He leído los avisos arriba y certifico con mi firma que estoy de acuerdo con esos: Información Personal

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1 He leído los avisos arriba y certifico con mi firma que estoy de acuerdo con esos: Fecha: Información Personal Acerca de usted: 1. Por favor escriba su nombre completo, fecha y lugar de nacimiento, y número de seguro social. Nombre completo: Edad: Fecha de nacimiento: Estado dónde nació: Número de seguro social: Número de licencia de conducción: Nombre de Soltera: 2. Cómo aprendió de nuestra oficina? Carta La Subasta El Día Greensheet Internet Prepaid Legal Svcs. Houston Lawyer Referral Svc. State Bar Referral Service Cliente Anterior Cliente Referido Otro 3. Adónde está viviendo hoy, cuál es su número de teléfono? Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Teléfono (casa): 4. En qué dirección desea recibir correo de esta oficina? 5. Cómo prefiere que nos pongamos en contacto con usted? Teléfono: Teléfono celular: 1

2 6. Ha consultado o ha retenido algún otro abogado en este asunto antes de venir a esta oficina? Si es así, por favor indique quién y cuándo: Por favor completa la siguiente información acerca de su empleo. Nombre del Empleador: Título de la posición: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: Salario bruto mensual o anual (gross salary): Duración de empleo: Usted alquila donde vive? SÍ NO Es dueño de otros bienes raíces o de otra casa? SÍ NO Tiene un plan de jubilación? SÍ NO Debe dinero en su plan de jubilación? SÍ NO Tiene dinero en una cuenta de ahorros, C.D. s, en fondos de inversión mobiliaria o en cuentas de Mercado monetario (money market accounts)? SÍ NO Tiene un préstamo estudiantil? SÍ NO Está atrasado en child support? SÍ NO Cuánto es su deuda de tarjetas de crédito y cuentas médicas? Sólo calcule $ Tiene un tarjeta de Conn s, Circuit City, tarjeta de Mueblería, tarjeta de Joyería? Tiene una cuenta de cheque o de ahorros? SÍ NO Adónde? ; Tiene algún préstamo de Visa o Mastercard con este banco? SÍ NO 2

3 Acerca de su cónyuge (esposa/a) o ex-cónyuge (Por favor dé el nombre completo de su cónyuge o ex-cónyuge, fecha y lugar de nacimiento, y número de seguro social.) Nombre completo: Edad: Fecha de nacimiento: Estado dónde nació: Número de seguro social: Número de licencia de conducción: 7. Adonde está viviendo su cónyuge o ex-cónyuge hoy, y que es su número de teléfono? Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Teléfono (casa): 8. Por favor completa la siguiente información acerca del empleo de su cónyuge o ex-cónyuge. Empleador: Título de posición: Dirección: Ciudad, estado, código postal: Número de teléfono: Salario bruto mensual o anual salario bruto (gross salary): Duración de empleo: Educación: Cuántos hijos usted tiene con su esposo/a? Esta usted (o su esposa) embarazada en este momento? No Sí Tiene otros hijos nacidos durante su matrimonio? No Sí 3

4 Escriba los nombres y edades de los hijos Quién es el padre biologico? EXISTE ALGUNA ORDEN JUDICAL CON RESPECTO A SU HIJO(S)? NO SÍ Explique: (Fiscal General de la Corte, situación que afecta la relación entre padre e hijo, Paternidad/Order de Manutencion Infantil) Acerca de sus hijos: 9. Por favor escriba el nombre completo, fecha y lugar de nacimiento, sexo, y número de seguro social de cada hijo de este matrimonio: Nombre: Sexo (M/F): Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Número de seguro social: Nombre: Sexo (M/F): Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Número de seguro social: Nombre: Sexo (M/F): Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Número de seguro social: 10. Habrá una discusión sobre la custodia de los hijos? Si no, de quién será la custodia? 11. Dónde y con quién están viviendo los niños hoy? 4

5 Acerca de su matrimonio y separación: 12. Por favor dé la fecha y lugar de su matrimonio: Fecha: Lugar: Esta ya separado de su cónyuge? Sí NO, si su respuesta es SÍ, por favor indique la fecha de separación: 15. Han visto un consejero matrimonial? Si su respuesta es SÍ, por favor indique el nombre: 16. Cual es su preferencia religiosa? Si ninguna, es un agnóstico/a o un ateo/a? 17. Cuál es la preferencia religiosa de su cónyuge o ex-cónyuge? Si ninguna, es su cónyuge o ex-cónyuge agnóstico/a o ateo/a? 18. Marque alguna de las siguientes de las dificultades matrimoniales apropiadas involucrando: drogas/ alcohol decepción sexual infidelidad discusiones financieras violencia físico religión incompatibilidad otro motivo: 19. Cuánto tiempo ha vivido en Texas? 20. Usted o su cónyuge ha archivado para divorcio alguna otra vez? Si es así, cuándo y dónde? 21. Tiene un abogado su cónyuge o ex-cónyuge? Si es así, quien? 22. Ha sido casado antes? Si es así, cuántas veces? 5

6 23. Tiene usted, su cónyuge o ex-cónyuge otros hijos para quienes responsabilidad de apoyo es debido? Si es así, por favor provea el nombre completo, fecha y lugar de nacimiento, y número de seguro social de cada hijo: Nombre: Sexo (H/M/): Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Número de seguro social: Nombre: Sexo (H/M): Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Número de seguro social: Nombre: Sexo (H/M): Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Número de seguro social: 24. Dónde y con quién viven estos niños? 25. Usted paga o recibe child support? Si es así, cuánto? $ cada 26. Su cónyuge o ex-cónyuge paga o recibe child support? Si es así, cuanto? $ cada 27. Si un divorcio es concedido, debe el apellido de soltera de la esposa ser reestablecido? Si es así, cuál nombre debe ser usado? 6