FOTOGRAFÍA DEL SOLICITANTE (pegada) I Formulario de Solicitud. 2010 2011 Requisitos para participar: Estar estudiando su último año de diversificado. Contar con promedio mínimo de 85 puntos por materia desde 1ro. básico. Ser de escasos recursos comprobables. 01. Información de Contacto Generales del Solicitante Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: Sexo: M F Estado Civil: Municipio: Teléfono Casa: Departamento: Celular: Cédula de Vecindad: No.Orden: Registro: Correo Electrónico: 1
02. Información Escolar a) Nombre de la Institución Educativa actual: b) Municipio: Teléfono: Departamento: Comunal: c) Tipo de Institución: Pública Privada: d) Grado que cursa: e) Nombre del Director de la Institución: 03. Información Académica en General a) Reconocimientos recibidos en concursos académicos: b) Reconocimientos recibidos en deporte y otras actividades extra-curriculares: 04. Ha recibido alguna beca?(colegio o institución educativa, tipos de estudios, etc.) a) Beca completa: SI NO parcial: % b) Compromisos al obtener esa beca: 05. Marque si usted posee alguno de los siguientes: a) Video Juegos b) Reproductor MP3 c) Celular Personal d) Computadora Personal e) Cámara digital f) Carro Propio 2
06. Si obtuviera la beca: a) A qué Universidad privada le gustaría asistir?: b) Qué carrera le gustaría estudiar?: c) Porqué le gusta esta carrera? 07. Mencione cualquier detalle que crea importante para poder calificar a la beca Fundación Juan Bautista Gutiérrez 2010: 08. Ingresos: Provenientes de oficio, empleo, cargo o ejercicio profesional u otros. a) DEL SOLICITANTE SI TRABAJA Cargo: Institución donde Trabaja: Nombre Jefe Inmediato: Ingresos Anuales: Tel. Trabajo: 09. Mencione cualquier detalle importante que describa su condición socio-económica y familiar: 10. Dónde se enteró de las becas? a) Prensa b) Radio c) Restaurante d) TV e) Establecimiento Educativo f) Otros 3
Generales de Padres o Encargados del Solicitante 01. Información de Contacto a) NOMBRE DEL PADRE: Cédula: Fecha Nacimiento: NIT: Tel: Profesión u oficio: Celular: Correo Electrónico: b) NOMBRE DE LA MADRE: Cédula: Fecha Nacimiento: NIT: Tel: Profesión u oficio: Celular: Correo Electrónico: c) En caso de no NOMBRE DEL ENCARGADO: tener padres Cédula: Fecha Nacimiento: NIT: Tel: Profesión u oficio: Celular: Correo Electrónico: 02. Ingresos: Provenientes de oficio, empleo, cargo o ejercicio profesional u otros. a) DEL PADRE: Cargo: Institución donde Trabaja: Nombre Jefe Inmediato: Ingresos Anuales: Tel. Trabajo: b) DE LA MADRE: Cargo: Institución donde Trabaja: Nombre Jefe Inmediato: 4
Ingresos Anuales: Tel. Trabajo: c) DEL ENCARGADO: Cargo: Institución donde Trabaja: Nombre Jefe Inmediato: Ingresos Anuales: Tel. Trabajo: 03. Propiedades Urbanas y Rurales a) DEL PADRE: Beneficios que obtiene de las mismas: b) DE LA MADRE: Beneficios que obtiene de las mismas: c) DEL SOLICITANTE: Beneficios que obtiene de las mismas: d) DEL ENCARGADO: Beneficios que obtiene de las mismas: 04. Vehículos que posee la familia (marca, modelo, año y uso que se le da): 05. Viajes al Extranjero: De todos los miembros de la familia, durante los últimos dos años, indicando países visitados, medio de transporte y motivo del viaje. 6
06. Otros Ingresos: Describa la índole de otros ingresos tales como negocios, alquileres, sociedades - del padre, madre, solicitante o encargado - a) b) Monto total de los Ingresos: 07. Personas que dependen del padre, madre o encargado: NOMBRE EDAD PARENTESCO 08. Pagos - *Favor adjuntar fotocopia del recibo de los últimos 3 meses a) Si no posee casa propia, indique cuánto paga de alquiler mensual: *Q. b) Pago promedio mensual de Electricidad *Q. Agua. *Q. Teléfono *Q. c) Cuantas personas viven en la casa? Cuantos cuartos tiene la casa? 09. Aparatos eléctricos que tiene la casa Televisión SI NO Cantidad Refrigeradora SI NO Cantidad Estufa SI NO Cantidad Computadora SI NO Cantidad Otros Aparatos: Diga cualquier detalle importante que describa la condición socio-económica de la familia: 7
Nota Importante Se tomará en cuenta solamente formularios completos que adjunten TODA la papelería solicitada a continuación: (verificar con un cheque en el cuadro indicado) Fotocopia del certificado de nacimiento o cédula de vecindad del solicitante. 3 fotografías recientes tamaño cédula (originales). Fotocopias del certificado de inscripción y asistencia del solicitante por parte del establecimiento educativo y grado que cursa. Fotocopias del certificado de notas de básicos y diversificado. El promedio mínimo para poder aplicar a esta beca debe ser de 85 puntos por materia, tanto en básicos como en diversificado, avaladas por la institución en donde estudia. Compromiso de entregar constancia de notas de graduación del solicitante, con el promedio de notas de 85 puntos por materia (original). Carta de recomendación del Director del establecimiento educativo y del supervisor o encargado de grado y de un catedrático (originales). Fotocopia de cédula de vecindad del padre y madre o encargado. Fotocopias de los recibos de los últimos 3 meses de: luz, agua, teléfono y constancia de pago y/o alquiler de vivienda. Certificación de ingresos extendida por la institución donde trabaja o copia de la declaración jurada del impuesto sobre la renta del padre, madre o del encargado del solicitante. 8
Reconozco que el hecho de entregar este formulario y documentación adjunta, no compromete a la Fundación Juan Bautista Gutiérrez más que analizar la información y aplicar a los criterios de calificación correspondientes; por lo que su recepción y análisis no podrá interpretarse como promesa o expectativa de respuesta positiva a la solicitud. Declaro bajo juramento que completé este formulario en su totalidad y que los datos escritos, y la documetación adjunta, son exactos. Autorizo a la Fundación Juan Bautista Gutiérrez para comprobar estos datos en el entendido que toda la información es de carácter confidencial, para uso específico de esta beca. Entiendo que si parte de esta información es falsa, no se tomará en cuenta mi solicitud. Guatemala, de de 2010. Firma del Solicitante Firma del Padre, Madre y/o Encargado La papelería debe ser entregada completa en un fólder tamaño oficio con gancho dentro de un sobre Manila tamaño oficio. Último día para recibir solicitudes 01 de junio de 2010. Se devolverán los expedientes del 02 al 30 de noviembre de 2010, de no ser recogidos, la Fundación Juan Bautista Gutiérrez no se hace responsable. 5av. 15-45 zona 10, Centro Empresarial Torre 1, Of. 508 PBX: (502) 2333-7079 Fax: (502) 2337-2968 Página de Internet: www.fundacionjbg.com 9