TORNILLO ANTIRROTATORIO Ricardo Fernández Fernández Hospital Universitario La Paz
Dos mejor que uno?
En el momento actual no existe evidencia clínica que demuestre la superioridad biomecánica del empleo de tornillo antirrotatorio en fracturas extracapsulares de fémur proximal
Qué factores influyen en el fracaso de una osteosíntesis? Calidad del hueso Tipo de fractura Implante Calidad de la reducción Calidad de la síntesis
31 A2 31 A3
CUT OUT Colapso en VARO del fragmento proximal Varización + Rotación y protusión posterior
Trazo inverso Subtrocantérea Rotura de la pared lateral Fragmento posteriomedial Basicervical Basicervical
Fracturas de la base del cuello. Intra o Excapsulares???? 1989-2001. 1516 Extracapsulares (87) 2% de las fracturas de cadera Discurren por la línea intertrocantérea Sïntesis con tornillos canulados colapsan en varo y desplazamiento Recomienda síntesis con DHS Mallick, M.J. Parker Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 989 993
Más inestables rotacionalmente al introducir el tornillo cefálico levantarse de sentado a de pie Los tornillos canulados no proporcionan estabilidad suficiente
Proporciona un agarre extra en la cabeza femoral Controla el vector de rotación Obliga a ajustar a inferior el tornillo cefálico Puede afectar al dinamismo del sistema
Son intracapsulares o extracapsulares Pierden reducción fácil
31 A1 31 A2 31 A3 Ó Stern R.Are there advances in the treatment of extracapsular hip fractures in the elderly? Injury 2007
Fracturas de la diáfisis femoral Diseño del clavo Rigidez Tornillos distales Fresado excesivo
Tabla 1. Complicaciones Intraoperatorias Fracturas 1 Dificultad tornillos distales 8 Rotura cortical externa 7 Rotura trocánter mayor 1 T. cefálico fuera 6 Total23 sobre 224 fracturas (10%) Postoperatorias Varo mayor de 20 2 Migración tornillo cefálico 7 Acortamiento mayor de 2 cm 2 Fracturas 6 Infecciones 4 Rotura del clavo 1 Pseudoartrosis1 Total23 sobre 163 fracturas (14%) 224 FRACTURAS 23 REOPERACIONES Complicaciones del clavo Gamma corto J Valverde García a, M García Alonso a, A Álvarez Ramos a, J Gutiérrez Porro RECOT 1998;42:131-134
BLOQUEO A 11 CM DE LA PUNTA MENOS DIÁMETRO 12% ROTACION DEL FRAGMENTO DE CABEZA 12% de los fragmentos cefálicos muestran rotaciones que llevan al cut out Lustenberger A, Ganz R. Epidemiologie trochantaè rer Femurfracturen uè ber 2 jahrzehnte (1972±1989). Unfallchirurg 1995;98:278±82.
BLOQUEO A 11 CM DE LA PUNTA MENOS DIÁMETRO 12% ROTACION DEL FRAGMENTO DE CABEZA 12% de los fragmentos cefálicos muestran rotaciones que llevan al cut out Lustenberger A, Ganz R. Epidemiologie trochantaè rer Femurfracturen uè ber 2 jahrzehnte (1972±1989). Unfallchirurg 1995;98:278±82.
FORMA DE OLIVA SE BLOQUEA MECANISMO INTERNO LÁMINA MÁS CONTACTO Y MENOS PÉRDIDA ÓSEA Más frecuente el Cut in
8-15% de problemas técnicos asociados con los clavos Curva de aprendizaje PFNA
Comparativa de distintos diseños de clavos en Cochrane 9 estudios 1290 pacientes fracturas inestables 4 PFN vs Gamma. No diferencias: fracturas, consolidación, complicaciones, reoperaciones, mortalidad o función ACE vs Gamma Recon vs Gamma Martyn J Parker 1,*, Helen HG Handoll 2 Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Junio 2007
Inestabilidad rotacional de Fractura-Implante asocia complicaciones Fijación a través del cuello+ Carga= Vector fuerzas rotación
Analizan la estabilidad de fracturas del cuello y pertrocantéreas mediante RSA 6 semanas, 4 meses y 12 meses T canulados DHS Gamma Van Embden et al. Bone Joint J 2015;97-B:391 7.
Analizan la estabilidad de fracturas del cuello y pertrocantéreas mediante RSA 6 semanas, 4 meses y 12 meses Acortamiento de 5,4 mm (0.04 to 16.1) Fxs del cuello Acortamiento de 5 mm (0.13 to 12.9) Fxs pertrocantéreas Van Embden et al. Bone Joint J 2015;97-B:391 7.
Rotación 5,5º (-3.6 to 14.0 ) en fxs del cuello no desplazadas Rotación 10.6 (-28.1 to 6.1 ) en pertrocantéreas Inestabilidad rotacional mas en las izquierdas Van Embden et al. Bone Joint J 2015;97-B:391 7.
1. Rotación del tornillo con el fragmento medial, respecto al fragmento lateral 2. Rotación del fragmento medial respecto al tornillo cefálico Al ser sistemas bloqueados, casi siempre la rotación proviene de la rotación del fragmento medial alrededor del tornillo cefálico
La rotación de la cabeza femoral facilita el cut out del implante Una correcta posición del tornillo cefálico en la cabeza previene este desplazamiento
Evitar superior y anterior Evitar inferior y posterior BUSCAR CENTRO EN AP Y AXIAL
EVITAR POSICIÓN SUPERIOR Y ANTERIOR EVITAR POSICIÓN INFERIOR Y POSTERIOR Larsson S, Friberg S, Hansson LI. Trochanteric fractures. Influence of reduction and implant position on impaction and complications. Clin Orthop 1990; 259: 130-9. Cleveland M, Bosworth D, Thompson F, Wilson H, Ishizuka T. A 10 year análisis of intertrochanteric fractures of the fémur. J Bone Joint Surg 1959; 41ª:1399
TAD: distancia punta-apex TAD 27 mm, 8% de cutout TAD 45 mm, 60% de cutout
OSTEOPOROSIS DISRUPCIÓN MEDIAL PARED LATERAL
ANTEROPOSTERIOR Clavo Affixus 130º 180x11 Cirugía sin complicaciones Compresión 10mm Dinamico Estático
Serie de 167 clavos Affixus (2012-2014) (50 varones,117 mujeres) Edad media 83,7 (33-101) 79 A1 (27 basicervicales) 66 A2 45 A3
Primeros 20 (6 complicaciones mecánicas) 55 tornillos antirrotatorio (32,9%) 4 cut out 1 pseudoartrosis (2,9%)
Fracturas muy inestables Trazos basicervicales
Fracturas muy inestables Trazos basicervicales OBLIGA A PONER EL TORNILLO CEFÁLICO MÁS INFERIOR LONGITUD DE MENOS DE 20mm avoid Z-effect
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Fracturas que no conseguimos un buen contacto medial
1. Reducción (contacto corticales) 2. Correcta posición del tornillo cefálico 3. Sistemas antirrotatorios Doble tornillo Aumentación
No existe un implante ideal que solucione los problemas biomecánicos que estas fracturas originan en hueso osteoporótico La estabilidad del implante es raro que pueda compensar una mala reducción
Gran parte de los diseños ofrecen ventajas teóricas pero no disponemos de estudios que las demuestren clínicamente