PROTOZOARIOS (GENERALIDADES), COMENSALES Y HEMOPARÁSITOS. Dr. José Fabio Fernández Alemán MQC Especialista Parasitología - UIA
Phylum Sarcomastigophora Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica/e. dispar/e. moshkovskii Cosmopolita, de alta prevalencia en Centro y Sudamérica, Asia y África, con entre 40 000 y 100 000 muertes/año/nivel mundial. Enfermedad intestinal invasiva (colitis amebiana) o extraintestinal (absceso hepático). Las localizaciones en pulmones, cerebro y otros tejidos son menos frecuentes. También son clásicas las lesiones por continuidad. Hospedero definitivo: El ser humano. Productora de patologías en ciego, colon ascendente y recto. El ciclo de vida es corto: La forma infectante es el QUISTE con 4 núcleos, ingresa vía ano-mano-boca, desenquista en íleon terminal, generando 4 TROFOZOÍTOS, dividiéndose cada uno por división binaria. La progenie inicial equivale a 8 trofozoítos.
Morfología de Entamoeba histolytica/e. dispar/e. moshkovskii Forma infectante: QUISTE. Forma parasitaria: TROFOZOÍTO. Quistes y trofozoítos pueden aparecer en heces pero no es la regla. Sólo los quistes cruzan la barrera gástrica. La vía infectante ano-mano-boca mediante el quiste incluye la transmisión hídrica y alimentaria, sexo oral-anal, por fómites y vectores mecánicos. Los trofozoítos son infectantes en lesiones por continuidad en piel, lesiones perigenitales relacionadas con el uso de pañales. TROFOZOÍTOS: tienen una forma alargada, un núcleo con endosoma central y cromatina periférica fina. Presentan movilidad direccional, progresiva, mediante la emisión de seudópodos digitiformes explosivos (lobópodos). En el extremo posterior del organismo se encuentra el uroide, que contiene el motor de actina/miosina, el cual la impulsa hacia adelante. Pueden observarse eritrocitos fagocitados en el citoplasma.
Factores de virulencia: Hidroliza el muco para reproducirse y producir la úlcera en cuello de botella. Tiene un punto de entrada pero luego hay extensión lateral sobre la lámina basal. La perforación la pone en contacto con vías sanguíneas o se disemina por continuidad. La adhesión, el daño a la membrana celular, lisis, fagocitosis y digestión de las células ingeridas, tienen como fin último la reproducción y supervivencia.
A nivel biomolecular: La lectina galactosa/n-acetilgalactosamina (Gal/GalNAc) está involucrada en el proceso de adhesión a mucinas, eritrocitos, neutrófilos, bacterias y células epiteliales. Los trofozoítos expresan lipofosfoglucano (EhLPPG) en su membrana, y también juega un papel en la adhesión. La adhesión es rápidamente seguida por la muerte celular, siendo la causa al menos uno de dos procesos: la permeabilización por péptidos formadores de poros A, B y C (ameboporos) y la inducción de apoptosis. Proteasas: Las cisteínproteasas, permiten la invasión, degradación de la mucina, digestión del material fagocitado y el proceso inflamatorio. También degradan las anafilotoxinas del complemento C3a y C5a, IgA secretora y la IgG sérica.
Otros factores de virulencia: La fagocitosis de células, una vez desprendidas éstas de las proteínas de la matriz extracelular. Las células epiteliales reaccionan produciendo citocinas con efectos múltiples, entre ellos la inducción de una importante reacción inflamatoria. Los neutrófilos no eliminan a los trofozoítos, y contribuyen en el daño tisular y la diarrea mediante la liberación de sus gránulos citotóxicos. También se asocian factores genéticos del hospedero, del parásito y factores ambientales
Estado de portador Espectro clínico: Subclínico Colitis invasiva aguda Colitis invasiva crónica Disentería con dolor abdominal. Períodos alternados de constipación y diarrea, con meteorismo y flatulencia y dolor abodminal de tipo cólico. Es más frecuente en adolescentes y adultos. Colitis fulminante Perforación en colon y una mortalidad del 50-60%. Úlceras y necrosis, esfacelación y perforación de zonas extensas de colon e íleon, fiebre elevada, abdomen distendido y doloroso, síndrome disentérico. La peritonitis es frecuente. Ameboma Masa granulomatosa que se desarrolla en la pared intestinal, sobre todo a nivel de colon ascendente. Se encuentran abscesos hepáticos amebianos asociado. Signos y síntomas de obstrucción intestinal parcial o total, abdomen agudo o sangrado de tubo digestivo bajo. Apendicitis Lesión por continuidad.
Diagnóstico: 1)Examen de heces seriado. 2) Para las formas extraintestinales: biopsias. 3) Material quirúrgico. 4) Rectosigmoidoscopía. 5) Imágenes de tórax y abdomen, ecografía, TAC.
FORMAS NO COMPLICADAS LUMINALES COMPLICADAS: TINIDAZOL TRATAMIENTO: Metronidazol v.o. por 10 días Adultos: 2 gramos. 1 toma diaria por 3 días. Seguido de paramomicina y diloxanida. Niños: 50 mg/kg de peso METRONIDAZOL Adultos: 2 250 mg 3 tomas diarias por 7 días. Niños: 40 mg/kg de peso SECNIDAZOL NITAZOXANIDA ABSCESO HEPÁTICO Adultos: 2 gramos. Dosis única Adultos: 1 gramo. 2 tomas diarias por 3 días Adultos:1 gramo de nitazoxanida por 3 días más 500 mg de cloroquina los siguientes 15 días. Niños: 30 mg/kg de peso Niños: 15 mg/kg de peso Niños: 10 mg de nitazoxanida/kg durante 3 días seguido de 5 mg de cloroquina/kg los siguientes 15 días.
Subphylum Mastigophora: Giardia duodenalis Parasitosis de intestino delgado proximal, cosmopolita, que puede manifestarse como un síndrome diarreico agudo, crónico o intermitente, pero la gran mayoría de pacientes son niños o adolescentes asintomáticos. Protozoosis entérica más frecuente en el mundo. Desde el año 2004 fue incluida como una "enfermedad descuidada" (neglected disease) según la OMS. Transmisión: alimentos y agua contaminados con materia fecal de hospederos infectados como ganado lechero y mascotas de sangre caliente. Contacto directo (vía ano-mano-boca), sexo oral-anal, se reporta sobre todo en pacientes masculinos, y a través de fómites. Es ubicua (ambientes urbanos, periurbanos y rurales en los que predominan higiene deficiente y hacinamiento.)
Morfología de Giardia duodenalis Protozoo no invasivo, microaerofílico. Se multiplica por división binaria en la superficie de las primeras porciones del intestino delgado, a un ph ligeramente alcalino que favorece su desarrollo. Tiene capacidad de recombinación sexual. Presenta dos formas: QUISTE (forma infectante) y TROFOZOÍTO (forma parasitaria). Sólo posee HOSPEDERO DEFINITIVO: el ser humano y otros animales. Los subgrupos incluidos en los ensambles A y B tienen mayor potencial zoonótico y se encuentran tanto en humanos como en animales, en tanto que los otros seis (C - H) son hospedero-específicos.
Descripción morfológica: Los trofozoítos tienen superficie dorsal convexa y ventral cóncava. Sus movimientos en espiral dan la impresión de "una hoja de árbol que cae". Las estructuras internas que pueden apreciarse son: dos núcleos, cuerpos medianos, disco adhesivo ventral contráctil, axonemas y 4 pares de flagelos (par anterior, dos pares laterales, dos ventrales y par posterior).
QUISTES DE Giardia duodenalis Los quistes ovales, contienen 4 núcleos y estructuras residuales de la forma vegetativa (axonemas, restos de disco adhesivo y cuerpos medianos). El principal carbohidrato del componente glicoprotéico externo es N- acetilgalactosamina (GalNAc). Son eliminados con las heces y transmitidos a otro hospedero, directamente, o a través de vehículos como agua y alimentos. Después de la ingestión, la exposición al ácido gástrico induce la activación del quiste en reposo. Una vez activo y en respuesta al ph alcalino, las proteasas del intestino y señalizaciones propias del parásito, emerge una célula que se divide 2 veces sin replicación del DNA, produciendo eventualmente cuatro trofozoítos.
Mecanismos patogénicos: 1) El factor mecánico: adhesión mediante el disco ventral, movimiento flagelar, con aumento en la permeabilidad intestinal. 2) Aumento en la apoptosis de los enterocitos; y aumento en el índice mitótico. 3) Acortamiento de las microvellosidades, hipersecreción de aniones (Cl-, con malabsorción de glucosa, sodio y agua) y aumento del tránsito intestinal. 4) Insuficiencia y disminución de la actividad de algunas enzimas digestivas (ej. lactasa, proteasa, lipasa). 5) Respuesta inflamatoria local: inflamación de la mucosa. 6) Competencia por productos del hospedero.
Espectro clínico: Diarrea o heces pastosas, esteatorrea (evacuaciones grasosas, generalmente explosivas y fétidas). Dolor epigástrico postprandial, anorexia, distensión abdominal, flatulencia y ocasionalmente, cefalea, febrícula, manifestaciones alérgicas (artralgias, mialgias, urticaria). Evidencia bioquímica de malabsorción de grasas y carbohidratos, de vitamina A y vitamina B12. Disminución de peso y deficiencias en el crecimiento y desarrollo infantil. También se ha asociado a Giardia con el síndrome de intestino irritable.
Metronidazol Albendazol Tinidazol Secnidazol Nitazoxanida Furazolidona TRATAMIENTO:
FIN DE LA PRIMERA PARTE Receso de 15 minutos
Phylum Parabasalia: Trichomonas vaginalis Es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) muy común, con gran presencia de portadores asintomáticos. Otros miembros del grupo: Trichomonas tenax (patología bucal y respiratoria) y Pentatrichomonas hominis (patología intestinal). Agente no viral de transmisión sexual más frecuente. Las manifestaciones clínicas de estas infecciones pueden ser similares y carecen de signos o síntomas patognomónicos, por lo que es importante realizar el diagnóstico diferencial: Vaginosis bacteriana (síndrome polimicrobiano), candidiasis vulvovaginal.
Síntomas y signos: Alrededor del 70% de las personas infectadas no presentan signos ni síntomas. 25-50% de las mujeres infectadas asintomáticas son portadoras y 50-90% de los hombres infectados asintomáticos son portadores. Hombres con tricomoniasis: picazón o irritación dentro del pene, ardor después de orinar o eyacular, o pueden tener alguna secreción uretral. Mujeres: picazón, ardor, enrojecimiento o dolor en los genitales, molestia al orinar, o una secreción clara con un olor inusual que puede ser transparente, blanca, amarillenta o verdosa. Tener tricomoniasis puede provocar molestias al tener relaciones sexuales. La infección puede durar meses y hasta años.
Factores de riesgo, tratamiento y prevención: Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual, contactos sexuales indiscriminados, contactos sexuales promiscuos, con personas que reciben drogas o dinero a cambio de sexo, uso de juguetes sexuales, falta de condón. La tricomoniasis se puede curar con una sola dosis de un antiparasitario recetado (puede ser metronidazol o tinidazol), vía oral. Todas las parejas sexuales también recibirán tratamiento y espere para tener relaciones sexuales nuevamente hasta que todos sus síntomas hayan desaparecido (alrededor de una semana).
Morfología: T. vaginalis se presenta como TROFOZOÍTO, microaerofílico Se reproduce por división binaria, y no se han identificado formas de resistencia (quistes u otras). Presenta: 4 flagelos anteriores libres derivados de un complejo kinetosomal; una membrana ondulante, asociado a una estructura denominada costa. El axostilo central y la costa son estructuras de sostén. T. vaginalis es un parásito obligado, un "microdepredador" que a su vez es ingerido por los macrófagos.
Mecanismo patogénico: Adherencia a células epiteliales vaginales dependiente de ph y temperatura, junto con cambio de oval a ameboide. Denso glicocálix de T. vaginalis es un gluco-conjugado denominado actualmente "lipoglicano T. vaginalis" (TvLG en inglés) genera la citotoxicidad. El hierro es un nutriente fundamental para T. vaginalis, un modulador de la virulencia, incrementa la síntesis de adhesinas superficiales. En cambio, un ambiente rico en zinc (Zn), como el que se encuentra en las glándulas prostáticas, le es adverso. Tiene una gran cantidad de proteinasas, la mayor parte de ellas cisteínproteinasas. Algunas están involucradas en la citotoxicidad, hemolisis, evasión de la respuesta inmune y en la citoadherencia. Se consideran de elección: Metronidazol, tetraciclina, iodoquinol.
Balantidium coli: el único ciliado patógeno en humanos. Protozoo ciliado de gran tamaño, que infecta al humano y habita en ciego y colon. Los cerdos se consideran el HOSPEDERO DEFINITIVO, pero se han descrito parasitismos erráticos en otros animales, incluido el humano. Producen hialuronidasa, a la que se atribuye la penetración de la mucosa colónica. Se pueden presentar invasión tisular, formación de abscesos, úlceras, y hasta la perforación intestinal. Involucra hígado, pulmones o sistema genitourinario. Las manifestaciones agudas de la enfermedad pueden contemplar desde un síndrome diarreico, con moco y/o sangre, hasta disentería, con sangre y pus, pujo, tenesmo, dolor abdominal, náusea, anorexia, fiebre, deshidratación.
Generalidades de Apicomplexa: Apicomplexa es un extenso grupo de protistas caracterizado por la presencia de un orgánulo único denominado complejo apical. Algunas enfermedades causadas por estos organismos son: 1-Malaria (Plasmodium) 2-Babesiosis (Babesia) 3-Coccidiosis, incluyendo: Criptosporidiosis (Cryptosporidium parvum) Ciclosporosis (Cyclospora cayetanensis) Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii) Isosporosis (Isospora belli)
Características de coccidios: Ciclo vital complejo, implicando reproducción asexual y sexual. Típicamente, un huésped se contamina ingiriendo ooquistes, que se dividen para producir los esporozoítos (esporulación) que entran en sus células. Eventualmente las células revientan, liberando merozoítos (esquizogonía) que infectan nuevas células. 1. Zigoto 2. Ooquiste 3. Merozoítos 4. Gametocitos
HEMOPARÁSITOS DE IMPORTANCIA MÉDICA: Parasitemia Filaremia o microfilaremia PARÁSITO VECTOR (nombre científico) Nombre vulgar Trypanosoma cruzi Triatoma, Rhodnius, Chinches bebesangre Panstrongylus Plasmodium Anopheles Mosquito Leishmania Lutzomyia, Phebotomus, Mosquitos Culicoides Wuchereria bancrofti, Brugia Culex, Anopheles, Aedes Mosquitos malayi Oncocerca volvulus Simulium Moscos rodadores