Nuevos Virus. Las mismas enfermedades? Dr. Alberto Maffey Centro Respiratorio Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Buenos Aires
Agenda Generalidades y diagnóstico Nuevos virus respiratorios y Asma Nuevos virus e Infección respiratoria aguda
Infección respiratoria aguda Número de muestras semanales 350 300 250 200 150 100 50 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 negativas positivas Semanas Epidemiológicas Laboratorio de Virología, HNRG, año 2008
Nuevos virus respiratorios Virus detectados nuevos Virus emergentes Metapneumovirus HCoV-NL y HK Rinovirus (Grupo C) Bocavirus SARS HCoV Influenza Aviar Influenza H1N1 Inmunidad en la población: SíS Inmunidad en la población: No
Diagnóstico virológico Cultivos celulares/serología Técnicas de diagnóstico rápido Inmunofluorescencia Virus Sincitial Respiratorio Adenovirus Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Metapneumovirus Biología molecular (PCR) Rinovirus y enterovirus Metapneumovirus Bocavirus Coronavirus (OC43, 229E, NL63) VSR, AV, PI, INF A y B Antígenos neosintetizados Replicación viral Secuencias de ácidos nucleicos Correlacionar con clínica
Muestras para diagnóstico virológico Aspirado naso-faríngeo Equipamento: aspiración Personal entrenado Internación Incómodo/doloroso Lactantes y niños pequeños Sujetos sintomáticos VSR: sensibilidad Hisopado nasal y faríngeo Hisopo y guantes Técnica sencilla Internación/ambulatorio Mejor tolerado Cualquier edad Sujetos sintomáticos y asintomáticos VSR: sensibilidad Análisis inmediato o Transporte refrigerado
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en aspirado naso-faríngeo ( Virológico )
Virus Sincitial Respiratorio: inmuno-fluorescencia
Metapneumovirus humano: inmuno-fluorescencia
Cómo interpretar la detección de un virus por técnica de PCR en una muestra respiratoria? PCR Infección pasada Infección incipiente Infección activa Infección asintomática -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Días
Co-detección de virus respiratorios PCR Infección pasada Infección incipiente Infección activa -7-6 -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Días
Metapneumovirus (hmpv) Familia Paramyxoviridae (ARN) Envoltura lipídica 2 subgrupos: A y B Reinfecciones frecuentes Niños 5 años: 100 % serología + Pico epidémico: fin de invierno y primavera Distribución: universal Van den Hoogen BG. Nat Med 2001
Metapneumovirus (hmpv) Epidemias periódicas Etiología de IRAB: 5 15 % Pico de internación: 6 12 meses + frecuente en varones Diagnóstico: RT-PCR Clínica similar a VSR Van den Hoogen BG. Nat Med 2001
Coronavirus (HCoV) Familia Paramyxoviridae (ARN) Envoltura lipídica HCoV-229E (1960) HCoV-OC43 (1960) SARS-CoV (2003) HCoV-NL63 (2004) HCoV-HKU1 (2004)
Coronavirus (HCoV) Epidemias cada 2 3 años Etiología IRAB: 1 5 % + frecuente en varones Pico epidémico: fin de invierno y primavera Diagnóstico: RT-PCR Clínica similar a VSR y hmpv
Bocavirus (hbov) Familia Parvoviridae (Parvovirus, virus ADN) Etiología IRAB: 5 % Pico de internación: 1 3 años Endemo-epidémico (invierno) Coinfecciones: 50 % (VSR, hmpv, INF A) Diagnóstico: RT-PCR y Serología Clínica similar a VSR, hmpv y HCoV Allander T. Proc Natl Acad Sci 2005
Rinovirus (RV) Familia Picornaviridae (24 30 nm) >150 serotipos Endemo epidémico Rinovirus Resfrío común Otitis media Sinusitis Bronquiolitis Neumonía Reagudizaciones (asma, FQ) Enterovirus Resfrío común Enf. Pie-mano-boca Pleurodinia Miocarditis Meningitis aséptica Encefalitis
Nuevos virus respiratorios: Características comunes hmpv BoV CoV RV Cuadro clínico similar Reagudización de enfermedades crónicas Detección por PCR Co-detecciones frecuentes No tienen tratamiento
Nuevos virus respiratorios: Ventajas de su detección hmpv BoV CoV RV Internación optimizada de pacientes Control de infección nosocomial Reducción de exámenes complementarios Uso racional de antibióticos Tratamiento y prevención de Influenza H1N1 Reducción de gastos
Estacionalidad de virus respiratorios en niños menores de 5 años en Buenos Aires, Argentina. RSV 500 50 100 45 90 400 40 80 35 70 Nº positive cases 300 200 30 25 20 Mean Temp ºC 60 50 40 Mean Rel. Hum. % 15 30 100 10 20 5 10 0 3 6 9 12 3 6 9 12 3 6 9 12 3 6 9 12 3 6 9 12 1998 1999 2000 2001 2002 0 RSV Mean Temp.ºC Mean RH% Viegas M. y col. J of Inf 2003
Virus respiratorios: circulación estacional 20 18 16 14 12 8 10 6 4 2 0 RV (N= 52) hmpv (n= 16) VSR (N= 85) Nº de Pacientes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Maffey A, Arch Arg Pediatr 2008
Nuevos virus respiratorios, sibilancias recurrentes y asma INDUCCIÓN Lactante sano PROTECCION Lactante sano EXACERBACIÓN Lactante con asma Sibilancias recurrentes Resolución Virus (RV, MPV, otros virus) Atopía Asma Infección Etiología Frequencia/severidad Edad TH1/TH2 TH1/TH2 Asma Asma Exacerbación Rinovirus hmpv Bocavirus Guardia Hospitalización
Virus Sincitial Respiratorio Paramixovirus (120 a 300 nm) Envoltura lipoproteica ARN monocatenario No posee neuraminidasa No posee hemaglutinina 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)
Infección por VSR y riesgo de asma y alergia a los 13 años Niños < 3 años, IRAB VSR+ (n: 207), Controles sin IRAB Sibilancias frecuentes 6 5 4 3 2 1 0 p< 0.001 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Edad (años) Conclusión: La infección respiratoria baja por VSR (comunidad) NO es un factor de riesgo asociado al desarrollo de asma a la edad de 13 años Stein R, Lancet 1999
COAST Childhood Origins of Asthma Estudio de cohorte, prospectivo Poblacional, recién nacidos a 6 años Padres: asma o atopía Marcadores de atopía en sangre Aspirado NF: PCR y cultivos (14 virus respiratorios) Control en cada infección respiratoria RN 2 m 4 m 6 m 9 m 1 año 3 años 6 años n: 289 n: 285 n: 275 n: 259 Controles en salud
Las sibilancias asociadas a infecciones por Rinovirus predicen el desarrollo de asma (Estudio COAST) Asma a los 6 años (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sibilancias los primeros 3 años de vida p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 OR OR OR OR 1.0 2.6 9.8 10 Negativos VSR Rinovirus Rino + VSR Jackson D, AJRCCM 2008
Impacto de Nuevos Virus Respiratorios en las Exacerbaciones de Asma en Niños Maffey A*, Venialgo C*, Barrero P**, Fuse V**, Saia M*, Márques A**, Villalba A*, Entrocassi A #, Rodríguez Fermepín M #, Teper A* y Mistchenko A** *Centro Respiratorio y **Laboratorio de Virología, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. # Facultad de Farmacia y Bioquímica, Hospital de Clínicas José de San Martín Buenos Aires. Argentina.
Objetivos Describir la prevalencia y la epidemiología de los diferentes virus respiratorios que ocasionan obstrucción bronquial en niños hospitalizados con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma
Material y métodos Criterios de inclusión: Pacientes de 2 meses a 16 años Hospitalizados por obstrucción bronquial Sibilancias recurrentes: Lactantes: factores de riesgo para asma (Castro Rodríguez, 2000) Mayores: normas GINA (2006) Criterios de exclusión: Enfermedad anatómica, metabólica o inmunológica
Nuevos virus respiratorios y asma Casos positivos 78% n: 209 22% Positivos Negativos
Nuevos virus respiratorios y asma 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <1 1 a 4 4 a 16 Edad (años) Mycop Chlam BV CV AV P3 P1 INF B INF A MPV EV RV VSR Maffey A, Pediatr Pulmonol 2010
Infecciones por Rinovirus Susceptibilidad del huésped? Patogenicidad del virus?
Infección por Rinovirus y respuesta deficiente de inmunidad innata en asma. (Wark P, J Exp Med 2005) Asmáticos (n: 10) BAL + BTB Voluntarios sanos (n: 14) RV-16 RV-16 Células epiteliales (In vitro) Apoptosis Síntesis IFN-ß Actividad de Caspasa 3/7 + p<0.05 Sanos Asmáticos Interferón ß (pg/ml) Tiempo (Horas) Asma (C.I.) Asma (Sin tto) Controles sanos
COAST Childhood Origins of Asthma Estudio de cohorte, prospectivo Poblacional, recién nacidos a 6 años Padres: asma o atopía Aspirado NF: PCR y cultivos (14 virus respiratorios) Control en cada infección respiratoria RN 2 m 4 m 6 m 9 m 1 año 3 años 6 años n: 289 n: 285 n: 275 n: 259
Infecciones recurrentes por virus respiratorios en N: 27/285 Factores de riesgo (asma) 5 infecciones respiratorias lactantes. (Jartti T, Eur Respir J 2008) Rinovirus VSR Paciente N Parainfluenza Coronavirus Influenza Enterovirus Adenovirus Metapneumovirus Coinfecciones Virus negativo Enero 1 Mayo 1 Sept. 1 Enero 1 Mayo 1 Sept. 1 Enero 1 Mayo 1 1999 2000 2001
Infecciones recurrentes por virus respiratorios en lactantes (Jartti T, Eur Respir J 2008) Conclusiones Etiología: diferentes virus respiratorios Rinovirus: agente más frecuente RV (1 ro ), VSR (2 do ): 73% pacientes Coinfecciones: 27% pacientes Duración > 2 semanas: 5% pacientes
Bronquiolitis Enfermedad aguda, de etiología viral, que afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral, y que se manifiesta clínica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria obstructiva
Bronquiolitis: etiología Pacientes internados HNRG 1 de mayo-30 de agosto, años 2002-2004 Técnica: ANF, IFI 73% n= 621 20% VSR NEGATIVOS INF. PI AV Colom A, Rev Hosp Niños 2006
Infección por Rinovirus asociada a Bronquiolitis n: 118, edad: 3.9 ± 3 meses Duración: 1 año PCR: 11 virus respiratorios 87/118 (74%): virus + 50 (57%) VSR VSR + RV 10 (11%) RV 6 (8%) 9 (10%) 12 (14%) Otros virus Coinfecciones (No VSR + RV) Papadopoulos N, AJRCCM 2002
Virus respiratorios y sibilancias en menores de 1 año n = 48 5% 2% 2% 2% 2% 4% VSR Metapneumovirus 7% 33% Rinovirus Influenza A Bocavirus Enterovirus 9% Mycoplasma Parainfluenza 3 Adenovirus 16% 18% Coronavirus Chlamidofila pneumoniae Maffey A, Pediatr Pulmonol 2010
La prednisolona reduce el riesgo de sibilancias recurrentes luego de un primer episodio de sibilancias por rinovirus INTERNACION SEGUIMIENTO (12 meses) 3 + episodios de sibilancias Bronquiolitis (hospitalizados) n=118 Diagnóstico virológico + Prednisolona 2 mg/kg/dia 3 dias Placebo RSV RV Otros 28% 26% 63% 17% 50% 46% OR 2.12 0.46-9.76 OR 0.19 0.05-0.71 OR 2.03 0.83-5.00 Lehtinen P, JACI 2007
La prednisolona reduce el riesgo de sibilancias recurrentes luego de un primer episodio de sibilancias por rinovirus Probabilidad de sibilancias recurrentes (Placebo vs. Prednisolona) VSR (n:43) Rinovirus (n:37) VSR/RV negativo (n:38) Probabilidad de sibilancias recurrentes Meses Meses Meses HR IC95% 2.12 0.46-9.76 0.19 0.05-0.71 2.03 0.83-5.00 Prednisolona Placebo Lehtinen P, JACI 2007
Infección respiratoria aguda viral en niños menores de 5 años. Estudio epidemiológico en dos centros de Buenos Aires. Estudio: descriptivo, transversal, 2 centros privados Población: niños con IRA < 5 años, internados (n: 235) y ambulatorios (n: 112) Virus respiratorios: VSR, AV, INF A y B, PI 1, 2 y 3, hmpv (IF); y RV (PCR) Vidaurreta S, Arch Arg Pediatr 2011
Infección respiratoria aguda viral en niños menores de 5 años. Estudio epidemiológico en dos centros de Buenos Aires Estudio: descriptivo, transversal, 2 centros privados. Población: niños con IRA < 5 años, internados (n: 235) y ambulatorios (n: 112) Virus respiratorios: VSR, AV, INF A y B, PI 1, 2 y 3, hmpv (IF); y RV (PCR) Prevalencia de virus respiratorios por edad (Internados) Vidaurreta S, Arch Arg Pediatr 2011
Infección respiratoria aguda viral en niños menores de 5 años. Estudio epidemiológico en dos centros de Buenos Aires Estudio: descriptivo, transversal, 2 centros privados. Población: niños con IRA < 5 años, internados (n: 235) y ambulatorios (n: 112) Virus respiratorios: VSR, AV, INF A y B, PI 1, 2 y 3, hmpv (IF); y RV (PCR) Circulación viral según meses del año Vidaurreta S, Arch Arg Pediatr 2011
Resumen (I) Las infecciones por nuevos virus respiratorios ocasionan 10-20% de los casos de IRAB. Se observan co-detecciones virales hasta en la mitad de los pacientes estudiados. Las infecciones sucesivas por diferentes virus respiratorios son frecuentes el primer año de vida.
Además. Resumen (II) La sibilancias asociadas a infecciones por RV predicen el desarrollo de asma. El laboratorio debe incorporar herramientas de biología molecular que permitan la detección de todos los virus respiratorios.
Muchas gracias por su atención! amaffey@gmail.com
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez CENTRO RESPIRATORIO XIX Encuentro de Pediatras Neumonólogos Argentinos I Simposio de Neumonología Pediátrica 50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez 16 al 19 de Noviembre de 2011 Sheraton Hotel Mar del Plata Invitados extranjeros Robert Lemanske (Estados Unidos) Eitan Kerem (Israel) José A. Castro Rodríguez (Chile) Félix Shardonofsky (Estados Unidos) Malena Cohen (Israel) Informes: centrorespiratorio@gmail.com www.centrorespiratorio.org
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez CENTRO RESPIRATORIO XIX Encuentro de Pediatras Neumonólogos Argentinos I Simposio de Neumonología Pediátrica 50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez 16 al 19 de Noviembre de 2011 Sheraton Hotel Mar del Plata Invitados extranjeros Robert Lemanske (Estados Unidos) Eitan Kerem (Israel) José A. Castro Rodríguez (Chile) Félix Shardonofsky (Estados Unidos) Malena Cohen (Israel) Informes: centrorespiratorio@gmail.com www.centrorespiratorio.org
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Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez CENTRO RESPIRATORIO XIX Encuentro de Pediatras Neumonólogos Argentinos I Simposio de Neumonología Pediátrica 50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez 16 al 19 de Noviembre de 2011 Sheraton Hotel Mar del Plata Invitados extranjeros Robert Lemanske (Estados Unidos) Eitan Kerem (Israel) José A. Castro Rodríguez (Chile) Félix Shardonofsky (Estados Unidos) Malena Cohen (Israel) Informes: centrorespiratorio@gmail.com www.centrorespiratorio.org
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez CENTRO RESPIRATORIO XIX Encuentro de Pediatras Neumonólogos Argentinos I Simposio de Neumonología Pediátrica 50º Aniversario del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez 16 al 19 de Noviembre de 2011 Sheraton Hotel Mar del Plata Invitados extranjeros Robert Lemanske (Estados Unidos) Eitan Kerem (Israel) José A. Castro Rodríguez (Chile) Félix Shardonofsky (Estados Unidos) Malena Cohen (Israel) Informes: centrorespiratorio@gmail.com www.centrorespiratorio.org
Hospitalizaciones pediátricas asociadas a Influenza A pandémica (H1N1) en Argentina Estudio: retrospectivo, serie de casos, 6 hospitales (Área metropolitana Buenos Aires) Población n = 120 (estim.) n = 251 Influenza Estacional 2007-2008 (IFI) Influenza H1 N1 2009 (PCR) Libster R, N Engl J Med 2009
Hospitalizaciones pediátricas asociadas a Influenza A pandémica (H1N1) en Argentina. Casos Confirmados H1N1 n= 251 Enf. Preexistente 32% Tratamiento Oseltamivir: 83% Complicaciones Co-infección viral: 19% Sobreinfección bacteriana: 10% Infección nosocomial H1N1: 1,2% Evolución Letalidad: 5% (70% con enf.preexistente) Libster R, N Engl J Med 2009
Hospitalizaciones pediátricas asociadas a Influenza A pandémica (H1N1) en Argentina Mortalidad por INF H1N1 Nº de muertes cada 100.000 niños Edad (años) Libster R, N Engl J Med 2009
Hospitalizaciones pediátricas asociadas a Influenza A pandémica (H1N1) en Argentina. Tasa de Mortalidad por INF Tasa de mortalidad cada 100,000 niños Libster R, N Engl J Med 2009
Estudio de las enfermedades respiratorias por virus Influenza A (H1N1) en niños internados durante el año de la pandemia. Estudio de cohorte, retrospectivo, 1/4/09 al 31/8/09, 34 centros, Población: casos confirmados H1N1 x RT-PCR+, edad 0-18 años Casos sospechosos n: 2367 PCR H1N1 n: 1131 (48%) Casos confirmados H1N1 n: 741 (65.5%) Gentile A, Arch Arg Pediatr 2011
Estudio de las enfermedades respiratorias por virus Influenza A (H1N1) en niños internados durante el año de la pandemia. Población 57% varones 61% < 24 meses Casos confirmados H1N1 n: 741 (65.5%) 45% enfermedad subyacente Tratamiento Oseltamivir: 94% Antibióticos: 72% (7% suspende con PCR+) Evolución Letalidad: 5% Enf. Neurológica RR=5 Complicaciones Sobreinfección bacteriana: 2% Infección nosocomial: 8% Coinfección viral: 11% Gentile A, Arch Arg Pediatr 2011
Estudio de las enfermedades respiratorias por virus Influenza A (H1N1) en niños internados durante el año de la pandemia. Conclusiones La mitad de los niños tenía enfermedad subyacente Enfermedad Neurológica: predictora de mortalidad Gentile A, Arch Arg Pediatr 2011
Resumen (I) Las infecciones por nuevos virus respiratorios ocasionan 10-20% de los casos de IRAB. Se observan co-detecciones virales hasta en la mitad de los pacientes estudiados. Las infecciones sucesivas por diferentes virus respiratorios son frecuentes el primer año de vida.
Asociación temporal entre la circulación de Rinovirus y la enfermedad invasiva por Neumococo (EIN) Población: niños < 5 años Métodos: Registro Nacional Enf. Infecciosas y Dto. de Virología Enfermedad por neumococo Rinovirus Rinovirus Cada 2 semanas Enfermedad por neumococo casos/ 2 semanas Peltola V y col. Pediatr Infect Dis 2011; 30: 456-461
Asociación temporal entre la circulación de Rinovirus y la enfermedad invasiva por Neumococo (EIN) Tasa EIN: 2.9 casos/semana (IC 95% 2.5-3.3), Rinovirus Tasa EIN: 1.4 casos/semana (IC 95% 1.2-1.6) Rinovirus (p<0.001) Conclusión La infección por Rinovirus podría contribuir al desarrollo de Enfermedad Invasiva por Neumococo en niños pequeños Peltola V y col. Pediatr Infect Dis 2011; 30: 456-461
Resumen (I) VSR y RV son los agentes más frecuentes en infección respiratoria. Las co-detecciones virales ocurren hasta en la mitad de los pacientes La sensibilidad del ANF es mayor que la del HN
Además. Resumen (II) Los nuevos estudios deben incorporar herramientas de biología molecular que permitan el diagnóstico de todos los virus respiratorios Los corticoides pueden disminuir el riesgo de sibilancias recurrentes asociadas a infecciones por RV Los virus respiratorios y el asma presentan una relación compleja y se pueden asociar con su inducción, exacerbación, o tener incluso un efecto protector.
Infecciones recurrentes por virus respiratorios en lactantes (Jartti T, Eur Respir J 2008) Paciente N Días de enfermedad
Resumen
Co-detecciones de virus respiratorios en menores de 1 año n: 48 Maffey A, Pediatr Pulmonol 2010
Neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 3 años: alta tasa de coinfección viral Estudio: prospectivo, no controlado Población: 315 niños < 3 años internados por neumonía Métodos: ANF, 14 Virus respiratorios estudiados por PCR e inmunocromatografía Cilla G, J Med Virol 2008
Neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 3 años: alta tasa de coinfección viral Estudio: prospectivo, no controlado Población: 315 niños < 3 años internados por neumonía Métodos: ANF, 14 Virus respiratorios estudiados por PCR e inmunocromatografía Conclusión La coinfección viral es frecuente en niños menores de 3 años con neumonía de la comunidad Cilla G, J Med Virol 2008
Infecciones recurrentes por virus respiratorios en lactantes (Jartti T, Eur Respir J 2008) Asintomático Enf. Leve Enf. Mod-severa Rinovirus VSR Paciente N Parainfluenza Coronavirus Influenza Enterovirus Adenovirus Metapneumovirus Coinfecciones Virus negativo Enero 1 Mayo 1 Sept. 1 Enero 1 Mayo 1 Sept. 1 Enero 1 Mayo 1 1999 2000 2001
Rinovirus en células del epitelio bronquial Cepillado bronquial Control Cepillado bronquial Células infectadas por RV Am J Respir Crit Care Med 2005