SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

Transcripción

1 SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA ESTADO DE LA MISIÓN La meta de Manna es dar a las familias una mano de ayuda, dándoles poder para superar la crisis inmediata con un sentido de dignidad. Manna House se dedica a servir al bienestar físico, emocional y espiritual de las personas en crisis. Manna se esfuerza por traer esperanza, estímulo y estabilidad mientras construimos una comunidad más fuerte y saludable. INSTRUCCIONES DE APLICACIÓN Proporcione una copia completa de esta Solicitud de Asistencia Financiera y toda la documentación requerida a Manna House en persona o por correo electrónico. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Manna House al número siguiente. DIRECCIÓN: 210 W Ave F, Midlothian, TX Norma@MannaHouseMidlothian.org TELÉFONO: DOCUMENTOS REQUERIDOS ID válido emitido por el estado Tarjeta de Seguro Social y / o acta de nacimiento para el solicitante y cada dependiente Prueba de ingreso y empleo o Las más recientes, o o Estados de cuenta bancarios Prueba de residencia o Una copia de una cuenta de servicios públicos corriente (actual o anterior) (electricidad, gas, agua) a su nombre, o o Un contrato de arrendamiento actual que muestra su nombre como arrendatario o inquilino, o o Cierre de documentos en casa a su nombre, o o Ellis County Appraisal District prueba de propiedad en su nombre Copia de la factura para la cual se solicita asistencia

2 Fecha de aplicacion INFORMACIÓN DEL APLICANTE Direccion de casa Ciudad Estado Código Postal Teléfono de casa Teléfono móvil Estado civil Afiliación a la Iglesia Pastor Nombre Pastor Teléfono Vehículo Marca Vehicle Modelo Placa ANOTE TODOS LOS NOMBRES POR LOS QUE USTED HA SIDO CONOCIDO Cuál es su petición hoy? Cuál fue el evento / crisis que le llevó a buscar ayuda? Quién te refirió a Manna House? Ha sido usted o alguien en su casa asistido por Manna House en el pasado? SI NO Ha sido asistido por otras agencias? SI NO En caso afirmativo, sírvase enumerar las agencias siguientes Contacto de emergencia Teléfono 2

3 INFORME DE INGRESOS Y GASTOS INGRESO MENSUAL CANTIDAD GASTOS MENSUALES CANTIDAD Salarios (bruto) # 1 Salarios (bruto) # 2 Salarios (bruto) # 3 Seguridad Social Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) Discapacidad del veterano Jubilación Cupones de alimentos TANF Familia Amigos Desempleo Compensación a los Trabajadores Manutención de los hijos Otras Agencias Ingresos de propiedades de alquiler Otra entrada Alojamiento Seguro de hogar Electricidad Gas / Propano Agua Teléfono / Teléfono Móvil Pago del coche Combustible (Coche) Seguro de auto Comestibles (incluyendo estampillas de comida) Cuidado de los niños Lavandería Ropa y Calzado Médico y medicamentos Gastos escolares (almuerzos incluidos) Manutención de los hijos Préstamos Tarjetas de crédito Otros gastos INGRESOS TOTALES GASTOS TOTALES ANOTE TODOS SUS ACTIVOS Ahorros, cuentas del mercado monetario, certificados de depósito (CD), inversiones, cuentas de jubilación, barcos, vehículos recreativos, bienes raíces, automóviles, joyas, etc. 3

4 INFORMACIÓN DEL HOGAR Número de personas que viven en su hogar (temporal y permanente) Anote a todas las personas que viven en su casa, incluyendo a usted mismo. NOMBRE SEGURIDAD SOCIAL # FECHA DE NACIMIENTO RELACIÓN SEXO CARRERA Hay alguien en su hogar desempleado debido a una discapacidad? SI NO Alguien ha tenido dificultades para mantener un trabajo por más de un año a la vez? SI NO Existen asuntos legales o órdenes judiciales para su o alguien en su hogar? SI NO Hay alguien en su casa en libertad condicional o libertad condicional? SI NO HISTORIA DE LA VIVIENDA La hora en la dirección actual Mover-en el mes y el año Propietario / Sociedad gestora Teléfono Dirección anterior Hora en la dirección Mover-en el mes y el año Mover el mes y el año Propietario / Sociedad gestora Teléfono 4

5 EDUCACIÓN Y HISTORIA DEL EMPLEO Cuál es el grado más alto / nivel de educación que completó? Patrón actual Título Empleador anterior Título Razón para salir ESPOSA / COMPAÑERA DE CUARTO HISTORIA DEL EMPLEO Patrón actual Título Empleador anterior Título Razón para salir Escriba cualquier otra persona que trabaje en su hogar y sus salarios. NOMBRE SALARIO 5

6 INFORMACIÓN REFERENCIAL Haga una lista de tres (3) personas creíbles que lo conozcan y puedan recomendarle que le ayudemos. Proporcione un número de teléfono durante el día. Si no podemos llegar a sus referencias, es posible que no podamos ayudarle. Nombre de referencia Teléfono Nombre de referencia Teléfono Nombre de referencia Teléfono Entiendo que Manna House es una organización cristiana y se ha establecido para ayudar a las familias en crisis que necesitan asistencia temporal. Certifico que toda la información que he enumerado es correcta y entiendo que puedo ser procesado por dar información falsa. Entiendo que dar información falsa significará que no seré elegible para ayuda futura de Manna House. También entiendo que la información que he dado será verificada para calificar para la asistencia y que todavía no puedo calificar para la asistencia de mis necesidades. Libero a Manna House de cualquier responsabilidad cuando reciba asistencia y mientras esté en el local. Por medio de la presente doy permiso a cualquier persona, corporación, sociedad, organización, agencia gubernamental, institución, hospital o médico para divulgar a Manna House, Midlothian Texas, información sobre el cuidado de y Manna House se le otorga permiso para divulgar información limitada a cualquier persona, corporación, sociedad, organización, agencia gubernamental, institución, hospital o médico que pueda participar en el manejo de casos de esta persona. Le doy permiso a Manna House para verificar toda la información de esta solicitud, por cualquier medio que sea necesario. Firma Fecha Manna House opera de acuerdo con la política de la Comisión de Salud y Servicios Humanos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, que prohíbe la discriminación por raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, creencias políticas o nacionalidad. 6