CONCLUSIONES A LAS JORNADAS DE ATENCIÓN TEMPRANA C.A.I.T. ÁNGEL DE LA GUARDA TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON Y SIN HIPERACTIVIDAD. ACTUALIDAD EN TRATAMIENTO, IMPLICACIONES E INTERVENCIÓN. Este trabajo pretende ser un resumen de las diferentes ponencias que tuvieron lugar en las Jornadas de Atención Temprana C.A.I.T. Ángel de la Guarda. Trastorno por Déficit de Atención con y sin Hiperactividad. Actualidad en Tratamiento e Intervención que tuvieron lugar en el Centro de Congresos y Exposiciones Cortes de la la Real Isla de León en San Fernando (Cádiz) los días 12 y 13 de oviembre de 2010. En él, se ponen de relevancia las conclusiones que se obtuvieron en las diferentes conferencias: Situación actual de los tratamientos psicológicos aplicados a niños con TDA H. Dra. Inmaculada Moreno García. Profesora titular del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Especialista en psicología Clínica. Universidad de Sevilla. Tratamiento e intervención psicológica de niños con TDA H. Dr. José Antonio Lora Muñoz. Psicólogo Miembro del Grupo de Investigación Psicología Clínica y Calidad de Vida de pacientes y familiares (SEJ461), especialista en la evaluación y diagnóstico del TDA H. Implicaciones europsiquiátricas y Tratamiento Farmacológico en TDA H. Dr. Conrado Montesinos Fernández. Psiquiatra Infanto Juvenil. MESA REDO DA: TDA H en Atención Temprana. Desde su detección hasta la intervención. Dr. Manuel Fernández (pediatra del Centro de AP Rodríguez Arias de San Fernando (Cádiz)). Dña. Concha Ares Parra (Coordinadora del Equipo de Orientación Educativa de San Fernando (Cádiz)). Dra. Concepción de la Rosa Fox (Psiquiatra de la Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil de Cádiz). D. José Miguel Falcón Lebrero (Psicólogo del CAIT Ángel de la Guarda de San Fernando (Cádiz)). María del Carmen ebro (Madre de niño afectado con TDA H). Diagnóstico Precoz puede ser diagnosticado antes de los 5 años? Dra. Mª Jesús Salado reyes. ( europediatra del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz). TDA H y Trastornos de Conducta en el ámbito escolar. D. Salvador Rueda (Equipo de Orientación Educativa Especializada en Trastornos de Conducta de la Provincia de Cádiz). Intervención en el Aula con niños con TDA H. equipo de Orientación Educativa de San Fernando. 1. INTRODUCCIÓN El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDA - H) es un trastorno neurobiológico en el que existe una base genética y neurológica. Tiene una incidencia en la población infantil del 3% al 7 %, entre el 3% y el 6% de los adultos lo padecen (muchos de ellos no han sido tratados ni diagnosticados), el 50% de los niños y adolescentes que lo presentan siguen con sus síntomas en la edad adulta. Tiene mayor incidencia en
niños que en niñas. TDA H provoca un fallo en las funciones cognitivas: la memoria de trabajo (que sirve de guía cuando estamos realizando una actividad), en la organización y en la capacidad de inhibición de respuestas (la persona que lo padece, contesta impulsivamente y falla la demora de respuesta). Las implicaciones conductuales son las siguientes: Atención: fallos en la Atención Sostenida (capacidad para mantener la atención en un tiempo determinado), Focalizada (capacidad para focalizarla en los estímulos relevantes de la tarea que estemos realizando) y Controlada (cambiar el foco de atención de forma competente). Impulsividad: Incapacidad para esperar e incompetencia en demorar una respuesta. Hiperkinesia: Incapacidad para estarse quieto, movimiento excesivo sin objetivo. El TDA H se generaliza en el tiempo y en el espacio, es decir, sus síntomas ocurren independientemente del lugar en el que se encuentre el niño y del momento en el que esté. Impacto sobre la familia: Se produce una grave afectación de las relaciones familiares y conyugales. En las familias afectadas por este trastorno, el índice de separaciones es más elevado que en la población en general. Salud Mental de los padres. Se producen mayor incidencia de trastornos psicológicos en progenitores de niños TDA H. En general depresión en la madre y trastornos de ansiedad en el padre. La percepción que tienen los padres de sí mismos y de sus tácticas educativas es muy negativa. Se culpan y creen que son incompetentes como padres. Impacto en la escuela: El niño es valorado como vago. También como desconsiderado y maleducado (si se le dice o se cree esto, le estamos atribuyendo a este niño esta cualidad). Necesita más atención que sus iguales. Se piensa que si no hace lo que debe, es porque no quiere. Sus desequilibrios generan frustración. 2. ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO El TDA H no se debe a una mala educación familiar y no se debe a factores estresantes que provocan esta conducta en el niño o adolescente, existen alteraciones de base. El trastorno es el resultado de factores genéticos, neuroquímicos, neuroanatómicos, perinatales y prenatales, aunque pueden agravarse los síntomas debido a factores familiares y socioeconómicos. En los últimos años, debido al progreso de las técnicas radiológicas de estudio del cerebro se han obtenidos grandes avances en cuanto a las diferencias entre un cerebro de un niño con TDA H y de otro que no lo padece: El cerebro de un niño con TDA H se reduce en su volumen entre un 3% y un 6%. Existe un funcionamiento alterado de la CORTEZA PREFRONTAL que regula las funciones ejecutivas tales como la reflexibilidad y la capacidad de atención. Fallos en el Lóbulo Parietal que se encarga del habla, la orientación y la competencia
motora. Alteraciones en los ganglios basales que se ocupan de los patrones de hábitos de aprendizaje. El Cerebelo tiene menor volumen lo que influye en la capacidad afectiva, en el pensamiento o en las capacidades motrices. Se observa menor volumen también en la Sustancia Gris. Falla el metabolismo de la Glucosa, esencial para el funcionamiento del cerebro. En cuanto a los Neurotransmisores, existe una alteración en el funcionamiento de la Dopamina (relacionada con la insaciabilidad, con la necesidad de probar nuevas sensaciones). También existen alteraciones en otros neurotransmisores como la noradrenalina relacionada con la capacidad atencional. Se está estudiando la base genética que subyace al trastorno. Aunque aún queda mucho por avanzar en este aspecto, se está buscando el marcador genético del TDA H: El TDA H tiene una heredabilidad del 80 %, la mayor enfermedad psiquiátrica en heredabilidad por encima de la esquizofrenia y, por poner otro tipo de enfermedad, del cáncer de mama. Los marcadores genéticos que se están estudiando son DRD4 y DAT1. Parece ser que el cromosoma relacionado con el TDA H es el 16p13. También se relaciona con drogodependencia y el abuso de alcohol de la madre durante el embarazo. Como factores periantales, sobre todo, están presentes la prematuridad en el parto y el bajo peso del bebé. 3. DIAGNÓSTICO Los criterios diagnósticos de la Asociación de Psiquiatría Americana en la DSM IV - TR son utilizados por la práctica totalidad de los ponentes en las diferentes conferencias que tuvieron lugar, se especifican a continuación: Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad A. Existen 1 o 2: 1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios
escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Existen 3 subtipos: Tipo Combinado: en el coexisten síntomas de déficit de atención e Hiperkinesia impulsividad. Tipo con predominio de Déficit de Atención: mayoría de síntomas de inatención. Tipo con predominio hiperactivo impulsivo: con mayoría de síntomas tipo hiperactividad impulsividad. En estos criterios se establece la necesidad de que el niño tenga 7 años para ser diagnosticado, aunque en la práctica no es así. Según estudios llevados a cabo con la población Preescolar existe un 1,8 % de niños afectados por el trastorno a estas edades (Shalack). Y la atención de niños en las consultas afectados por el TDA H se ha incrementado en los últimos años en la población de entre 3,5 y 4,5 años. Parece ser que la edad de diagnóstico puede rebajarse en la próxima revisión de la
Asociación de Psiquiatría Americana (DSM V) prevista para 2012, y se también puede que se revisen ciertos criterios. Hay que tener en cuenta que los síntomas van cambiando con la edad, esto se debe posiblemente a la maduración del Cortex Prefrontal, que ya vimos anteriormente que estaba en la base neurológica del trastorno. Es importante por tanto distinguir en lo normal y anormal según la edad, ya que, por poner un ejemplo, entre los 2 y 3 años puede ser normal que un niño sea desatento e inquieto. Veamos los síntomas: Hiperkinesia - impulsividad: lo anormal en este caso es la frecuencia, la intensidad, la intención y, muy importante, la disfunción que esto cree en el entorno: Se mueven más y peor. No existe finalidad, hay un alto grado de movimientos innecesarios. Son muy irritables, esto se traduce en rabietas. Hacen mucho ruido, hablan en exceso (si no existe un retraso en el lenguaje). Juego intenso e impulsivo. Gran demanda de los padres. Déficit de Atención. Distraibilidad excesiva. Parece no escuchar cuando se le habla. Dificultad de organización. Atención sostenida muy baja. En mayores de 7 años: problemas de lectura de textos de extensión media y larga. Problemas con el Umbral de Atención: tiene un umbral atencional alto (la TV, los videojuegos, sobre todo, superan este umbral, por eso nos podemos encontrar con niños que pueden estar bastante tiempo jugando a la videoconsola, en cambio, en el colegio, con actividades más monótonas, este umbral queda por encima, y tienden a distraerse). Se cree conveniente y necesario un diagnóstico precoz de los niños, ya que, el tratamiento en Atención Temprana es esencial para el pronóstico futuro de estos niños. Por eso, se especificaron algunos síntomas que pueden aparecer antes de los 6 años (edad escolar): Síntomas observados en niños de hasta 12 meses: Excesivamente inquietos e irritables. Muy sensibles a ruidos. Trastornos de la conducta alimentaria. Dificultades de sueño. A estas edades, muchos síntomas del TDA H se cruzan en un continuo con Trastornos del Espectro Autista. Síntomas observados en niños en edad preescolar (3 6 años): Pobre juego social (asociativo cooperativo). Estilo de juego: juegos deportivos, de contacto. Actitud desmontadora con los juguetes. Retraso en la adquisición del lenguaje. Retraso en el área motora fina: torpeza. Dificultades de aprendizaje: colores, números, letras. Trazado gráfico por debajo de lo esperado: Grafomotricidad afectada. Inmadurez emocional. Irritabilidad en el hogar.
Protocolo de Diagnostico: 1- Entrevista Inicial. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Situación familiar. 2- Información del Centro Escolar. Se pueden pasar pruebas específicas para valorar la existencia de síntomas en este conetxto (Conners, SNAP IV, ESMIDAS, EM DDA, etc...). En su mayoría son adaptaciones de los criterios diagnósticos de la DSM IV TR. Informe psicopedagógico. 3- Valoración del niño Reacción al entorno y conducta. Socialización. Comunicación. Capacidad cognitiva. Análisis del juego. Escalas: escalas de desarrollo, nivel intelectual, nivel psicopedagógico, pruebas específicas de de atención según edad. 4 Valoración de los síntomas que aparecen en el ambiente familiar mediante pruebas específicas (Conners, SNAP IV, ESMIDAS, EM DDA, etc...) No existen pruebas neurológicas que diagnostiquen este trastorno (EEG, RNM, otras pruebas radiológicas) ni médicas como el perfil tiroideo u otro tipo de analíticas. El TDA H es un trastorno complejo por diferentes causas como hemos ido viendo hasta ahora, a esto se suma la importante COMORBILIDAD que presenta, se estima que el 87% de los niños TDA H presentan otro trastorno comórbido (es una tasa muy elevada). Esta comorbilidad influye en su presentación, en el pronóstico y en el abordaje del tratamiento que se llevará a cabo con posterioridad. Por eso, es imprescindible tenerlo en cuenta en el diagnóstico. Además de ello, muchos trastornos tienen un mecanismo neurobiológico común al TDA H, a saber, alteraciones en el Córtex Prefrontal. Algunos Trastornos que se presentan conjuntamente con el TDA H son: Trastornos de Conducta. Trastorno negativista desafiante o trastorno disocial. Entre el 50% y 60 % de los niños presenta algún trastorno de conducta. Trastornos del sueño: dificultades de conciliación, movimientos de extremidades, despertares continuos. TEL: elevado riesgo de retrasos en el lenguaje. Dificultades de aprendizaje: Existen estudios que nos hablan de una de que el 33% de los niños con problemas de lectoescritura presentan también TDA H. Trastornos de la coordinación motora. Trastornos depresivos. Mayor prevalencia en niño del subtipo inatento. Trastorno por Tics. Ansiedad (diagnóstico diferencial). Muchos síntomas de Trastornos de Espectro Autista en su forma leve (Síndrome de Asperger o Autismo de Alto Funcionamiento) siguen un continuo en edades tempranas que se diferencian y toman un camino distinto con la edad (5 6 años), en estos casos es
importante el diagnóstico diferencial. Diagnóstico Diferencial: Es muy importante realizar un diagnostico diferencial en los casos de TDA H ya que existen síntomas que se pueden confundir o solapar con otro tipo de trastornos: Es necesario, en principio, discernir si los síntomas de los que nos hablan los padres o los profesores se producen en todos los ambientes en los que se desenvuelve el niño y si, éstos, ocurren todos los días, ya que, en el caso del TDA H deben generalizarse en el tiempo y en el espacio. Si sólo se dan en un ambiente (pongamos el caso del ambiente familiar) o en momentos específicos (por ejemplo, sólo y exclusivamente cuando hace los deberes) no podemos hablar de la presencia del trastorno. Habría que valorar otro posible diagnóstico. Una consideración también importante, es especificar si los síntomas que están teniendo lugar son desencadenados por problemas sociales o ambientales como déficits en pautas educativas de los padres o alguna situación de riesgo como una separación conyugal o divorcio, situaciones de acoso escolar, etc... Hay que tener en cuenta que el trastorno tiene una base neurobiológica y que el ambiente puede influir en la forma de presentación de los síntomas (gravedad, frecuencia e intensidad...) pero no están en su base etiológica. Pueden existir problemas de inteligencia como el Retraso Mental que provoquen estos síntomas. Situaciones de malnutrición. Toma y abuso de drogas en niños adolescentes. Toma de algún tipo de medicación que provoque un patrón conductual parecido al TDA H. Hay que afinar mucho el diagnóstico, el profesional debe tener experiencia y formación específica en el Trastorno, contemplar todas las posibilidades y recoger toda la información posible de la familia, del colegio y del propio niño, ya que, en estudios actuales, se ha puesto en evidencia la gran cantidad de Falsos Positivos que se dan. 4. TRATAMIENTO En el tratamiento se pretendió hacer hincapié en dar calidad al mismo, calidad en la intervención que se pone en práctica con el niño o adolescente, con la familia y el entorno (en este caso, con la escuela). Para ello, se comenzó resaltando las conclusiones llevadas a cabo en el International Consensus Statement on ADHD (Barkley, 2002), en él se pone de relieve: Importancia de la validez científica del tratamiento. La confirmación de efectos positivos y limitaciones de los tratamientos. La interacción existente entre la base genética y el entorno (que influye en la severidad del trastorno). No existen de marcadores genéticos probados aunque se estudian y se hacen hipótesis de trabajo con algunos de ellos, como vimos en la etiología del trastorno. Existe, por lo tanto, una interacción de factores. Es un Trastorno altamente comórbido. Se presenta, sobre todo, unido a Trastornos de Conducta (negativista desafiante y disocial) y Trastornos del Aprendizaje (lectura,
escritura, cálculo). Aunque la medicación es efectiva, es insuficiente para el tratamiento. Las terapias combinadas con psicofármacos y Terapia psicológica centrada en el niño, la familia y la escuela son las más efectivas. Es decir, el TRATAMIENTO MULTIMODAL. Se habló, al efecto de poner de relevancia la calidad de las intervenciones, del Multimodal Treatment Study (MTA, 1999). Muestra de 579 niños de entre 7 14 años con diagnóstico de TDA H subtipo combinado. Los niños estuvieron en tratamiento 14 meses. Objetivos: comparar el tratamiento con psicofármacos con el tratamiento conductual, constatar la eficacia del tratamiento combinado (medicación con tratamiento conductual) y la eficacia del tratamiento sistemático versus el tratamiento comunitario. Condiciones de tratamiento: Tratamiento exclusivo con medicación, Tratamiento Conductual (padres y profesores), Tratamiento combinado (medicación y tratamiento conductual) y Tratamiento habitual en la comunidad. Los sujetos fueron asignados a la cada una de las condiciones de forma aleatoria. Resultados: Tratamiento combinado y medicación mayor reducción de síntomas. Tratamiento combinado menos eficaz pero más eficiente que el tratamiento con medicación exclusivamente. Puesta en práctica de la intervención en TDA H. La terapia debe comprender los siguientes tratamientos: Farmacología: psicoestimulantes (metilfenidato o atomoxetina) Terapia Cognitivo Conductual. Terapia Multimodal. Existen pruebas relevantes en cuanto a la eficacia de la aplicación del Neurofeedback. La intervención debe ser globalizada y, por consiguiente, abarcar todos los contextos: niño o adolescente, familia y colegio. En cuanto a la familia, debe involucrar a padres, hermanos y familia extensa (si existe relación frecuente o se encargan, como algunos abuelos, de ciertas tareas de cuidado como llevar al niño al colegio). A nivel escolar, debe incluir a los profesores del niño y, también, si es el caso, a profesores de apoyo o particulares. Las variables que influyen en el tratamiento son. Edad del niño. Perfil cognitivo: vocabulario, capacidad intelectual, memoria, etc... Rendimiento académico. Estructura familiar: biparental o monoparental. Número de hermanos, horario/accesibilidad a los padres, influencia de la familia extensa. Ámbito escolar: recursos del centro, valoración del niño dentro del aula, experiencia previa del profesor. Subtipo: Combinado, predominio de déficit de atención, predominio hiperactivo impulsivo.
Comorbilidad: trastornos de conducta, de aprendizaje, etc... Por lo tanto, el tratamiento debe ser INDIVIDUALIZADO y CONTEXTUALIZADO, cada caso es diferente y, como tal, ha de programarse la intervención. TRATAMIENTO MULTIMODAL: El tratamiento multimodal se realiza interviniendo con la familia, la escuela y el niño y combinando con medicación. Familia: Entrenamiento a padres: Proporcionar al niño una estructura emocional estable. Reforzar la autoestima y la socialización de los progenitores. Dotar de estrategias cognitivo conductuales. Ser coherentes. Entender, comprender y aceptar al hijo. Normas estables. Crear un sistema que dure, que se extienda a lo largo del tiempo. Ofrecer oportunidades de éxito y premios. Reforzamiento positivo. No enfrentarse al niño. Saber dar órdenes. Escuela: profesores. Crear una alta autoestima escolar influye en las Relaciones Sociales, en la conducta del niño en clase y en la capacidad atencional. No hay que propiciar enfrentamientos y disputas con el niño en clase. Aceptar y comprender al alumno con TDA H. La intervención debe ser individual y sistémica. La formación del profesorado es esencial. Modificar el contexto para prevenir: sentarse delante, dar claves, enseñanza activa e instrumental, motivar. Tratar las conductas de riesgo para el niño y los demás mediante imposición del adulto (NORMAS BÁSICAS INFRANQUEABLES), las conductas sin riesgo pero que generan muchos problemas tratarlas mediante modificación conductual y las conductas que no dan tantos problemas graves dejarlas pasar, ignorarlas. Niño: varía, entre las variables antes mencionadas, según el subtipo con el que nos encontremos, por ejemplo, es más probable encontrar agresividad en niños con el subtipo hiperactivo impulsivo y, en caso del subtipo inatento, suelen darse más problemas de autoestima. Tratamiento de la Atención mediante programas estructurados. Modificación de Conducta. Tratamiento de los Trastornos Comórbidos; retraso en el lenguaje, dificultades de aprendizaje, trastornos de conducta. Entrenamiento en Resolución de Problemas. Entrenamiento en Reflexibilidad. Hay que tener en cuenta que resaltar que el TDA H es un trastorno crónico y que sus manifestaciones son cíclicas, se alternan periodos de crisis con otros en los que el niño mejora mucho su comportamiento. El objetivo Principal del tratamiento psicológico es que los periodos de crisis se vayan espaciando en el tiempo y se hagan más leves y, que los periodos de estabilidad
conductual se prolonguen. 5. CONCLUSIONES FINALES El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad es un trastorno crónico de origen neurobiológico con base genética (se estudian los marcadores genéticos) y con un alto grado de heredabilidad. Se han encontrado alteraciones neuroanatómicas (sobre todo Inmadurez del Córtex Prefrontal) y neuroquímicas (relacionadas en su mayoría con la dopamina) en el cerebro de los afectados. Las variables ambientales, tales como el nivel socioeconómico de los padres o su competencia como educadores, agravan los síntomas pero no son la causa del trastorno. Es un trastorno muy complejo por su incidencia de 3% - 7% de la población infantil y su alto grado de comorbilidad (Trastonos de Conducta, trastornos de aprendizaje, memoria, etc.), además de por sus manifestaciones conductuales (déficit atencional, hiperkinesia e impulsividad), y porque, éstas, afectan al propio niño, a su familia y a la escuela. Se da con mayor frecuencia en niños que en niñas. El diagnóstico ha de llevarse a cabo por profesionales cualificados y con formación específica en este Trastorno teniendo en cuenta todas las variables que influyen en él. Cada vez se está llevando a cabo un diagnóstico y tratamiento más precoz lo que mejora el pronóstico. Los tratamientos más eficaces y eficientes hasta ahora, puestos en evidencia por varios estudios son una combinación de Psicoestimulantes (metilfenidato o atomoxetina) y Terapia Psicológica (en este caso, terapia de conducta) con la familia, la escuela y el propio niño, es decir, Terapia Multimodal.