteriores hallazgos difieren de los de Guerrero y colaboradores (2008) quienes le realizarón prueba de esfuerzo a 118 pacientes con la siguiente orden de factores de riesgo: Dislipidemia, Tabaquismo, diabetes; encontraron un índice de masa corporal mayor a 27.5% en 18%. En este estudio de los 73 pacientes con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica inducible, el Catetérismo Cardíaco Diagnóstico reveló enfermedad arterial coronaria significativa en 61.6%, este hallazgo difiere del encontrado por Celis y Dario (1992) quienes revisaron el Catetérismo Cardíaco Diagnóstico de 60 pacientes con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocardica en la Clínica Shaio y en La Fundación Santa Fé de Bogotá, encontrando que 33.6% tenian enfermedad arterial coronaria significativa. CONCLUSIONES La mayor afluencia de pacientes para realizar la prueba de esfuerzo con el objeto de descartar Cardiopatía Isquémica se encontró en el grupo etario de 50-59 años. Llama la atención la proporción en que se solicitó la prueba en el grupo etario de 18-30 años, al igual que en las mujeres con angina atipica de 30-39 años, considerando la baja prevalencia de Cardiopatía Isquémica en estos grupos. El promedio de edad de los pacientes, tanto mujeres como hombres fue similar, asi como el percentil 25 y 75; concluyendo que en esta investigacion la edad no resultó diferente entre los hombres y mujeres a los cuales se le realizó la prueba de esfuerzo con el objeto de descartar Cardiopatía Isquémica. Respecto a la variable peso, hubo una diferencia de 11 Kgs entre hombres y mujeres, pesando más los del sexo maculino, manteniendose una diferencia similar para los percentiles 25 y 75. En cuanto al Índice de Masa Corporal de los 300 pacientes a los cuales se les realizó prueba de esfuerzo, la mayor proporción tuvo sobrepeso. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente fue la HTA, seguido por la Dislipidemia y en tercer lugar el Tabaquismo. En lo referente a los pacientes con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica y la afectación vascular evidenciado por Catetérismo Cardíaco Diagnóstico, la EAC más frecuente fue la de 1 vaso. En el sexo femenino, 5 de cada 10 pacientes con prueba de esfuerzo positivo para isquémia miocárdica inducible, tenian arterias coronarias normales o sin lesiones angiográficas significativas por Catetérismo Cardíaco Diagnóstico. En el sexo masculino la relación fue de 3 pacientes por cada 10. RECOMENDACIONES En este estudio el principal sustento para solicitar la prueba de esfuerzo fue las características del dolor toráxico del paciente (82.3% de los casos). Se sugiere al residente adicionalmente a estimar la probabilidad de presentar EAC previa a la realización de la prueba basandose en la edad, género y características del dolor toráxico, considerar estratificar al paciente usando el pre-test de Morise y Jalasi. Se insta al residente a utilizar a demás de la magnitud del infradesnivel del segmento ST observado en el EKG durante la realización de la prueba de esfuerzo por protocolo de Bruce para estimar la probabilidad post-test del paciente de presentar EAC, otras escalas. P. ej; el post-test de Morise y Jalasi, el cual fue validado usando el protocolo de Cornell de prueba de esfuerzo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ACOLTZIN, CUAUHTÉMOC. Treadmill in the diagnosis of ischemic cardiopathy. Rev. méd. IMSS Sept.-Oct. 1995; 33(5): 453 6. 2. ARÓS, F. y cols, (2000). Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. 2000: 53.

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