F Á RM ACOS COAN ALGÉSICOS Y COAD Y U VAN T ES Estos fármacos originalmente se probaron para el tratamiento de procesos distintos al dolor. La mayoría se siguen utilizando con sus indicaciones concretas, pero alivian también el dolor en situaciones específicas. Los fármacos que no están clasificados farmacológicamente como analgésicos, pero se usan solos o en combinación con los narcóticos para aliviar el dolor, se conocen como coanalgésicos. Otros medicamentos, que se utilizan con frecuencia para tratar los síntomas que comúnmente acompañan al dolor, los trastornos del sueño, se denominan medicamentos coadyuvantes. El uso apropiado de estos fármacos depende de una valoración cuidadosa de cada persona y de sus síntomas. Específicamente, los coanalgésicos están indicados cuando un síndrome doloroso no responde a los narcóticos, por ejemplo, el dolor del miembro fantasma, causalgia o neuralgia postherpética. Los medicamentos coadyuvantes son apropiados cuando en el dolor hay un componente que los analgésicos solos no pueden tratar, como insomnio, ansiedad o depresión. Puede haber un considerable solapamiento de estos fármacos, es decir, un fármaco antidepresivo (ATD) puede servir para propósitos duales. El uso de un medicamento coadyuvante puede no sólo aliviar el dolor, sino también abarcar una dimensión de bienestar que el narcótico únicamente no hubiera conseguido. Típicamente, la acción de los fármacos coadyuvantes consiste en una de estas dos: potencian los efectos de los analgésicos narcóticos o no narcóticos o tienen propiedades analgésicas por sí mismos. Las posibles limitaciones de los analgésicos coadyuvantes son: Los resultados son impredecibles. Los miembros del equipo de salud tienen poca información sobre el uso de estos fármacos y sobre los llamados potenciadores de la analgesia narcótica. Todos tienen el potencial de causar efectos secundarios indeseables. El alivio del dolor no siempre es inmediato, y el pleno efecto de alguno de estos medicamentos puede no producirse hasta pasados varios días o semanas. En ocasiones el paciente no sigue el horario prescrito de la medicación porque el alivio no es inmediato o no ha comprendido por qué se prescribe. Muchos coanalgésicos se denominan tranquilizantes o antidepresivos, y esto puede 147
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor hacer que el paciente crea que no se valora su dolor y que está empezando a ser tratado sólo para la ansiedad o la depresión. ANTIDEPRESIVOS La depresión puede afectar la capacidad de la persona para controlar el dolor. La imagen clínica de la depresión consiste en insomnio, anorexia, fatiga y pérdida de peso, entre otros. En la persona con cáncer u otra enfermedad prolongada éstos pueden ser signos de dolor o de la propia enfermedad. Por tanto, la identificación de la depresión debe depender de los síntomas psicológicos, como sensación de tristeza, ansiedad, desesperanza, inutilidad, sentimiento de culpa, pérdida de autoestima y pensamientos de desear la muerte. La diferenciación entre la causa y el efecto en el ciclo de dolor-depresión-insomnio-ansiedad es difícil. Lo más importante es la valoración rápida de la presencia de este ciclo, de forma que pueda iniciarse un tratamiento activo. ABORDAJE TERAPÉUTICO La depresión es un síndrome que tiene manifestación clínica no sólo en pacientes con dolor crónico sino también en dolor agudo (dolor postoperatorio) diferente del abatimiento, la tristeza normal, presentando: Un patrón de sintomatología relativamente estable que puede ser identificado. Dependiente de alteraciones funcionales ligadas al sistema límbico. Mediatizadas por las distorsiones de la neurotransmisión. En algunos pacientes los factores genéticos parecen claramente determinantes y las variables ambientales poco relevantes. Éstos tienden a repetir el cuadro clínico depresivo de forma bastante automática, generalmente cíclica, a lo largo del padecimiento de dolor crónico. En otros enfermos, sin embargo, los desencadenantes ambientales quedan bastante claros y quizás no haya datos para afirmar el componente genético o familiar. Todas las medidas terapéuticas empleadas en la depresión intentan controlar la situación clínica mediante la modificación de los factores que la determinan. Dado que en todas las depresiones existen componentes biológicos y psicológicos, no hay subgrupos delimitados que sean susceptibles de ser tratados exclusivamente con psicoterapia o exclusivamente con fármacos ATD. Existen evidencias de que un grupo importante de estas depresiones, responden bien a los ATD (70-80%), pero incluso en éstas deben aplicarse medidas psicoterapéuticas. Es frecuente que el tratamiento ATD falle porque no se ha cuidado el aspecto psicológico del paciente, por ejemplo cuando éste se culpabiliza de su situación y el médico no se da cuenta de ello o no trata de corregir esta falsa creencia. Inversamente, muchos síndromes depresivos de carácter reactivo o situacional no parecen responder a la psicoterapia cuando se emplean de forma exclusiva y, sin embargo, responden bien cuando se suma un tratamiento farmacológico. Un error, excesivamente extendido, es el de pensar que las medidas terapéuticas (psicoterapia, farmacoterapia) son excluyentes. En ningún caso debe dejarse de hacer psicoterapia, siendo importante dedicar tiempo y atención al enfermo, así como escucharlo sin prisas. A su vez, en la mayoría de las ocasiones, junto a esta psicoterapia habrá que administrar antidepresivos. 148
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Hoy en día, el tratamiento ATD es uno de los más eficaces y seguros dentro de la psicofarmacología del dolor, en depresiones secundarias a otra patología médica (cáncer, neuralgias) o psiquiátrica (enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa, depresiones farmacógenas), también son útiles cuando se emplean conjuntamente con la corrección del factor orgánico o el dolor que éste origina, sobre todo, cuando constituyen un cuadro de depresión mayor. También responden al tratamiento ATD las depresiones enmascaradas, donde predomina una sintomatología física (cefaleas, algias), en ocasiones de larga evolución. La historia de la terapéutica con ATD se resume brevemente en 3 etapas: 1. A finales de los años 50 se descubre que un análogo estructural de la isoniazida, la iproniazida poseía efectos activadores y ATD notables, y que los pacientes tuberculosos que la recibían mejoraban en su tono vital. Se comprobó que la iproniazida era un inhibidor de la monoaminoxidasa (MAO), y a partir de aquí se elaboraron nuevos inhibidores de la MAO, hidrazínicos y no hidrazínicos, que fueron el fundamento del tratamiento farmacológico de las depresiones. 2. Simultáneamente se descubrió que una sustancia que se estaba ensayando como antipsicótico, la imipramina, poseía efectos ATDs. Estos efectos parecieron desde el primer momento superiores a los de los IMAOs. Asimismo, su uso parecía menos complicado, en función de menor cantidad de efectos secundarios. Es probable que el entusiasmo por las nuevas moléculas hiciera cargar las tintas en los efectos adversos y reacciones indeseables (reacciones hipertensivas por interacción con la tiramina de ciertos alimentos) que se habían observado en los IMAOs. Se fueron desarrollando nuevos componentes tricíclicos parecidos a la imipramina, con la esperanza de igualar o mejorar su efecto ATD, con disminución al máximo de los efectos secundarios generalmente anticolinérgicos. 3. Una tercera etapa, que se solapa con la anterior, lleva a la creación de los denominados nuevos ATD, que pertenecen a estructuras químicas muy diferentes y que ponen en juego, asimismo, distintos mecanismos de acción. Lo que se ha perseguido en esta tercera etapa es, obviamente, el mejorar la acción antidepresiva y evitar al máximo los efectos secundarios (Ta b l a 1 ). Antidepresivos tricíclicos Son metabolizados en el hígado por desmetilación, oxidación e hidroxilación aromática. Sus metabolitos, también activos como ATDs, generalmente, se conjugan con las proteínas plasmáticas. La vida media varía, yendo desde 8 horas (imipramina) a 35 horas (amitriptilina), aunque incluso con el mismo fármaco aparecen oscilaciones de esta vida m e d i a. Los niveles plasmáticos que se obtienen, después de una dosis fija de un mismo AT D tricíclico, no son constantes y la relación entre dichos niveles y la respuesta terapéutica no está del todo aclarada, siendo uno de los terrenos más fructíferos en la investigación actual. Muchos trabajos van a favor de unos niveles plasmáticos óptimos, para una buena 149
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor ANTIDEPRESIVOS MÁS COMUNES COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA Familia farmacológica Principio activo Nombre comercial Bicíclicos Trazodona Deprax Tricíclicos Amineptina Survector* Amitriptilina Tryptizol Amoxapina Demolox* Clorimipramina Anafranil Doxepina Inequan* Imiprina Tofranil Imipraminóxido Imiprex* Lofepramina Deftan* Nortriptilina Martimil, Paxtibi* Trimipramina Surmontil* Tetracíclicos Pirindol Lifril* Maprotilina Ludiomil Mianserina Lantanon Inhibidores recaptación serotonina Fluoxetina Prozac, Adofen Fluvoxamina Dumirox Paroxetina Seroxat Sertralina Besitran Citalopram Seropram, Prisdal Precursores de la serotonina Oxitriptan Cincofarm Rimas Moclobemida Manerix* Inhibidores recaptación Venlafaxina Vandral serotonina y noradrenalina Otros Viloxacina Vivarint* *Baja o nula aplicación en la actualidad. Tabla 1. 150
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes respuesta clínica, con la nortriptilina varia entre 50/150 µg/100/ml. Niveles por encima o por debajo de esta franja no serían efectivos, existiendo lo que se ha dado en llamar una ventana terapéutica. Con la imipramina no ocurriría lo mismo, la buena respuesta terapéutica aparece alrededor de 150 µg/10 0 / m l, pero la relación entre nivel plasmático y respuesta terapéutica sería lineal; valores por debajo de esa cifra serían inefectivos, pero por encima de 160 µg/100/ml aumentaría la eficac i a. Es importante recalcar las grandes variaciones individuales en este terreno, de tal forma que factores como edad, sexo, peso, dieta, ph urinario, tabaco, clase de dolor, sin contar la utilización simultánea de otros fármacos, pueden influir en forma de grandes oscilaciones de los niveles plasmáticos. Ello hace comprensible la dificultad para estandarizar definitivamente un método de dosificación plasmática en relación directa con la eficacia terapéutica. Así, en pacientes de edad avanzada, cáncer terminal o en depresiones, que no responden a las dosis habituales de ATD tricíclicos, se aconseja la determinación de niveles plasmáticos, que laboratorios bien equipados pueden proporcionar. La excreción de tricíclicos es rápida y se efectúa en su mayor parte por la orina. No se ha demostrado que la vía endovenosa de estos fármacos sea superior a la oral en eficacia terapéutica para liberar su componente a c t i v o. IMAOs Son bien absorbidos por vía oral. Las hidrazidas se hidrolizan para liberar su componente activo. La acetilación es una biotransformación frecuente. Parece que existe una predisposición individual a la acetilación, así, son los pacientes catalogados de acetiladores lentos los que con más frecuencia pueden sufrir problemas de t oxicidad farmacológica. La irrev e r s i b i l i d a d para recuperar las MAO inhibidas, hace que deban pasar semanas antes de ser sustituidas por otras de nueva síntesis. Durante este tiempo la posibilidad de interaccionar con otros fármacos sigue persistiendo, por ello, se hace aconsejable esperar unas tres semanas, tras interrumpir el tratamiento con IM AOs, antes de administrar ATD tricíclicos. Estos fármacos se eliminan casi por completo por el riñón en forma de metabolitos. No tiene una indicación importante en el tratamiento del dolor. Otros antidepresivos no tricíclicosno IMAOs Dado que este grupo es muy heterogéneo, como ya se ha indicado, no existe una farmacocinética común, por lo que es recomendable el conocimiento de los datos básicos de cada uno de estos fármacos por separado. Debe hacerse mención de las interacciones nocivas que los ATD pueden tener con otros fármacos por: 1. Inhibición o inducción del metabolismo, microsomial hepático. 2. Alteración de la fijación a las proteínas plasmáticas. 3. Alteración de la fijación a los receptores tisulares. 4. Interferencia de distribución en los lugares de los receptores activos. 5. Favorecimiento o retraso de la excreción. 151
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS 1ª. Elección del antidepresivo: no existen criterios definidos acerca del ATD que idealmente debería prescribirse en una situación concreta. La mayoría de las veces el clínico tiende a seguir su propia experiencia, lo que tiene la ventaja de que, con el tiempo, va familiarizándose con el uso de determinados grupos de fármacos, pero también el inconveniente de disminuir las posibilidades reales de actuación. Muchos algólogos prefieren acostumbrarse al uso de unos pocos ATD, enviando al paciente al psiquiatra cuando se muestra refractario. Sin embargo, dada la frecuencia de la depresión, cada día será más conveniente que el médico no especialista se familiarice con su tratamiento. En la práctica las dos variables que se utilizan a la hora de elección son: Antecedentes de buena respuesta terapéutica a este fármaco o grupo de fármacos en el mismo paciente o en familiares de primer g r a d o. Limitaciones debidas a los efectos secundarios. A título orientativo pueden tenerse en cuenta las indicaciones siguientes: IMAOs: Cuando el paciente o un familiar de primer grado ha obtenido una buena respuesta con IMAOs, en situación clínica similar, constituye una buena indicación de su prescripción, con probabilidad de buena respuesta. En los trastornos generados por dolor crónico, los IMAOs parece que no mejoran los resultados obtenidos con otros ATD, aunque en algunos casos de depresiones resistentes a otros ATD están recomendados. Tricíclicos: generalmente se puede empezar con dosis mínimas 24 horas, pueden administrarse en 3 tomas diarias o en una sola toma cuando se trate de compuestos de acción prolongada. La dosis ideal mínima para una buena respuesta clínica se sitúa en 150 mg/24 horas. Ésta puede conseguirse al cabo de una semana de iniciado el tratamiento. Una vez alcanzada, se observarán los posibles efectos secundarios, y si no aparecen o son soportables, se seguirá 2/3 semanas con esta dosificación de mantenimiento. Si al cabo de este tiempo no se ha apreciado ningún tipo de respuesta terapéutica, está indicado aumentar la dosis hasta 300 mg/24 horas. Si al cabo de 6 semanas no se aprecia mejoría, nos encontramos frente a una depresión resistente al tricíclico. Sin embargo, antes de catalogar la depresión como resistente, puede efectuarse un último intento. Se trata de cambiar de ATD, en función de sus hipotéticas afinidades por uno u otro sistema neurotransmisor. Así, si se ha tratado al paciente con un ATD de acción noradrenérgica, deberá repetirse el intento con otro de acción serotoninérgica o viceversa. En el cambio no es necesario observar la pauta de dosificación progresiva, y puede pasarse en forma rápida a una dosis equivalente del segundo fármaco elegido (Tabla 2). No IMAOs-no tricíclicos: fármacos de más moderna síntesis, elaborados con el afán de hallar sustancias con buena eficacia antidepresiva, al menos igual a los tricíclicos, pero con menos efectos secundarios. Con la maprotilina las dosis iniciales medias son muy similares a las de los tricíclicos. La mianserina se inicia a dosis de 20-30 mg/día hasta llegar a 60-90 mg/día. La viloxacina se inicia con dosis de 100-200 mg/día hasta llegar a 200-400 mg/24 horas. 152
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. DOSIFICACIÓN Fármaco Dosis inicial Dosis de mantenimiento Imipramina 10-25 mg/día 150-300* mg/día Amitriptilina 10-25 mg/día 150-300* mg/día Clomipramina 10-25 mg/día 150-300* mg/día Desipramina 25-50 mg/día 100-250* mg/día Nortriptilina 25-50 mg/día 100-250* mg/día Doxepina 50-75 mg/día 150-300* mg/día Protriptilina 5-15 mg/día 20-60* mg/día * Las dosis más elevadas indicadas en la dosificación de mantenimiento no son habituales. Sólo deben utilizarse en pacientes que no han respondido durante 3-4 semanas a dosis medias inferiores. Tabla 2. Tricíclicos y no tricíclicos: los antecedentes personales o familiares, de buena respuesta a un determinado ATD, aconsejan repetir el fármaco en un nuevo episodio y numerosos trabajos apoyan la idea de que son los fármacos de primera elección en depresiones por dolor crónico. Así, la pérdida de apetito, pérdida de peso, insomnio medio o tardío, despertar precoz y empeoramiento matutino hacen elegir a los antidepresivos no IMAOs como primer agente. Dentro del grupo de los tricíclicos, algunos autores considerar fármacos de primera elección a las aminas terciarias (imipramina y amitriptilina), que aunque tienen más efectos anticolinérgicos que las secundarias (desipramina, nortriptilina, protiptilina) serían más eficaces. Dado que las aminas terciarias tienen mayor afinidad serotoninérgica y las secundarias noradrenérgica, el criterio de elegir una amina terciaria, como primer fármaco, tendrá la ventaja de asegurar la presencia en el organismo de una doble acción. La clomipramina y la amitriptilina tienen un efecto sedativo asociado a su propia acción farmacológica, y algunos autores recomiendan emplear estos tricíclicos como fármacos de primera elección en las depresiones, en pacientes con dolor agudo recurrente de origen neoplásico. Se tratará de aprovechar terapéuticamente en un individuo un efecto asociado del fármaco (no un efecto secundario no deseable). Sin embargo, esa misma sedación, necesaria en algunas ocasiones, podrá conseguirse administrando conjuntamente ansiolíticos (depresión ansiosa) o neurolépticos (clorpromazina o lev o- promazina) en depresión con agitación. Ta n t o los ansiolíticos como los neurolépticos podrán retirarse progresivamente cuando se consiga la sedación al cabo de una o dos semanas. 153
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor 2ª. Inicio del tratamiento y mantenimiento del mismo: los tricíclicos requieren iniciar el tratamiento con una dosis relativamente baja y aumentar progresivamente esta dosis inicial, hasta alcanzar al cabo de una semana la dosis terapéutica. Otros ATD, llamados también de segunda generación, no requieren indispensablemente esta pauta progresiva. Así como la aparición del cuadro depresivo es gradual, también suele ser progresiva la desaparición de la sintomatología, y algunos rasgos clínicos mejoran antes que otros. Lo s síntomas objetivos (pérdida de apetito, retardo motor) suelen ser los primeros en aparecer y resolverse, es un momento delicado, ya que persistiendo la ideación depresiva, puede mejorar la inhibición; el paciente tiene entonces las fuerzas que le faltaban para s u i c i d a r s e. Por ser el más conocido del grupo de los IMAOs, y del que se dispone mayor cantidad de trabajos controlados, se escoge la fenelzina como prototipo. Inicialmente se venían administrando alrededor de 45 mg/día, pero parece que deben prescribirse dosis más altas, ya que se ha comprobado que una inhibición de más del 80% de la MAO plaquetaria, sólo se consigue con dosis de alrededor de 60 mg/día. La dosis inicial de fenelzina es de 15-30 mg/día, aumentándose hasta 60 mg/día en 3-4 días, y esperando 3-4 semanas. Si no aparece ningún signo de mejoría, se aumenta hasta 75-90 mg/día, y de persistir la sintomatología en 6 semanas se puede considerar el cuadro depresivo resistente a los IMAOs (Tabla 3). Con nomifensin el tratamiento se inicia administrando 75-150 mg/día, según la gravedad y características del cuadro depresivo, pudiéndose llegar, en caso necesario, hasta una dosis total de 300 mg/día. Por carecer prácticamente de acción anticolinérgica, no es necesario seguir una pauta de dosificación progresiva. En estos fármacos siguen siendo válidas las mismas observaciones, en cuanto a duración de tratamiento y mantenimiento de la dosis, que se hicieron con respecto a los tricíclicos (Tabla 4). 3ª. Disminución de la dosificación y retirada del fármaco: una vez se ha logrado el control de la sintomatología, deben mantenerse los ATD por espacio de 3 a 6 meses. Una parte im- ANTIDEPRESIVOS IMAOs. DOSIFICACIÓN Fármaco Dosis inicial Dosis de mantenimiento Fenelzina 15-30 mg/día 45-90 * mg/día Nialamida 25-50 mg/día 100-200* mg/día Iproniazida 25 mg/día 100-150* mg/día * Las dosis más elevadas indicadas en la dosificación de mantenimiento no son habituales. Sólo deben utilizarse en pacientes que no han respondido durante 3-4 semanas a dosis medias inferiores. Tabla 3. 154
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes NO IMAOs Y NO ANTIDEPRESIVOS. DOSIFICACIÓN Fármaco Dosis inicial Dosis de mantenimiento Nomifensin 75-150 mg/día 150-200 mg/día Viloxacina 20-30 mg/día 50-75 mg/día Mianserina 150-300* mg/día 200-400* mg/día Maprotilina 60-90 * mg/día 150-300* mg/día * Las dosis más elevadas indicadas en la dosificación de mantenimiento no son habituales. Sólo deben utilizarse en pacientes que no han respondido durante 3-4 semanas a dosis medias inferiores. Tabla 4. portante de los fracasos es debida a un mantenimiento corto en el tiempo del ATD, y a una retirada brusca. La supresión debe ser progresiva para que no aparezcan fenómenos de rebote. Así, deberían bajarse las dosis a un ritmo de 25-50 mg/semana. En esta etapa muchos enfermos temen volver a encontrarse mal, se les ha de dar seguridad en la eficacia del tratamiento. 4ª. Control y manejo de los efectos secundarios. Quizá la principal razón por la que los pacientes con dolor y tratamiento con ATD abandonan o disminuyen la medicación es la aparición de efectos secundarios indeseables. Éstos se presentan durante el tratamiento con la mayoría de los ATD. En ocasiones, son simplemente molestos y no revisten importancia clínica, en otras, son importantes para la salud y la propia vida del paciente. El médico debe acostumbrarse a su manejo y prev e n- ción. Muchas veces el efecto es soportable para el enfermo, a condición de que se le haya advertido sobre su posible aparición y se le haya quitado importancia. Una exploración general será suficiente para tener una idea del estado físico previo. Esta exploración sirv e también para saber si los signos y síntomas que se observarán después bajo el tratamiento ya estaban presentes con anterioridad, a veces formando parte del propio cuadro depresivo. No es infrecuente que el paciente con dolor crónico se queje de sequedad de boca o disminución de la libido, ambas pueden aparecer debidas a los fármacos ATD, es obvio la importancia de conocer si previamente ya existían (Ta b l a 5 ). También hay que recordar que los ATD tricíclicos pueden desencadenar crisis maníacas (elevación del ánimo con exageración e hiperactividad) en pacientes bipolares, que tienden a pasar rápidamente de un extremo a otro de su afectividad ( cicladores rápidos ). Si esto aparece se remite al especialista para control y probablemente comienzo de tratamiento con carbonato de litio. Pueden agravarse los signos positivos de una esquizofrenia (delirio, alucinaciones). Es recomendable que se abstenga de recetar ATD, canalizando al paciente al especialista si aparece una depresión secundaria. La acción sobre el feto no está aclarada, habiéndose considerado que existe un potencial 155
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Tabla 5. Vegetativos Sequedad de boca Estreñimiento, íleo paralítico Palpitaciones (taquicardia) Sudoración Sofocaciones Visión borrosa (alteraciones en la acomodación, midriasis) Hipotensión ortostática (mareos, inestabilidad, vértigos) Disuria, retención urinaria (agravamiento de síndromes prostáticos) Alteraciones en la eyaculación, anorgasmia Agravamiento de un glaucoma de ángulo agudo Centrales Temblor Precipitación de episodios psicóticos (manía, esquizofrenia) Síndrome anticolinérgico central (d e l i r i u ma t r o p í n i c o ) Crisis convulsivas (disminución del umbral convulsivógeno) Neuroendocrinos Síndrome de amenorrea-galactorrea Descenso de la libido Incremento de peso Cardiovasculares Alteraciones en el ECG Aplanamiento onda T Alargamiento segmento ST Ensanchamiento complejo QRS Retardo de la velocidad de conducción Arritmias, bloqueos, taquicardia sinusal Vegetativos Exantema cutáneo dismorfogenético de los tricíclicos. Deben administrarse con precaución en el embarazo y es recomendable que no se prescriban durante los tres primeros meses. También se han descrito alteraciones en el lactante, debidas al paso de ATD a la leche materna. Es recomendable la lactancia artificial si la madre debe ser tratada por una depresión puerperal, o por depresión previa. Aunque no ha quedado bien aclarado el mecanismo, es posible que si se suprimen bruscamente los ATD, se produzcan reacciones de rebote, como náuseas, malestar, trastornos gástricos y trastornos del sueño. Hay que retirar el fármaco de forma paulatina, siendo recomendable que el paciente se mantenga con dosis bajas durante un par de semanas. Recordar la importancia del efecto psicológico, puesto que muchos pacientes temen que al retirar el fármaco volverá la depresión. Los IMAOs presentan en general similares efectos secundarios. Sin embargo, las diferencias de manejo de éstos con los tricíclicos o con los nuevos antidepresivos han hecho que los IMAOs sean considerados por muchos clínicos como los ATD de tercera elección. No obstante, algunos clínicos siguen utilizándolos de forma rutinaria, pero es probable que se hayan familiarizado con ellos y controlen bien los efectos secundarios. La viloxacina tiene escasos efectos anticolinérgicos. La maprotilina es similar en efectos secundarios a la mayoría de tricíclicos y se ha informado de la aparición de crisis convulsivas, en personas predispuestas. La mianserina tiene un perfil sedativo y pocos efectos cardiovasculares. El trazodone y la zimelidina son serotoninérgicos de escasa acción anticolinérgica. El L-triptófano es un aminoácido sin acción anticolinérgica, que puede producir náuseas y otros trastornos digestivos desde el comienzo del tratamiento. 156
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes A los esquemas anteriores hay que añadir, en los pacientes con mal estado general (dolor agudo recurrente de origen neoplásico) y con antecedentes de problemas clínicos, similares a los que el propio tratamiento ATD puede originar, el screening completo: exploración general, ECG, hemograma y búsqueda de signos referentes a: glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia prostática, cardiopatía, hepatopatía y antecedentes convulsivos. La presencia de un efecto secundario de repercusión clínica implica: Intentar valorarlo y controlarlo con las medidas correspondientes. Si lo anterior no es posible se impone el cambio de ATD, pasando a fármacos de escasa o nula acción anticolinérgica. 5ª. Vigilancia del cumplimiento de las indicaciones médicas. Instrucciones al paciente y a los familiares ya que un porcentaje muy elevado de pacientes no sigue correctamente las instrucciones y abandona la medicación o se autodosifica, por considerar que no es un fármaco que les produzca un efecto antiálgico. En el tratamiento de las depresiones, la vigilancia del cumplimiento de la prescripción médica cobra un valor superior a cualquier otra patología. Cinco son las características que obligan a asegurarse el cumplimiento: 1. La propia alteración depresiva, que tiende a ser de curso fásico con comienzos, períodos más o menos severos, y remisión progresiva, todo ello en un espacio de varias semanas o meses. Muchas personas esperan resolver la situación en pocos días y ante el fracaso de esta expectativa, abandonan el tratamiento. 2. La creencia extendida de que lo importante en el tratamiento del dolor son los analgésicos. A veces, es el propio paciente y los familiares los que mantienen la idea y tienden a infravalorar el uso de otros fármacos. 3. La creencia de algunos enfermos con dolor crónico de que su curación no es posible, que nadie les puede ayudar y que no tienen solución, incluso pueden surgir ideas delirantes depresivas de la tríada hipocondria, culpa y ruina. 4. La latencia bioclínica de los ATDs es de unas dos semanas hasta que la sintomatología empieza a remitir. Muchos pacientes tienen la dificultad en aceptar que durante este periodo seguirán deprimidos. 5. La probable presencia de efectos secundarios anticolinérgicos, hace incómodo el tratamiento en sus comienzos. Si no existe una buena información a pacientes y familiares, creen que se trata de fármacos fuertes y dañinos. En la práctica, el cumplimiento de la prescripción del paciente aumenta si se le entrega información escrita con las normas a seguir y los efectos que pueden presentársele debidos al tratamiento (Tabla 6). ANTIDEPRESIVOS Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Los ATD han sido repetidas veces utilizados en el tratamiento de diversos tipos de dolor crónico que no respondieron a las terapéuticas habituales. Así Davis y cols. trataron a varios enfermos afectos de dolor crónico debido a 157
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor INSTRUCCIONES AL PACIENTE Y FAMILIARES ANTE EL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS 1. Los medicamentos que va a tomar le pueden producir algunas molestias, sobre todo durante los primeros días. Es probable que tenga sequedad de boca, sensación de mareo, somnolencia o estreñimiento, no obstante, estas molestias no disminuyen el efecto beneficioso del tratamiento. Algunas personas son más sensibles que otras a tales efectos, que paulatinamente irán desapareciendo. 2. Hasta que no pasen unos 10-15 días, no puede decirse realmente que los medicamentos están haciendo efecto, por lo que no debe dejar de tomarlos prematuramente. A partir de estos 10-15 días, se irá encontrando mejor poco a poco. Quizá mejore antes en algunos aspectos que en otros, y notará que empieza a dormir mejor o que se encuentra algo más activo. Eso es buena señal. Después la mejoría será más rápida. 3. Las dosis que debe tomar, y las horas en que debe hacerlo, han sido pensadas concretamente para no aumentar la dosis de la medicación por su cuenta, pensando que acelerará la mejoría. Tampoco la disminuirá si se empieza a encontrar mejor, o duerme ya bien. Consúltenos las dudas que tenga o los problemas que puedan surgir, pero no modifique la pauta de medicación que se le ha indicado. 4. Si durante los primeros días se encuentra excesivamente somnoliento, podría ser útil que se quedara en cama durante 2 o 3 días, siempre que le sea posible. Después, al ir desapareciendo esa somnolencia, se encontrará con más ánimos y fuerzas para realizar su vida normal. 5. Ya le hemos indicado que tardará 1 o 2 semanas en empezar a encontrarse mejor en todos los aspectos. De momento, hasta que eso ocurra, no le pedimos que haga ningún esfuerzo especial aparte de tomarse la medicación. Nosotros sabemos que está poniendo de su parte todo lo posible para mejorar y curarse, pero, precisamente porque está enfermo, esas fuerzas le fallan. Sabemos que no está así porque quiere. Hasta que no se encuentre algo mejor, no se preocupe, confíe en el tratamiento y no se culpabilice por estar así, ya que no depende de su voluntad. En el momento en que empiece a encontrarse mejor, entonces es necesario que ponga de su parte todo lo posible, saliendo de casa, no quedándose demasiado tiempo en la cama, distrayéndose lo posible, haciendo ejercicio, ayudando en las tareas domésticas o encargándose de ellas, haciendo un esfuerzo por volver a leer los periódicos o ver la TV, si esa era su costumbre, etc. Entonces comprobará que esos esfuerzos son útiles, y se sentirá partícipe activo de los progresos del tratamiento. 6. Muchas personas no han pasado por esta alteración y no comprenden que se trata de una enfermedad, por lo que pueden pensar que los medicamentos no sirven demasiado, y que es el enfermo el que debe poner de su parte. No le extrañe si le dicen que está tomando demasiada medicación o que ésta no es buena para el organismo. No debe hacer caso, y debe confiar en su médico y en el tratamiento indicado. Es muy diferente ver las cosas desde fuera que sufrirlas desde dentro. Sólo usted sabe realmente que su abatimiento es anormal y no depende de su voluntad. Tabla 6. 158
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes INSTRUCCIONES AL PACIENTE Y FAMILIARES ANTE EL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS (continuación) 7. Mientras esté en tratamiento no debe beber alcohol, ni siquiera las bebidas alcohólicas de baja graduación como el vino de mesa. La mezcla de alcohol con la medicación le podría sentar mal. 8. No suprima el tratamiento si por cualquier razón debe añadir alguna otra medicación, por una gripe, una infección, etc. El tratamiento es compatible con antibióticos, aspirinas u otros medicamentos que le han administrado para el tratamiento del dolor. De todas formas, si otro médico le prescribe un tratamiento mientras está tomando éste, consúltenos y le indicaremos lo que debe hacer. 9. Cuando se encuentre bien, todavía deberá tomar medicación por algún tiempo, ya se lo indicaremos en su momento, pero cuente con ello desde ahora. Para entonces, es posible que no tenga demasiadas molestias de efectos secundarios, de tal forma que no le será difícil el seguir tomando la medicación durante varias semanas más. Esta medicación no debe suprimirse bruscamente, por lo que ya se indicará la forma de hacerlo. A pesar de que tenga que tomar medicación durante algún tiempo, no se va a habituar a estas medicinas. Si se hace correctamente, tal como se le indica, una vez suprimida la medicación se encontrará bien del todo. 10. Consúltenos cualquier duda que tenga. No deje de comentar con nosotros, aunque sea por teléfono, cualquier aspecto del tratamiento sobre el que quiera saber más. Si no nos dice nada, pensaremos que las cosas van bien y que todo se desarrolla según el plan previsto. La mayor parte de las veces en que este tratamiento falla, es porque no se han seguido correctamente las instrucciones. Nosotros sabemos que el paciente es el primero en querer curarse y salir de este bache, por lo que también confiamos en que seguirá el tratamiento al pie de la letra. Tabla 6. neuropatía periférica diabética con amitriptilina (75 mg), con buenos resultados en todos ellos, tras fracasar la terapéutica con fenotiazinas, fenitoína, carbamacepina y vitaminas. En la misma línea están los trabajos realizados por Castaigne y cols. utilizando clorimipramina (25 a 200 mg/día), para el tratamiento de dolores en neuropatías periféricas, fundamentalmente post-herpéticas. Observan una disminución del dolor espontáneo y provocado, a pesar de que persisten sensaciones a n o r m a l e s. También Radebold ha usado la clorimipramina en el tratamiento del dolor crónico en pacientes neurológicos, con mejoría en el 75% de los casos. A pesar de los buenos resultados en el tratamiento del dolor en neuropatías periféricas, la mayoría de las publicaciones hasta la actualidad se refieren a la utilización de imipramínicos en el tratamiento del dolor canceroso (Shim y cols.), destacando los de Daxemuller, Monkemeier y Steffen. Barjou y Deuschmann, utilizaron imipramina y Adjan emplea clorimipramina. Lo s ATD más utilizados para este tipo de dolor han sido, según Shim y cols., la imipramina y amitriptilina. Probablemente, el efecto analgésico de 159
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor los ATD tricíclicos descansa sobre 3 pilares: a) capacidad para potenciar los analgésicos; b) el propio efecto ATD (efecto placebo) y c) un efecto analgésico per se (Shimm y cols.). Potenciación de la analgesia narcótica Los imipramínicos puedan prolongar los efectos de diversas drogas activas sobre el SNC (Liu y Wang). La desmetilimipramina potencia la analgesia morfínica (Saarnivara y Mattila) y la inducida por metadona (Liu y Wang). Similares resultados se han obtenido frente a morfina y pentazocina con la administración previa de clorimipramina (Lee y Spencer) y nomifensina (González y cols.) así como con amitriptilina y nortriptilina (Malseed y Goldstein). Los mecanismos por los cuales los ATD aumentan el efecto analgésico de los opioides no están bien establecidos. Se atribuye a interacciones: farmacocinéticas y a nivel del SNC. efectivas en cuadros dolorosos que no presentaban sintomatología depresiva (Gastaigne y cols.). Además, las dosis para tratar el dolor son menores, según Reuler y cols., que las necesarias para efectos psicoterapéuticos. El autor achaca la analgesia al bloqueo del círculo vicioso dolor-ansiedad-depresión-dolor. Hay autores que ven la acción analgésica de los ATD como un efecto placebo. De hecho, una revisión realizada por Beecher, en 1.682 pacientes con cuadros dolorosos orgánicos, reveló que un 35% había experimentado mejoría con un placebo. No obstante, la opinión de Veylon es que esta hipótesis no es probable, en base al porcentaje de éxitos conseguidos y a que el efecto analgésico es sólo evidente en enfermos afectos de dolores crónicos resistentes a otras terapéuticas. Finalmente, los resultados favorables en cuadros dolorosos tratados con ATD alcanzan un 75% de los casos, unido a las consideraciones anteriormente expuestas, hace difícil admitir esta hipótesis (Tourlinhac). Efecto antidepresivo y efecto placebo El carácter crónico del dolor influye en el desarrollo de alteraciones psicológicas: angustia, ansiedad y cuadros depresivos, dando lugar a una depresión exógena o reactiva. El tratamiento con ATD mejora tanto la sintomatología psíquica como la dolorosa. Así, un ensayo clínico realizado en depresivos con dolor facial o de cabeza, el tratamiento con fenelzina (15 mg/3-4 veces al día) e imipramina (25-50 mg/3 veces al día), solas o en asociación, alivió síntomas psiquiátricos y el dolor (Nebb y Lascelles). Sin embargo, el efecto ATD no debe ser el único mecanismo por el cual estas sustancias presentan actividad analgésica, ya que han sido Acción analgésica per se El mecanismo íntimo de la acción analgésica de los ATD hay que buscarlo en las modificaciones que estas sustancias producen sobre la bioquímica de los sistemas centrales de neurotransmisión. Se sabe que la 5-hidrox i t r i p t a m i n a o serotonina participa en los mecanismos centrales neuromoduladores, responsables de la reducción del dolor (Messing y Lytle). El aumento de niveles mediante la administración de triptófano, precursor de esta indolamina, produce efecto analgésico (Mayer y Price). Ya que los ATD tricíclicos aumentan los niveles de serotonina a nivel sináptico (Sulser y cols.) sería lógico pensar que éste podría ser responsable de la analgesia. 160
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes Por otro lado, parece ser que la serotonina, cuyos niveles centrales se elevan tras la administración de morfina (Lee y cols.), desempeña un importante papel en el mecanismo de acción de diversos analgésicos. Así, se ha propuesto que la analgesia morfínica estaría mediada, en parte, por la activación de vías serotoninérgicas descendentes que bloquean los impulsos nociceptivos a nivel del asta posterior de la médula (Weil-Fugazza y cols.). Esto concuerda con resultados obtenidos por Alamo y cols., según los cuales la administración de paraclorofenilalanina, inhibidor de la síntesis de serotonina, antagoniza la analgesia morfínica en el animal de experimentación. Teniendo presentes todas estas consideraciones, no es difícil explicar que la acción analgésica de los narcóticos se vea potenciada por la administración de ATD tricíclicos, ya que puede existir un sinergismo entre las dos con relación a la activación de las vías serotoninérgicas centrales (Ossipov y cols.). Por otro lado, los sistemas adrenérgicos centrales también parecen representar un papel importante en la neuromodulación de la sensación dolorosa, de tal manera que la acumulación a nivel central de noradrenalina ha sido asociada con un efecto antinociceptivo (Mayer y Price). Así, la administración intracerebroventricular de noradrenalina produce un efecto analgésico en el animal de experimentación (Gardella e Izquierdo), mientras que la administración de metil-paratirosina antagoniza la acción analgésica de la morfina. Una de las acciones bioquímicas de los imipramínicos es el aumento de los niveles sinápticos de noradrenalina, por tanto, esta acción puede jugar un papel en el desarrollo del efecto analgésico y/o potenciador de otros analgésicos. En dolores crónicos el mecanismo estriba en las modificaciones que los imipramínicos inducen sobre los sistemas centrales de neuromodulación. En cuanto a la potenciación de la acción analgésica de los opioides parece ser que, además, intervienen factores de tipo farmacocinético. El efecto placebo, así como una acción estrictamente antidepresiva, parecen estar descartados. ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS A pesar de la efectividad de los compuestos heterocíclicos en el tratamiento de la depresión, diversos factores han propiciado la búsqueda de nuevos compuestos ATD, para obtener productos con (Tabla 7): 1. Mayor rapidez de acción. 2. Mayor eficacia terapéutica. 3. Menores efectos adversos. Dentro de los ATD se ha introducido recientemente para el tratamiento de la depresión la venlafaxina. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la recaptación de noradrenalina y serotonina y en menor grado la dopamina. No presenta actividad sobre los receptores muscarínicos, histamínicos y, α y β adrenérgicos, lo que da buena tolerancia, presentando pocos efectos adversos. Es importante recalcar que la acción de estos fármacos parece ser independiente de su efecto antidepresivo. De hecho, mejoran los procesos dolorosos a dosis mucho más bajas de las habitualmente eficaces en trastornos depresivos. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y los inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina, de reciente introducción, están mostrando ser casi tan eficaces como los ATD clásicos en estos procesos sin la mayoría de los efectos secundarios (Tabla 8). 161
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS DE LOS ISRS Pico plasmático máximo Vida media Metabolitos activos Fluoxetina 6-8 1-3 días Norfluoxetina Fluvoxamina 2-8 15 horas No Paroxetina 2-8 20 horas No Sertralina 6-8 25 horas Desmetilsertralina Citalopram 2-3 36 horas Desmetilcitalopram Tabla 7. EFECTO ANALGÉSICO DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS FRENTE A ISRS Sustancia Dosis (mg/día) Duración Dolor Resultado Zimelidina 100-300 3 sem. Neuralgia postherpética AMI > ZIM Amitriptilina 10 75 Fluvoxamina 225 Inducido DMI > FVX Desipramina 75 DMI > MCB Moclobemida 450 FVX > MCB Paroxetina 40 8 sem. Neuropatía diabética PXT > PLC* Imipramina - IMI > PLC* Fluoxetina 12-150 12 sem. Neuropatía diabética IMI > PXT Desipramina 12 150 AMI = DMI Amitriptilina 20 40 FXT = PLC* Fluvoxamina 50 12 sem. Cefalea FVX > AMI PLC= placebo Tabla 8. 162
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes La fluoxetina y la paroxetina se han estudiado como tratamiento para la neuropatía diabética, con resultados de menor eficacia que los tricíclicos. La sertralina y la fluvoxamina también se han estudiado como tratamiento de varios tipos de cefalea, con resultados dispares. Los últimos estudios indican que la venlafaxina tiene efectos analgésicos demostrados, y algunos como la sertralina, en patologías concretas abren sólidas líneas de investigación en cuadros de dolor crónico, como es la fibromialgia (Tabla 9). Estos fármacos representan un avance sobre el resto de los ATD en el perfil de efectos colaterales. Carecen de efectos anticolinérgicos e histamínicos. No bloquean los receptores adrenérgicos no provocando hipotensión ortostática. En general, son más seguros desde el punto de vista cardiovascular, son de baja toxicidad y relativa seguridad en sobredosis. No potencian los efectos del alcohol, sedantes, fármacos anticolinérgicos e histamínicos. Los efectos adversos son de tipo gastrointestinal, náuseas y diarrea, los pacientes pueden presentar un grado variable de efecto estimulante en forma de incremento de ansiedad, temblor, insomnio o cefalea. Su cuadro más intenso es similar al síndrome serotoninérgico. MEDIDAS PSICOTERAPÉUTICAS EN LA DEPRESIÓN No puede hablarse de una psicoterapia, totalmente estructurada, encaminada de forma estricta al tratamiento de enfermedades que cursen con dolor y depresión. Sin embargo, debe tenerse en cuenta un conjunto de medidas psicoterapéuticas básicas, que sumadas a la farmacoterapia, tienen un efecto de sinergismo o potenciación mutua, cuyo empleo en unidades de dolor tiene que pasar a ser rutinario. Básicamente debe prestarse apoyo: Al paciente y familiares, en sus posibles sentimientos de culpa e intentando suprimirlos EFECTO ANALGÉSICO DE DIVERSOS ANTIDEPRESIVOS ISRS Sustancia Dosis (mg/día) Duración Dolor Resultado Citalopram 20 40 8 sem. Reumático CTP = PLC* Fluoxetina 20-40 4 sem. Cefalea Analgesia Fluoxetina - 3 meses Reumático No analgesia Fluoxetina 20 crónico Miembro fantasma Analgesia Fluoxetina 20-60 - Diverso Analgesia Fluoxetina 20-40 3 meses Cefalea FXT > PLC* Fluoxetina 20 6 sem. Reumático FXT = PLC* PLC= placebo Tabla 9. 163
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor en la medida de lo posible. Se debe hacer ver que sus esfuerzos para salir de la crisis son importantes y necesarios, que el médico cuenta con que los ponga en práctica y sabe que no está así por su voluntad. Muchos pacientes depresivos creen que los demás pueden pensar que no está enfermo, o no está poniendo la suficiente fuerza de voluntad. La autoimagen y autoestima de estos pacientes suelen estar deterioradas. Por ello, es importante reforzar aspectos positivos y adaptativos del paciente, es decir, una actitud positiva hacia la curación. El paciente depresivo con dolor crónico tiende a aislarse. En una primera etapa del tratamiento, debería ser admitida esta actitud. Pasados los primeros días, y pensando que la farmacoterapia empieza a ser clínicamente efectiva, es el momento de potenciar y propiciar salidas, relaciones sociales y, en suma, todo aquello que vaya hacia una progresión de la resolución del cuadro clínico. ANSIOLÍTICOS ABORDAJE TERAPÉUTICO La ansiedad es un síntoma habitual en los pacientes con dolor. Los esfuerzos para hacerle frente deben centrarse en el alivio del dolor con analgésicos, cuando se consigue esto, suele remitir la ansiedad. Los diferentes trastornos de ansiedad, en pacientes con dolor, suelen ser incapacitantes. La ansiedad puede ser aguda o crónica. La ansiedad aguda se relaciona con el tratamiento de la enfermedad subyacente: cirugía, espera del diagnóstico o resultados de las pruebas. La ansiedad crónica puede haber existido antes de la entidad médica y estar exacerbada por ésta. La terapéutica de relajación y las técnicas de distracción son eficaces en su tratamiento. Si el dolor está controlado, pero persiste aún la ansiedad, son útiles las benzodiazepinas (BZD), antipsicóticos, antihistamínicos y ATD. Objetivos generales Toda terapéutica ansiolítica, debe procurar: Devolver al paciente a niveles previos de funcionamiento adaptativo, normalizando comportamientos interferidos por la ansiedad. Mejorar o reestructurar la autoimagen o autoestima del paciente, relaciones interpersonales, adaptación y rendimiento sociolaboral. Favorecer la aparición de defensas que el individuo posee y no utiliza por el propio bloqueo del cuadro de ansiedad. Muchos pacientes con dolor saben cómo enfrentarse a determinados conflictos interpersonales, pero son incapaces de poner en marcha conductas concretas de control de esta situación. Aprender mecanismos adaptativos nuevos, enseñarle formas de actuación, facilitar que el propio paciente pueda cambiar actitudes o comportamientos. Puede postularse que este enseñar o facilitar el aprender es en todo caso terreno del especialista. Las terapéuticas comportamentales pretenden cambiar comportamientos y aprendizajes no adaptativos, por otros adaptativos. El médico de la Unidad del Dolor puede estar más capacitado, si conoce a fondo al paciente y su entorno, para proponer conductas o actitudes a l t e r n a t i v a s. 164
Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes Posibilitar que se enfrente al conflicto, estrés, y a sus variables vitales del momento, con capacidad de dominio de la situación. Muchos pacientes con esta patología se sienten dominados, indefensos, o impotentes para cambiar aquellos aspectos concretos que, equivocadamente o no, constituyen la base de su disconfort. La terapéutica no puede modificar este conjunto de variables externas, pero debe favorecer que cambie una actitud pasiva y fatalista por otra activa de control de la situación. Liberarlo de sintomatología incapacitante. Hay pacientes que focalizan su atención en síntomas que le preocupan: taquicardias, disnea suspirosa, temblor. La terapéutica de los trastornos de ansiedad, especialmente la psicofarmacoterapia, no tiene como misión sustituir las defensas propias del individuo, sino facilitar que éstas se pongan en marcha cuando están bloqueadas o interferidas por la propia ansiedad. No tienen tampoco la intención de eliminar el estrés y el conflicto real del paciente, sino conseguir que el individuo se enfrente a él. El médico debe ser cauto en confirmar las etiologías (problemas previos, enfermedad actual, estrés, exceso de trabajo, conflictos familiares), pero negarlas totalmente y hacer hincapié en el automatismo psicofisiológico de la patología, puede ser vivido de forma negativa, situándolos en una atmósfera de fatalismo siendo inútil entonces medidas adaptativas personales. Instrumentos terapéuticos Psicofarmacoterapia La psicofarmacoterapia de los trastornos de ansiedad es muy variada, porque existen múltiples preparados útiles en el control total o parcial de los cuadros. Disponemos de un espectro más o menos concreto de psicotropos, ansiolíticos, capaces de aliviar, o controlar esta patología. Barbitúricos: están hoy día totalmente desplazados del tratamiento de los trastornos de ansiedad (características depresoras). Se habían empleado los de vida media intermedia: amobarbital y butabarbital, o de vida media larga: fenobarbital. Existen pacientes que utilizan barbitúricos habitualmente, con fines hipnóticos, que esconden una ansiedad mitigada por el sueño como defensa. De interés a nuestros propósitos, hay que señalar tres p u n t o s : Relevancia de la inducción enzimático-microsomial hepática. Tolerancia cruzada con alcohol y BZD. Sumación de efectos con las BZD (muerte por sobredosis). Propanodioles: antes de la comercialización de las BZD, el meprobamato y el tibamato eran los fármacos antiansiedad prototipos. Su efectividad en la reducción del nivel general de ansiedad está probada, pero es inferior a la de las BZD. La potencialidad suicida por sobredosificación, es superior. Su uso puede ser considerado no rutinario, indicados como alternativa en refractariedad. Antihistamínicos: la hidroxicina y la clormezanona han sido utilizados en esta área de patologías, aprovechando la marcada acción sedante central. También se hallan desplazados por las BZD por su eficacia. La hidroxicina es utilizada por personas con rasgos ansiosos, como sedante o hipnótico habitual. Neurolépticos: fármacos utilizados en el tratamiento del dolor crónico, la mayoría son bloqueantes dopaminérgicos, se denominan 165
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor también, antipsicóticos. A pequeñas dosis, (1/5 de dosis antipsicótica), se muestran efectivos en el tratamiento de la ansiedad. No deben ser prescritos de forma rutinaria como antiansiedad, por su desplazamiento por las BZD, y sus reacciones extrapiramidales y disquinesias tardías. Su lugar de acción es central a nivel del tracto nigroestrial y los circuitos mesolímbico y tuberoinfundibular. Beta-bloqueadores: Desde los años 60 se han realizando estudios, especialmente con el propranolol, para dilucidar el efecto de los beta-bloqueadores. El máximo beneficio se deriva de su acción bloqueante beta-adrenérgica periférica con la supresión de síntomas como taquicardia y temblor. Las dosis son inferiores a las del tratamiento de la hipertensión. En la actualidad, su uso debe ser limitado a casos concretos en los que el paciente presenta gran disconfort por su temblor y/o taquicardia. Aunque el algólogo valore estos síntomas, esos pacientes pueden no mejorar, por su focalizada atención a los síntomas. Su supresión o control pueden ser beneficiosos, por un mecanismo de feed-back mejorando autoimagen y autoestima. Antidepresivos: su uso es tan c l á s i c o como repleto de resultados contradictorios. La efectividad de ciertas moléculas antidepresivas, en cuadros en los que no hay aparentemente componente de depresión, plantea importantes cuestiones teóricas como la posibilidad de un cierto c o n t i n u u m a n s i e d a d - depresión o en de depresiones enmascaradas. En la práctica, puede resumirse así: la fenelzina y la imipramina son eficaces en el tratamiento de la recurrencia de las crisis de ansiedad (70-90% de efectividad respectivamente). Los ISRS se han incorporado al tratamiento de campos concretos de la ansiedad (fobias, TOC,...). Las BZD por sí mismas no parecen evitar la recurrencia de estas crisis. Su acción es prioritaria, reduciendo el nivel de ansiedad generalizada. Factores específicos y no específicos del tratamiento En el tratamiento de los trastornos de ansiedad, intervienen: factores específicos propios de los instrumentos terapéuticos y factores no específicos de éstos, que no hay que infravalorar en el dolor crónico. Estos factores influyen decisivamente en la eficacia del tratamiento (Tabla10). BENZODIAZEPINAS Son los fármacos más eficaces en la reducción del nivel general de ansiedad en el paciente con dolor: mejora de la perfomance del sujeto, facilita la psicoterapia, posibilita la puesta en marcha de defensas o recursos del individuo, paso de una situación pasiva del paciente a una posición más activa de control de la situación. Su lugar de acción está a nivel central, en íntima relación con las estructuras del sistema límbico, y puede esperarse: Un cambio en la expresión verbal y no verbal de las vivencias y sentimientos de disconfort, inseguridad, nerviosismo y angustia. Una adecuación a la perfomance, con mejora de rendimientos más directamente ligados a él: sueño, motivaciones psicofisiológicas (sexual, alimentación). Una disminución o supresión de la sintomatología periférica del cuadro clínico. El efecto global de este triple vector es una mejora de las relaciones interpersonales, un 166