Propuesta Borrador: PROGRAMA NACIONAL DE REHABILITACION PSICOSOCIAL DEL TRASTORNO MENTAL GRAVE

Viceministerio de Salud Colectiva Programa Nacional de Salud Mental Propuesta Borrador: PROGRAMA NACIONAL DE REHABILITACION PSICOSOCIAL DEL TRASTORNO MENTAL GRAVE Santo Domingo, República Dominicana 1

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, VICEMINISTERIO DE SALUD COLECTIVA PROGRAMA NACIONAL DE SALUD MENTAL, MSP Equipo responsable de la elaboración de este documento: Dr. Rafael Shiffino, Viceministro de Salud Colectiva Dr. Nelson Rodríguez Monegro, Viceministro Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud. Dr. José Mieses Michel, Director Nacional de salud Mental MSP Dra. Ivonne Soto, Coordinadora Técnica de Salud Mental MSP Dr. Roberto Rondón, Director Técnico Salud Mental MSP Lic. Angelina Sosa, Encargada de Investigación y Proyectos, Salud Mental, MSP Colaboradores: Dra. Anny Castillo, Psiquiatra Centro Comunitario de Salud Mental de Gualey, MSP Dra. Marielena Hernández, Psiquiatra CCSM de Haina, MSP Dr. Manuel Eulices Cuello, Director Técnico de los Servicios de Salud Mental, MSP Lic. Elías Tejeda, Encargado Programa Alcohol y Drogas, Salud Mental, MSP Dr. Ángel Morillo Carrasco, Programa de Intervención en el Territorio, Salud Mental, MSP Dra. Elizabeth Ruiz, Programa de Intervención en el Territorio, Salud Mental, MSP Lic. Martina Polanco, Coordinadora Centro Comunitario de Salud Mental de Gualey, MSP Lic. Pedro Martínez, Coordinador Centro de Día de Gualey, MSP Dra. Rafaelina Roa, Enc. Hospital de Día en el Hospital Francisco Moscoso Puello, MSP Apoyo Técnico: Dr. Víctor Aparicio, Asesor Subregional en Salud Mental de la OPS/OMS Dra. Jacqueline Gernay, Asesora Servicios de Salud, OPS/OMS Coordinación: Dr. José Mieses Michel Director Nacional de Salud Mental Redacción: Dra. Ivonne Soto, Coordinadora Técnica, Salud Mental, MSP Ministerio de Salud Pública, Viceministerio de Salud Colectiva Programa Nacional de Salud Mental Santo Domingo, República Dominicana, 2012 2

PRESENTACION Para la sociedad dominicana es un imperativo asegurar los servicios de salud en forma progresiva y programada, así como garantizar, en breve plazo, un plan básico de atención de la salud mental a la población. Se trata de una necesidad y demanda suscitada, no sólo por la debilidad de una atención tradicionalmente más centrada en el tratamiento que en la promoción, prevención y rehabilitación, sino también acrecentada por las amenazas a la convivencia social, la integración familiar y la salud mental personal que representan la incidencia de problemáticas psicosociales tales como la violencia intrafamiliar y de género, el abuso y la explotación sexual a menores, el abandono a envejecientes y personas afectadas por enfermedades mentales, neurológicas o cerebrales, la oferta de drogas y juegos de azar, la delincuencia y la criminalidad. La presente gestión, sustentada en las leyes General de Salud (42-01) y Seguridad Social (87-01), y orientada por el proceso de la Reforma y Modernización del Estado, en particular del sector salud, da vigencia, de manera renovada y prioritaria, a la propuesta de la comunidad científica de la salud mental y a la demanda de la población objetivo, de establecer una red de servicios de salud, que ofrezca soluciones escalonadas, según sus niveles de complejidad, a los principales problemas sanitarios de promoción, prevención, curación, rehabilitación y reinserción familiar y social en el orden de la salud mental. En estos momentos, es escasa la disponibilidad de estructuras y servicios alternativos para dar respuesta al seguimiento y mantenimiento de las personas con Trastornos Mentales Graves en su comunidad y lograr su reinserción en la familia y la sociedad por lo que se hace necesario el desarrollo de un concepto operativo de red de servicios y programas de salud mental que pueda ser articulado en los niveles definidos para la atención en salud y organizada bajo los principios de la autoayuda, los equipos multidisciplinarios y los miembros de las diferentes organizaciones de la sociedad civil. Dentro de este marco presentamos este programa de rehabilitación psicosocial que pretende mejorar la calidad de vida y la dignidad de las personas con discapacidades mentales y favorecer el mantenimiento en el entorno comunitario de las personas con este tipo de trastornos mediante la creación de dispositivos para la prestación de los servicios de rehabilitación psicosocial sobre la base de un modelo comunitario. Este programa es el fruto de un proceso de consultas y encuentros técnicos de diferentes grupos, instituciones y organizaciones con responsabilidad en el área así como el respaldo por parte de las organizaciones internacionales, especialmente la Organización Panamericana de Salud (OPS); a las cuales agradecemos su colaboración y aportes a la elaboración del documento. Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Secretario de Estado, Ministerio de Salud Pública Santo Domingo, D.N. 3

CONTENIDO PRESENTACIÓN GLOSARIO INTRODUCCIÓN 1. Aspectos Generales 1.1 Antecedentes 1.2 Marco Normativo 1.3 Justificación o Propósito 1.4 Definición de la Población Objetivo: El Trastorno Mental Grave 2. El modelo de la Rehabilitación y reinserción psicosocial en el marco de una atención integral a las personas con Trastorno Mental Grave. 2.1 Principios del Programa de Rehabilitación Psicosocial 2.2 Descripción de la Red de Rehabilitación Psicosocial 2.2.1 Niveles de Rehabilitación Psicosocial 2.2.2 Red de Servicios comunitarios para la Atención Integral de las personas con Trastorno Mental Grave: a) Club Psicosocial b) Centro de Día c) Centro de Rehabilitación Psicosocial d) Centro de Rehabilitación Laboral e) Viviendas Tuteladas f) Hogares Protegidos g) Organización y coordinación de los servicios de rehabilitación psicosocial h) Equipo de salud mental comunitaria 3. Objetivos Generales y Específicos 3.1 Objetivo General 3.2 Objetivos Específicos 4. Desarrollo de las Líneas Estratégicas 4.1 Estrategia de implementación 5. Áreas y Objetivos Estratégicos 6. Objetivos Estratégicos, Actividades, Indicadores y Metas 7. Desarrollo. Monitoreo y Evaluación BIBLIOGRAFÍA 4

GLOSARIO APS. Atención Primaria en Salud CCSM. Centro Comunitario de Salud Mental CLIPLE: Clínica de Pacientes de Larga Evolución DGSM: Dirección General de Salud Mental HPPB. Hospital Psiquiátrico Padre Billini IEC: Información, Educación y Capacitación MSP: Ministerio de Salud Pública OMS. Organización Mundial de la Salud OPS. Organización Panamericana de la Salud PLANDES. Plan Decenal de Salud 2006-2015 SDSS. Sistema Dominicano de Seguridad Social SM. Salud Mental SNS. Sistema Nacional de Salud SENASA. Seguro Nacional de Salud TMG, Trastorno Mental Grave UH. Unidades Hospitalarias UNAP, Unidad de Atención Primaria WHO-AIMS. Instrumento de Evaluación para los Sistemas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (IESM-OMS) conceptualizado y desarrollado por el Equipo de Evidencias e Investigación (MER) del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias (MSD) de la Organización Mundial de la Salud, en colaboración con profesionales de dentro y fuera de la OMS. En el caso de nuestro país, este instrumento fue aplicado por la OPS junto a la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social para evaluar el sistema de salud mental. 5

INTRODUCCION Los trastornos mentales ocasionan un enorme sufrimiento, dificultan la capacidad de aprendizaje de los niños e interfieren en la vida de las personas tendiendo a producir aislamiento de las personas que lo padecen y constituyendo en conjunto la causa más frecuente de carga de enfermedad en Europa, por delante de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer; siendo su impacto en la calidad de vida superior al de las enfermedades crónicas (artritis, diabetes o enfermedades cardiacas y respiratorias) y figurando la depresión unipolar como tercera causa de carga de enfermedad, detrás de la isquemia coronaria y de los accidentes cerebro vasculares. (J. Rodríguez, 2009) En los últimos años el mundo se ha tornado más consciente de la enorme carga que representan los trastornos mentales y el potencial que existe para hacer progresos en salud mental por lo cual se hace necesario una mayor inversión en salud mental asignando una proporción mayor de los presupuestos nacionales para el desarrollo de una adecuada infraestructura y servicios de salud mental destinados a los casi 450 millones de personas que actualmente sufren de trastornos mentales. Se estima además, que en una de cada cuatro familias hay al menos una persona con algún trastorno mental; y solo una proporción muy baja de estos recibe el tratamiento y la atención adecuada siendo los recursos limitados y existiendo una brecha asistencial enorme como lo expreso el Dr. Sarraceno quien informo en la Conferencia Regional de Salud Mental Veinte Años después de la Declaración de Caracas, en octubre del 2010, que entre el 76% y el 85% de las personas afectadas con algún tipo de trastorno mental no reciben ningún tipo de atención. Por otra parte es cada vez más evidente que las funciones mentales están interconectadas con el funcionamiento físico y social y con el estado de salud; siendo la relación entre los componentes físico y mental múltiples y variados; pudiendo los trastornos mentales aumentar el riesgo de padecer enfermedades transmisibles y no transmisibles así como muchas condiciones patológicas aumentan el riesgo de padecer trastornos mentales. Por ejemplo, la depresión constituye un factor de riesgo en el cáncer, en la diabetes y los trastornos cardiovasculares, pudiendo además constituir una amenaza en el cumplimiento con el tratamiento de la tuberculosis; por lo cual hay que destacar, que el tratamiento de la depresión en los casos de comorbilidad con enfermedades físicas puede mejorar la adherencia a las intervenciones en enfermedades médicas crónicas; enfermedades estas que están encabezando las principales causas de mortalidad en las estadísticas de salud de los diferentes países dentro de los cuales se incluye a la República Dominicana. (J. Rodríguez, 2009). Hoy en día, podemos afirmar que la mayoría de las personas con trastornos mentales responden bien a los tratamientos, pueden recuperarse, llevar una vida productiva y contribuir positivamente al desarrollo de sus familias y comunidades; teniendo por lo tanto las personas con discapacidad mental, los mismos derechos que el resto de los ciudadanos, 1 1 OPS/OMS: Estrategia y Plan de Acción Sobre Salud Mental; Washington, DC, EUA, 2009, p.7 6

En este sentido, el concepto de la salud mental debe ser entendido desde una perspectiva integral y transversal siendo esto imprescindible para la organización de los servicios y la generación de un sistema de salud equitativo y sostenible que contribuya a cerrar la brecha de tratamiento y superar barreras que impiden que las personas accedan a una atención apropiada en salud mental garantizando el tratamiento, la mejora del funcionamiento personal y social, la calidad de vida, y el apoyo a la integración comunitaria de las personas afectadas de enfermedades mentales; es decir, a una real rehabilitación psicosocial e integración a la sociedad. La Rehabilitación Psicosocial es un conjunto de estrategias de intervención que complementan a las intervenciones farmacológicas y de manejo de los síntomas orientadas a la mejoría del funcionamiento personal y social y al apoyo a la integración comunitaria de las personas afectadas con Trastorno Mental Grave (TMG); estrategias dentro de las cuales se inscribe este programa. 1. ASPECTOS GENERALES 1.1. ANTECEDENTES En octubre del año 1972 se produce, en Chile, la Reunión de Ministros en las Américas, donde se plantea la necesidad de incorporar la atención a la salud mental en los programas y acciones generales de salud, en ese mismo año se abre el servicio de salud mental infantojuvenil en el Hospital Infantil Dr. Robert Read Cabral, posterior a lo cual, en 1974, se crea en el país la División de Higiene Mental en la Secretaría de Estado de Salud Pública, a la cual, en 1978, después de la Reunión de Alma Ata se cambia el nombre de División de Higiene Mental a División de Salud Mental. En el año 1975 se introdujeron en el sector salud servicios de salud mental como consultas de psiquiatría y psicología en los hospitales principales de Santo Domingo, la capital de la República: Hospital Luis E Aybar y Hospital Dr Moscoso Puello. En el 1977 se abre la unidad de salud mental comunitaria de Guachupita y un año más tarde, 1978, se abre la unidad de salud mental comunitaria de Haina. En 1982, se inicia en la SESPAS la organización de las Regiones de Salud, quedando el tema de la salud mental prácticamente excluido debido a la resistencia de los sectores conservadores de la salud pública. En 1987 se produce una propuesta de reorganización de los servicios de salud mental para incorporarlos en los distintos niveles de atención; produciéndose una gran resistencia para la apertura de los servicios en el segundo nivel de atención, hasta que en el año 1990, se produce la Declaración de Caracas, que condicionó y marca el inicio de la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en el país. En 1991, por iniciativas de personalidades del campo académico y científico de la sociedad dominicana y por equipos de profesionales de la salud mental, movidos por motus propio o alentados por organismos internacionales, promueven la apertura de algunas unidades 7

hospitalarias de Salud Mental en las ciudades de Salcedo, Samaná y San Juan y se inician hospitalizaciones en las salas generales del hospital de San Juan de la Maguana. En 1991, se inicia el proceso de apertura del Programa de Rehabilitación Psicosocial en el Hospital Psiquiátrico Padre Billini (HPPB) mediante la importación del modelo italiano del Dr. Francisco Rotelli, de Trieste y con el apoyo de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS). Una falta de consenso produjo rechazo a dicho modelo obstaculizando su desarrollo. En el periodo comprendido entre el año 1978 hasta el 1996 el sub-sistema de salud mental solo contaba con seis posibilidades de hospitalización: el Hospital Psiquiátrico Padre Billini, el Servicio de salud Mental del Hospital Salvador B. Gautier del Instituto Dominicano de Seguros Sociales en la ciudad de Santo Domingo; y el servicio del Hospital José María Cabral y Báez, ubicado en la provincia de Santiago de Los Caballeros; el servicio del hospital de Salcedo, en San Francisco de Macorís y en Samaná En el año 1996, se replantea la Regionalización a través de las Direcciones Provinciales de Salud (34), en sustitución de las 8 Regiones existentes; se promueve un nuevo modelo de atención centrado en la atención primaria. Durante el periodo 1996-2000, la República Dominicana fue escenario de un importante movimiento de Reforma y Modernización del Estado, en ese contexto la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social impulsó dinámicamente el proceso de reforma en el sector salud, con el propósito de mejorar las condiciones de vida de los dominicanos y las dominicanas, mediante el aumento de eficiencia, eficacia, equidad y la calidad de los servicios. En ese ambiente de reforma y modernización, el sub-sector de salud mental por primera vez desarrolla iniciativas de reforma en sus servicios de atención coherente con las políticas generales gubernamentales y, particularmente, del Sistema Nacional de Salud (SNS). Durante este periodo fueron aperturadas doce unidades hospitalarias de salud mental en igual número de provincias: Hospital Francisco Moscoso Puello en el D.N. y en el Hospital Municipal los Alcarrizos II en la provincia Santo Domingo; y en los hospitales San José en la provincia San José de Ocoa, Hospital Antonio Yapar en Nagua, Hospital Carl George, en San Pedro de Macorís, Hospital Francisco Gonzalvo en La Romana, Hospital Nuestra Señora de la Altagracia, en Higuey, Hospital Simón Striddles, en Azua, Hospital Municipal de Monte Plata, Hospital San Bartolomé en Bahoruco (Neyba); Hospital Toribio Bencosme en la provincia Espaillat (Moca) y el Hospital Jaime Mota, en Barahona. Se abrieron cinco unidades de salud mental comunitaria en ese mismo periodo, dos en Sabana Perdida, una en Capotillo, una en San Miguel en el Km 7 ½ de la carreta Sánchez y otra en El Libertador de Herrera. A pesar de estas experiencias es necesario resaltar que el desarrollo de los servicios de salud mental es en gran parte de los países de Centroamérica y del Caribe limitado y con un peso importante asignado a los hospitales psiquiátricos. Los hospitales generales y los servicios de atención primaria aunque reciben este tipo de demanda asistencial, con frecuencia no disponen de recursos humanos capacitados en el tema de salud mental y no ejecutan programas de carácter universal con enfoque preventivo y de promoción de la salud que propicien una población beneficiaria mentalmente sana, con estilos de vida saludables y oportunidades de rehabilitación e inserción social para la población diagnosticada y tratada. 8

La atención de la salud mental en República Dominicana se ha desarrollado desde una perspectiva inicial basada en la atención de los enfermos mentales, con predominio del internamiento manicomial, luego mejorada con la cobertura de consultas externas y hospitalizaciones de corta estadía, hasta su nueva visión de priorización de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades mentales, los trastornos de la conducta y las problemáticas psicosociales, con la participación comunitaria y las instituciones de servicios públicas y privadas, a través de una Red Nacional de Atención a la Salud Mental. Un problema clave es, a pesar de los esfuerzos realizados en diferentes momentos, el pobre desarrollo del componente salud mental en la Atención Primaria. El hospital psiquiátrico continúa siendo hegemónico, sin embargo, se han logrado algunos avances en la asistencia ambulatoria y con la apertura de unidades de salud mental en hospitales generales, además de la positiva concepción de trabajo desarrollada en los planes nacionales de salud mental donde se evidencia la importancia que se le atribuye en este momento a la salud mental en atención primaria, lo cual puede ser mostrado en el desarrollo de experiencias locales como la que se lleva a cabo en el sector Gualey, con el apoyo de la Fundación Rey Ardid, de Zaragoza, España Como se evidencia, la red de atención en salud mental ha estado caracterizada por un escaso desarrollo del modelo de atención primaria en salud y una baja disponibilidad de personal de salud mental especializado, y su concentración en las áreas urbanas; lo que genera barreras de acceso para la población rural. Como resultado de los cambios propuestos por la Declaración de Caracas y Brasilia, así como las obligaciones jurídicas creadas por la legislación nacional e internacional, la República Dominicana ha asumido un modelo de atención en salud mental basado en la comunidad, así como otros componente de la estrategia de atención primaria en salud. Esta visión de fortalecimiento de los procesos de descentralización y empoderamiento de los recursos locales en los temas de salud mental, es la base para aumentar los factores de protección de la población, y reducir las desigualdades. Como es evidente en lo expresado, durante muchos años el internamiento psiquiátrico solo se realizaba en el único hospital psiquiátrico del país ubicado en Santo Domingo, capital de la Republica, con perfil de manicomio hasta los años setenta cuando se empezó un movimiento constante de reforma, que se mantiene hoy día, y que pretende convertirlo en hospital especializado. En cuanto al desarrollo de experiencias comunitarias en diferentes momentos podemos citar: Centro Comunitario de Salud Mental en el Municipio de Haina: Haina es un municipio con una población total de 141,050 habitantes y un nivel de pobreza de 35% en el que existen problemas con alta incidencia en la salud mental de la población como son el alcoholismo, la drogadicción, violencia intrafamiliar y de género y la desintegración familiar generándose además altas tasas de embarazos en adolescentes por lo cual fue uno de los municipios seleccionados en 1978 para la creación, el 22 de octubre de ese año, de una unidad de salud mental, y por lo cual se considero necesario mantener funcionando contando en la actualidad el CCSM con una psiquiatra, dos psicólogas, una auxiliar de enfermería y una conserje 9

y donde se ofrecen servicios de consulta de Psiquiatría y Psicología y se les brinda seguimiento a los pacientes mediante visitas domiciliarias y llamadas telefónicas. El propósito del CCSM de Haina es mejorar la salud mental del individuo, la familia y la comunidad de este municipio a través de un proceso llevado a cabo en coordinación con otras entidades del municipio. Dentro de sus objetivos se planteaban la promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales y problemas psicosociales así como apoyar y asesorar a grupos e instituciones de la comunidad con pertinencia en el tema. Su creación fue el resultado de esfuerzos mancomunados de varias instituciones como la Secretaria de Estado de Salud Publica (hoy Ministerio de Salud) a través de su División de Salud Mental (hoy Dirección General de Salud Mental); Casa Abierta de Santo Domingo y algunas organizaciones comunitarias principalmente de clubes socioculturales. Actualmente el perfil de los servicios y programas que ofrece ha sido objeto de algunos cambios, principalmente influenciados como resultado de las reformas impulsadas por el movimiento de Reestructuración de la Atención Psiquiátrica (periodo 1996-2000). En ese periodo se asigno un psiquiatra y se inicio la rotación de residentes de psiquiatría por este servicio, lo que fue descontinuado, siendo fortalecida en el 2006 con una segunda remodelación de la estructura física integrando en la estructura del centro comunitario una Unidad de Atención Primaria (UNAP). En el CCSM funciona además la Clínica de Pacientes de Larga Evolución (CLIPLE). Este programa de la CLIPLE tiene inscritos 38 pacientes bajo control con diagnósticos de TMG específicamente Esquizofrenia y Trastornos Bipolares; contando en la actualidad con 20 pacientes rehabilitados como producto de este programa y para el año 2010 habían ocho pacientes con TMG reincorporaros socio laboralmente (5 pacientes con trastorno bipolar y 3 con esquizofrenia). Además, se llevan a cabo determinadas acciones para la rehabilitación psicosocial de las personas con trastornos mentales, tales como: la creación de un club psicosocial y en funcionamiento así como la realización de visitas domiciliares, entre otras. Unidad de Salud Mental de Salcedo: Creada el 5 de agosto del año 1991 por la gestión realizada por el Dr. Jaime David Fernández Mirabal por la iniciativa y gestión de la Secretaria de Salud Publica (hoy Ministerio de Salud) y el respaldo y auspicio del Centro Italiano de Salud Mental de Trieste de la organización Panamericana de la Salud (OPS) surgida a raíz del encuentro de Caracas en noviembre 1990. Esta unidad fue creada en el Hospital Dr. Pascasio Toribio Piantini, de la provincia Salcedo, con una visión eminentemente comunitaria y con el propósito de ofrecer una respuesta integral a las personas con trastornos mentales graves y brindar una atención que permita la rehabilitación psicosocial e inserción laboral de las mismas. Contaba con programas de rehabilitación psicosocial e inserción laboral, de prevención y atención a sobrevivientes de violencia intrafamiliar, programa de asistencia psicológica carcelaria y de atención a la salud mental, entre otros. Un hecho a destacar es las coordinaciones interinstitucionales en que se sustentaban muchos de los programas como el caso de la inserción laboral donde el Ayuntamiento local era 10

protagonista en el programa de empleo de los pacientes rehabilitados. Los programas desarrollados por la unidad alcanzaron un nivel de funcionamiento tal que era considerada como unidad modelo de la Región. Los ingresos hospitalarios se realizaban en la misma unidad. Actualmente los ingresos se realizan a nivel domiciliario; contando para la ejecución de sus programas con un psiquiatra, cuatro psicólogos, dos auxiliares de enfermería y dos trabajadores sociales y continúan desarrollando programas de promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales así como acciones de habilitación psicosocial. Esta unidad a pesar de la falta de continuidad de las políticas del Estado sigue activa en forma eficiente, con la visión comunitaria de su creación. Programa de Atención Ambulatoria: Desarrollado durante el periodo 1996-2000 con el objetivo de reducir los ingresos de los usuarios y usuarias con Trastornos Mentales Graves al Hospital Psiquiátrico Padre Billini; fomentar el auto cuidado en estos usuarios /as, crear grupos de auto ayuda y clubes de usuarios / as, y de contribuir a la inserción social y laboral, entre otros, teniendo como fin ultimo la rehabilitación psicosocial de las personas con trastornos mentales graves y la permanencia en la comunidad de estas personas cuando eran egresadas del hospital psiquiátrico; previendo las recaídas y nuevas hospitalizaciones. Este programa fue desarrollado en ocho comunidades de los barrios de Herrera, Los Minas, Villa Francisca, Los Alcarrizos, Sabana Perdida, Las Caobas, Villa Mella y Guachupita; ubicados en la ciudad de Santo Domingo. El personal de estas unidades le daba seguimiento a los egresados del hospital psiquiátrico de su área de influencia. Sus mayores resultados en cuanto a su accionar (dar seguimiento a las citas de consulta externa, supervisar el cumplimiento del tratamiento y fomentar el desarrollo del auto cuidado, entre otros) fueron obtenidos en los programas de Los Alcarrizos, Sabana Perdida, Villa Mella y Herrera. Este programa fue suspendido durante varios años por una falta de continuidad de las políticas del Estado y está siendo retomada como pieza clave para ser incluida en este Plan de Rehabilitación Psicosocial. Experiencia de Salud Mental Comunitaria en el Barrio de Herrera: Esta experiencia marco el inicio del Programa de Atención Ambulatoria en el Territorio y fue desarrollada en el Barrio El Libertador del Sector Herrera, zona urbana del Municipio Santo Domingo Oeste; iniciada en el 1998 a cargo de una promotora de salud mental del HPPB residente en el sector, escogida por su sensibilidad y antecedentes de compromiso comunitario; previamente entrenada para las funciones de promotora de salud mental, en su doble condición de integrante del sistema de salud y munícipe comprometida. Se estableció como centro de referencia el servicio de salud mental del Hospital de Engombe para dar apoyo a los usuarios y usuarias en seguimiento en la comunidad que fueran derivados por la promotora del área de influencia del Barrio Libertador. Los usuarios/ as eran seleccionados del informe de egreso de usuarios /as que recibía mensualmente del HPPB y de los cuales seleccionaba los usuarios del Barrio Libertador. Ya identificados la promotora del HPPB le daba apoyo y seguimiento a través de visitas domiciliarias y contactos telefónicos, supervisaba el 11

cumplimiento del tratamiento y las citas de seguimiento además de suministrarles el medicamento. Se utilizaba el salón de la Parroquia San José Obrero, ubicada en el área de acción del Programa, como espacio de encuentro para los usuarios y usuarias, familiares y amigos con el fin de realizar actividades recreativas, educativas y laborales. Posteriormente este lugar se transformo, mediante acuerdo entre el Párroco, el Coordinador del Consejo Comunitario, la Dirección General de Salud Mental (MSP), la Dirección de Salud del Municipio Santo Domingo Oeste y la Fundación en Apoyo a las personas con enfermedad mental (FUNDAPEM); en un Centro de Día, disponible a los usuarios y usuarias los cinco días de la semana, en horario de 2 a 6 de la tarde donde las personas se entrenaban en habilidades y destrezas sociales y laborales a través de actividades de manualidades, pintura, gimnasia y actividades recreativas, entre otras. Ante la creciente demanda, se amplió el equipo de salud mental comunitaria integrando dos profesionales de la psicología y un auxiliar de terapia ocupacional que había laborado como voluntaria en el hospital psiquiátrico. En la actualidad el centro funciona desde hace cinco años como un Club Psicosocial, en donde los 15 usuarios y usuarias del mismo, acuden todos los días y se reúnen a realizar diversas actividades (manualidades, juegos de mesa, entre otras); además de recibir diferentes tipos de atenciones con el propósito de mejorar destrezas y habilidades perdidas. Programa de Tutoría: Este programa Inicia en el Distrito Nacional, en el Barrio La Yuca, y en el sector de Herrera del Municipio Santo Domingo Oeste. Es concebido por la Dirección General de Salud Mental, de la SESPAS (hoy Ministerio de Salud Publica), en el periodo 1996-2000 como parte del programa de Atención Ambulatoria; con el fin de suplir la falta de apoyo familiar que afectaba a la mayoría de las personas con trastorno mental grave. Se sustentaba en los miembros de la comunidad que se constituían en apoyo solidario de una persona con un trastorno mental diagnosticado y en tratamiento y se comprometía a velar por la alimentación, higiene y controles médicos de su protegido o protegida. El tutor o tutora recibía una pequeña remuneración como complemento al tiempo invertido en la tutoría. La estrategia finalizo en el año 2000 ante la falta de continuidad o seguimiento a las políticas y acciones dirigidas a esta población vulnerable. Unidad de Intervención en Crisis: Comienza a operar en el Hospital Docente Dr. Francisco Moscoso Puello en el periodo 1996-2000, en la zona norte del Distrito Nacional y constituye uno de los proyectos más significativos y novedosos por ser el primero con estas características en un hospital general y por permitir el acceso de los sectores de menores ingresos a los servicios de salud mental brindando a los usuarios /as un servicio de optima calidad y donde luego de permanecer ingresado por un promedio de siete a diez días, regresa al seno familiar y social con el mayor grado de estabilidad posible; y donde se ofrece además, apoyo a los familiares. Esta unidad forma parte de la micro red de salud mental del territorio de intervención del 12

Centro Comunitario de Salud Mental de Gualey. En la actualidad cuenta con ocho camas y ofrecen los servicios dos psiquiatras, 12 enfermeras (11 auxiliares y una licenciada), tres psicólogas y un psicoterapeuta encargada de la clínica de estrés de la unidad y dos asistentes. Programa de Inserción Laboral y Empresa Social de las Personas con Enfermedad Mental y Situación de Riesgo Psicosocial. Constituye una de las estrategias novedosas y de impacto en la rehabilitación psicosocial ya que permite a los pacientes con enfermedades mentales graves, integrarse a la producción y a la sociedad así como desarrollar destrezas motoras e intelectuales mediante pequeños proyectos socioeconómicos como: paleteras, ventas de ropa, limpiabotas, cultivo hidropónico, entre otros. La ejecución del mismo se inicia en el periodo 1996-2000 y se ha mantenido activo a pesar de haber sido interrumpido por algunos años debido a la falta de continuidad en las políticas del Estado. No obstante permanece funcionando como uno de los pilares fundamentales de la rehabilitación psicosocial. En la actualidad el programa está funcionando en el Distrito Nacional (en el Centro de Salud Mental Comunitario de la Zurza y del Barrio Gualey), en Santo Domingo Oeste (Sector Herrera) y Santo Domingo Este (Los Mina y Villa Duarte); así como en el Municipio de Haina, provincia San Cristóbal, entre otros. Durante el periodo 2010-2011 se realizaron 23 reinserciones: seis corresponden al grupo de usuarios y familiares del Barrio Los Minas, cinco de la Unidad de Salud Mental de La Zurza, seis de la Unidad de Salud Mental de Haina y cinco del Centro de Día de Gualey. El tipo de inserción correspondieron a paleteras, ventas de ropas y artículos del hogar; venta de alimentos y artículos varios. Hospital de Día Psiquiátrico: Funciona en el Hospital Docente Dr. Francisco Moscoso Puello y fue creado el 8 de agosto del año 2007 mediante acuerdos de coordinación y compromiso entre un conjunto de instituciones locales y extranjeras dentro de las cuales están el Ministerio de Salud Publica (República Dominicana), a través de la Dirección de Salud Mental; y la Fundación Rey Ardid de España. Su propósito es proporcionar a las personas con Trastornos Mentales Graves (esquizofrenia y trastorno bipolar) que se encuentran en estado no compensado de su condición mental, un servicio que garantice el control de sus signos y síntomas; sin separarlos de manera prolongada del seno familiar y comunitario; para luego rehabilitarles y permitirles su reintegración familiar, social y laboral. En este Hospital de Día funcionan los siguientes programas: Clínica de Pacientes de Larga Evolución (CLIPLE), Programa de Intervención Psicosocial (Intervención Domiciliaria), Programa de Psi coeducación al usuario/a y a la familia, Programa destinado a talleres de habilidades cognitivas, entre otros. El recurso humano que lo conforma está constituido por una Psiquiatra, dos psicólogas, una enfermera y un terapeuta ocupacional. Los criterios de inclusión para ingreso en el hospital son: presentar un estado agudo o subagudo 13

de su enfermedad mental, edad comprendida entre 15 y 60 años y contar con un adecuado apoyo familiar. Serán excluidos los pacientes con condiciones de abuso y/o dependencia a sustancias; con presencia de un trastorno mental debido a una enfermedad medica, o con un trastorno mental asociado a una enfermedad medica que conlleve importantes riesgos para los demás o para sí; algún trastorno grave de personalidad (Trastorno Antisocial de la Personalidad). En lo concerniente a la rehabilitación psicosocial, este Centro cuenta desde su creación con un número de 327 pacientes con integración familiar y social; así como, con 165 pacientes integrados laboralmente. Estos datos, muestran el aporte significativo en lo referente a este renglón terapéutico de las personas con Trastornos Mentales Graves realizado por el Hospital de Día Psiquiátrico. En la actualidad un total de 14 pacientes están recibiendo tratamiento, cuyo programa en sentido general tiene una duración de tres meses; iniciándose la llegada de los pacientes a las 8:30 de la mañana. Luego, se realizan las actividades propias del Centro que van a procurar rehabilitar a los pacientes que acuden a éste. Al finalizar las actividades a las 12:00 M. los usuarios/as parten hacia sus hogares. La mayoría de ellos proceden de: Los Mina, Ensanche Luperón, Barrio Capotillo, entre otros. De los pacientes atendidos en el Hospital de Día Dr. Moscoso Puello, para septiembre del 2011, el 70% de los pacientes procedieron de zona urbana; distribuidos de la siguiente manera: el 24% procedente de Las Cañitas y Cristo Rey, el 21% procedía de Capotillo, el 17% de Santo Domingo Este (Ens. Ozama, El Almirante) y 12% de Los Minas y 12% de Sabana Pérdida. El resto se distribuye entre San Carlos y Villa Mella. Dentro de los pacientes atendidos en ente centro los principales diagnósticos identificados se presentan en el siguiente grafico donde se destaca que el mayor porcentaje (68%) correspondieron a Trastornos del Estado de Ánimo. Entre los principales casos identificados con problemas psicosociales y ambientales en los pacientes atendidos, se muestran un 71% de violencia intrafamiliar y doméstica, resaltando que de estos un 80% corresponden a usuarias femeninas y un 20% a masculino. Dentro de las actividades relacionadas con la promoción, prevención y rehabilitación psicosocial, se describen el desarrollo de talleres en diferentes temas como: Autoestima, manejo de conflictos, autocontrol. Además de terapias ocupacionales, terapias de grupo y terapias Individualizadas, reforzando la psicomotricidad, el desarrollo cognitivo, la interacción familiar y el desarrollo laboral. Estas actividades tuvieron un promedio de 32 participantes por actividad. Fueron desarrolladas en las instalaciones del Hospital de Día y sus alrededores y tres en las viviendas de los usuarios. De los usuarios adultos atendidos, 126 recibieron intervención farmacológica, 3 psicoterapia individualizada, 27 participaron de psicoterapias de grupos, 37 personas fueron atendidas en situación de crisis, 32 participaron de terapia ocupacional y 2 en psicoeducación. El Hospital de Día Psiquiátrico, no solo ha contribuido de manera considerable a la rehabilitación psicosocial de un sinnúmero de enfermos mentales, sino también, al 14

fortalecimiento en el aspecto académico de médicos residentes y estudiantes de término de la carrera de medicina, para aumentar el conocimiento y la sensibilización en ellos sobre este tema. Cabe destacar, que este Dispositivo de salud mental forma parte de la Micro red de salud mental integrada por el Centro Comunitario de Gualey y sus zonas de influencia. Programa Clínica para Pacientes de Larga Evolución (CLIPLE): Este programa surge como iniciativa de la Dirección de Salud Mental en el periodo 1996-2000 y tiene como propósito que las personas con trastornos mentales grave o de larga evolución (Esquizofrenia y Trastornos Bipolares), reciban una atención integral que les garantice la recuperación de los síntomas y su integración socio familiar y laboral en la comunidad. Se trata de un programa de atención ambulatoria y seguimiento comunitario. Tiene un alcance nacional y es ejecutado por las unidades de salud mental hospitalaria y comunitaria de los diferentes niveles de atención que contempla el Ministerio de Salud Publica. En el 2008 el programa se ejecutaba en 20 centros y en 23 centros en el 2009. 2 Se agrupan los usuarios y usuarias según diagnósticos (esquizofrénicos y bipolares) garantizando y monitoreando el acceso y uso de medicamentos anti psicóticos; registrando las acciones ejecutadas y remitiendo informes periódicos en fichas elaboradas para tales fines con el fin de monitorear y dar seguimiento al programa. Sus objetivos son: asegurar una atención integral al paciente, disminuir el número de internamientos, garantizar el acceso a los medicamentos y facilitar la integración en el orden familiar, social y laboral. El acceso a los medicamentos se garantiza a través del convenio realizado, en el año 2006, entre La Dirección de Salud Mental y PROMESE-CAL. Mediante dicho acuerdo PROMESE ejecuta el Programa de Ayuda a Salud Mental (PAUSAM) Los usuarios (as) son seleccionados a través de la consulta de los servicios de salud mental y de los egresados referidos desde las unidades de hospitalización. Los pacientes ingresan a la CLIPLE, una vez controlados sus síntomas, mediante una ficha de admisión y se les otorga un carnet o tarjeta de citas donde figuran las fechas de consultas y que deben presentar en otros servicios, en caso de urgencia u otro motivo, facilitándoseles la atención. Se agrupan según diagnostico (esquizofrénicos y bipolares) siendo citados en días comunes para cada grupo junto a sus familiares. Mediante un riguroso control de las citas, acceso al medicamento, apoyo emocional y psicoeducativo a los pacientes y familiares se garantizará la adherencia al tratamiento. El incumplimiento de las citas será objeto de contactos con el paciente y familiar mediante llamadas telefónicas y/o visitas domiciliarias. Las visitas domiciliarias se realizarán de acuerdo a la situación organizativa en que se encuentre el sector de salud a que pertenece el servicio: a través de la UNAP, de la unidad de salud mental comunitaria, de la enfermera o psicóloga comunitaria del equipo u otro personal de salud asignado para tales fines. El control de citas se ejecuta a través de llamadas telefónicas y/o 2 Mieses J., Gernay J., Soto I.Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria, Vol. 9, No 2 pp 187-192, 2009 15

visitas domiciliarias ante su incumplimiento. El personal que ofrece la atención está constituido por médicos, psicólogos, enfermeras, promotores y voluntarios En un análisis de la situación del programa realizado en el año 2010, al revisar los objetivos contemplados en el programa de disminuir las recaídas y hospitalizaciones a través de una atención integral centrada en la comunidad y con un enfoque de psicoeducacion del usuario y de su familia, el análisis evidencio el no cumplimiento de estos objetivos pues revisando los resultados es evidente que la parte de acción comunitaria fue escasa o ausente lo que nos permite inferir que existe una tendencia o criterio muy clínico en el personal que ofrece la atención estando ausente la visión/estrategia de atención primaria en salud (APS) por lo que se hace necesario desarrollar este programa de rehabilitación psicosocial como forma de garantizar la Integración de la CLIPLE en el sistema de red integrada de servicios de salud basada en la Atención Primaria en Salud (APS). Programa de Rehabilitación Psicosocial del Hospital Psiquiátrico Padre Billini El Programa de Rehabilitación Psicosocial del Hospital Psiquiátrico Padre Billini, comienza a funcionar a partir del 6 de junio del año 2007 por instrucción de la Dirección General de Salud Mental de la Secretaria De Estado de Salud Publica hoy Ministerio de Salud Pública, mediante un Acta constitutiva donde se dejo conformado el Comité Gestor del Programa, cuyo propósito es promover el abordaje de las personas con Trastorno mental Grave desde una perspectiva rehabilitadora tendente a disminuir la institucionalización de los mismos y favorecer su retorno a la comunidad. Surge como una preocupación de la DGSM por los usuarios /as del Hospital Psiquiátrico, a quienes se les brindaba una atención meramente asistencial, sin tomar en cuenta todos los problemas y necesidades de las personas afectadas fundamentalmente por una Trastorno Mental Grave (Esquizofrenia, Trastorno Bipolar). El programa consiste en desarrollar las habilidades y destrezas perdidas de los usuarios/as con la finalidad de mejorar su funcionamiento familiar, social y laboral, para que estos puedan llevar una vida lo más autónoma posible, de tal manera que puedan integrarse productivamente en la comunidad. Es decir, este Programa tiene como objetivo: mejorar el grado de funcionabilidad de los usuarios/as, proporcionar psicoeducación a los pacientes y familiares, determinar y fortalecer las habilidades y capacidades de los usuarios/as, entre otros. Actualmente cuenta con diferentes componentes entre los cuales destaca la unidad de terapia ocupacional que se ha desarrollado con el apoyo técnico y financiero de Hospital de Servet de Zaragoza. Para alcanzar sus propósitos, se realizan actividades de psicoeducación a usuarios/as y familiares, evaluación individualizada, terapia ocupacional de acuerdo a la vocación, disposición y conocimiento de cada paciente; juegos de mesa, manualidades, recreación, entre otras. Todas estas actividades son desarrolladas en procura de integrar a los pacientes a su entorno familiar y social, al seno de su comunidad y de reinsertarlos desde el punto de vista laboral, para que sean 16

usuarios/as productivos y con un proyecto de vida definido. Dentro del accionar de la unidad de terapia ocupacional han sido inaugurados un salón de belleza y una barbería. Dentro del fortalecimiento de esta unidad fue nombrada como coordinadora una licenciada en psicología quien recibió entrenamiento en diferentes recursos de rehabilitación psicosocial en Zaragoza- España en dos ocasiones. Además de la coordinadora integran el equipo de terapia ocupacional una licenciada en enfermería, una auxiliar de enfermería, tres psicólogas, una asistente administrativa, y cuatro auxiliares de terapia ocupacional. En otro aspecto, este programa ha contribuido en gran medida al fortalecimiento académico del personal del Hospital que trabajan en este componente, mediante talleres de capacitación y entrenamiento en servicio. El comité que representa y coordina este programa realiza enlaces intersectoriales con el objetivo de suplir al mismo de los insumos necesarios para llevar a cabo sus metas. Dentro de estos, cabe mencionar a: La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días (apoyo en electrodomésticos, utensilios, mueblería, entre otros), Alcaldía Municipal de Pedro Brand y otros sin formalidad. Desde su creación, el Programa de rehabilitación psicosocial ha atendido un total de 186 pacientes. Actualmente, atiende 123 que han sido ingresados al Hospital Psiquiátrico procedentes del Distrito Nacional, Provincia Santo Domingo, entre otras ciudades del interior del país. Centro Comunitario De Salud Mental De Gualey En octubre del 2005, con el apoyo y esfuerzo en conjunción de la Dirección General de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública, el Ayuntamiento del Distrito Nacional y la Fundación Rey Ardid de España, y la Fundación en Apoyo a las Personas con Enfermedades Mentales; se crea el Centro Comunitario de Salud Mental de Gualey, ubicado en el Distrito Nacional, constituyendo el eje central de la Micro red de Salud Mental del Barrio Gualey y sus zonas de influencia. Dicho Centro de Salud Mental, es concebido y creado con el objetivo de desarrollar programas orientados a la promoción de la salud mental, a la prevención de problemas psicosociales (violencia intrafamiliar, abuso de sustancias, entre otros) y trastornos mentales, brindar una atención integral a las personas con enfermedades mentales y a la rehabilitación psicosocial de estos. Todos estos subprogramas se llevan a cabo con el propósito fundamental de recuperar la salud mental de las personas con enfermedades mentales que acuden a este Centro, mantener el control de las mismas, lograr la re inserción laboral y social de los enfermos mentales, y mejorar la calidad de vida de los individuos y las familias de la comunidad de Gualey. En este centro se ejecutan los siguientes programas: programa de envejecientes, programa de adolescentes, Centro de Día, Terapia de Aprendizaje y Familia Saludable. Además, se ofrecen consultas de psiquiatría y psicología. Se efectúan ciertas intervenciones y determinadas acciones que por su relevancia son dignas de mencionar, como charlas psicoeducativas, alianzas intersectoriales, reuniones con líderes comunitarios e inserciones laborales a las personas con discapacidad psiquiátrica que han sido rehabilitadas. El recurso humano que integra el Centro Comunitario de Salud Mental de Gualey, está formado por una psiquiatra, seis psicólogos, una trabajadora social, una enfermera, un medico 17

sexólogo, una secretaria, un conserje y un vigilante. En esta estructura funciona un Centro de Día que además de las actividades propias del centro, desarrolla acciones de Club Psicosocial. El Centro de Día, cuenta con un psicólogo, una enfermera y un terapeuta ocupacional y a través de sus acciones se ha logrado realizar aportes significativos en el área de la rehabilitación psicosocial, ya que 77 pacientes han podido ser rehabilitados, de tal manera que estos han alcanzado a través del mismo, su reinserción familiar, social y laboral. Además, mediante éste, se han reducido de manera importante el número de reingresos tanto al Hospital Psiquiátrico Padre Billini, como a la Unidad de Intervención en Crisis (UIC) del Hospital Docente Dr. Francisco Moscoso Puello. Desde el momento que comienza a funcionar este CCSM hasta la actualidad, han sido atendidos 7,500 pacientes. Es importante destacar, que los usuarios y usuarias que acuden al Centro, proceden principalmente de Gualey, Los Guandules, Ensanche Espaillat, entre otros. De los pacientes atendidos en la consulta clínica individualizada del Centro Comunitario de Gualey, para septiembre del 2011, el 100% de los pacientes procedieron de zona urbana; distribuidos de la siguiente manera: el 34% era procedente de Gualey, el 29% procedía de Los Guandules, el 11% del Ensanche Espaillat y el 5% del barrio 27 de Febrero. El resto se distribuye entre otros sectores de la Zona Norte y de Santo Domingo Este. En otro orden, los diagnósticos que se han observado con más frecuencia son: Trastornos del Estado de Ánimo, Trastornos de Ansiedad y Esquizofrenia. De los pacientes vistos en servicio individualizado, en septiembre 2011, los principales Trastornos mentales y de personalidad son: 64 % trastornos del estado de ánimo, 10% trastorno de ansiedad, 12% trastorno Psicóticos, 7% demencias, 1% trastorno de personalidad límite, y un 7% de otros trastornos mentales no especificados. El 67% de los usuarios vistos en consulta presentan una comorbilidad con Hipertensión Arterial, 17% con Epilepsia y 17% con VIH. Entre los principales problemas psicosociales y ambientales se muestran un 56% de problemas relativos al ambiente social, 22% problemas de enseñanza y un 17% de violencia intrafamiliar y doméstica. Durante ese mes de septiembre se realizaron 12 visitas domiciliarias y 5 charlas y se refirió un usuario de consulta de psiquiatría al programa de Centro de Día. Es importante destacar que a pesar del alto número de incidencia de problemas de violencia intrafamiliar y social no se refleja ninguna intervención dirigida a la prevención de este problema; lo cual hace evidente la necesidad de desarrollar programas y redes integrales de atención. Como se evidencia en los antecedentes planteados y las experiencias desarrolladas en diferentes momentos, se han logrado algunos avances en la asistencia ambulatoria y con la apertura de unidades de salud mental en hospitales generales, sin embargo, sigue siendo pobre el desarrollo del componente salud mental en la Atención Primaria. A este respecto se han ejecutado diferentes Proyectos de Cooperación Técnica entre países con el apoyo y auspicio de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS), como el desarrollado en el periodo 2005-2006 entre la Republica Dominicana, Cuba y Panamá para el fortalecimiento del componente de salud mental en la APS y cuyos resultados esperados se referían a la implementación de un modelo integral de salud mental en al menos dos localidades y que en nuestro caso correspondieron a la Unidad de 18