Su Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Anthem Blue Cross Su plan: Classic PPO - Active Su red: Prudent Buyer PPO Este resumen de beneficios es una breve descripción de la cobertura, diseñado para ayudarlo en el proceso de selección. En él no se reflejan todos y cada uno de los beneficios, exclusiones y limitaciones que corresponden a la cobertura. Para obtener más detalles, limitaciones y exclusiones importantes, consulte el Certificado de Seguro formal o la Evidencia de Cobertura (EOC). Si existiera una diferencia entre este resumen y el Certificado de Seguro o la Evidencia de Cobertura (EOC), estos últimos prevalecerán. Deducible general Consulte la sección de notas para comprender cómo se aplica el deducible. Su plan también puede tener un deducible separado para medicamentos recetados. Consulte la sección de cobertura de medicamentos recetados. Límite de gastos de bolsillo Cuando alcance su límite de gastos de bolsillo, ya no tendrá que pagar la distribución de costos durante el resto del periodo de beneficios. Consulte la sección de notas para obtener información adicional sobre su gasto máximo de bolsillo. $300 por una sola persona/ $900 por familia $2,500 por una persona/ $5,000 por familia $500 por una persona/ $1,500 por familia Ninguno, excepto por atención de emergencia Servicios preventivos/chequeos/inmunizaciones La atención preventiva no está sujeta al deducible, si es que su plan tiene un deducible. Sin cargo Coseguro del 50% Servicios en el consultorio médico y de atención a domicilio Visita a su médico de cabecera para tratar una enfermedad o lesión Visita a un especialista Segunda opinión quirúrgica de un especialista El deducible no se aplica Coseguro del 10% 100% hasta $150, luego coseguro del 10% Coseguro del 50% 100% hasta $150, luego coseguro del 10% Cuidados prenatales y posparto Sin cobertura para maternidad de hijos El deducible no se aplica a proveedores Sin cargo Coseguro del 50% Página 1 de 6

2 Visitas a otros profesionales de la salud: Clínica médica en establecimiento minorista Consultas por Internet Servicios de quiropráctica La cobertura para proveedores dentro y combinados tiene un límite de 24 visitas por periodo de beneficios. Copago de $5 por visita Cobertura del 100% hasta un máximo de $10 Coseguro del 50% Cobertura del 100% hasta un máximo de $10 Otros servicios en un consultorio: Pruebas de alergia Quimioterapia y radioterapia Hemodiálisis Medicamentos recetados Para los medicamentos provistos en el consultorio a través de infusión o inyección Servicios de diagnóstico Laboratorio: Consultorio Laboratorio independiente Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Radiografías: Consultorio Centro de radiología independiente Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios avanzados de diagnóstico por imágenes (por ejemplo, tomografía por emisión de positrones [PET], resonancia magnética nuclear [MRI], tomografía axial computarizada [CAT]): Consultorio Centro de radiología independiente Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Página 2 de 6

3 Atención urgente y de emergencia Servicios de la sala de emergencias El copago se cancela si el paciente es admitido. Esto es solo para lo que cobra el hospital/el centro. El cargo del médico de la sala de emergencias puede cobrarse por separado. Copago de $250 por admisión, luego coseguro del 10% Copago de $250 por admisión, luego coseguro del 10% (50% si no es una verdadera emergencia) Servicios médicos de la sala de emergencias y otros servicios Coseguro del 10% Coseguro del 10% (50% si no es una verdadera emergencia) Ambulancia (terrestre o aérea) El deducible no se aplica. Copago de $50 Con cobertura como dentro de la red Atención urgente (en el consultorio) Atención médica del comportamiento, de salud mental y por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Visita al consultorio médico Visita a un centro: Tarifas del centro Cirugía para pacientes ambulatorios Tarifas del centro: Hospital Cobertura para proveedores : máximo de $5,000 por cada sesión quirúrgica y $3,500 para otros servicios/suministros para pacientes ambulatorios Centro quirúrgico independiente Cobertura para proveedores : máximo de $5,000 por cada sesión quirúrgica y $3,500 para otros servicios/suministros para pacientes ambulatorios Servicios médicos y otros servicios Página 3 de 6

4 Hospitalizaciones (todas las internaciones, incluidas por maternidad, atención médica de salud mental o del comportamiento y por abuso de sustancias) Sin cobertura para maternidad de hijos Tarifas del centro (por ejemplo, habitación y alimentos) Se requiere autorización previa Servicios médicos y otros servicios Recuperación y rehabilitación Atención médica a domicilio Dentro de la casa Servicios de rehabilitación (por ejemplo, terapia física (20 visitas por año)/terapia del habla (130 visitas de por vida)/ terapia ocupacional): Consultorio Los costos varían según el centro de servicios. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios para recuperar sus habilidades Rehabilitación cardíaca Consultorio Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Atención de enfermería especializada (en un centro) La cobertura para proveedores dentro y combinados tiene un límite de 180 días por periodo de beneficios. Sin cargo durante los primeros 30 días; luego, 10% para alojamiento y comida y 10% para otros servicios Sin cargo durante los primeros 30 días; luego, 10% para alojamiento y comida y 10% para otros servicios Atención para enfermos terminales Límite de 180 días por periodo de beneficios Coseguro del 10% Coseguro del 10% Equipo médico duradero Dispositivos prostéticos Página 4 de 6

5 Notas: Este Resumen de Beneficios ha sido actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales, incluidas las disposiciones aplicables de la reforma a las leyes federales para la atención médica aprobada recientemente. A medida que recibamos orientación y aclaraciones adicionales sobre las reformas a las leyes federales de atención médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento de Trabajo y el Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos, es posible que se nos exija que realicemos cambios adicionales en este Resumen de Beneficios. Esta actualización del Resumen de Beneficios está sujeta a la aprobación del Departamento de Seguros de California (California Department of Insurance) y del Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care), según corresponda. Además de los beneficios descritos en este resumen, es posible que la cobertura incluya beneficios adicionales, según dónde resida el miembro. Los beneficios que se brindan en este resumen están sujetos a las leyes federales y del estado de California. Algunos estados exigen mayor generosidad respecto de los beneficios que se brindan a sus residentes, aunque la póliza maestra no se haya emitido en dichos estados. Si el estado en el que reside el miembro exige tales requisitos, ajustaremos los beneficios para satisfacerlos. El deducible por familia y el gasto máximo de bolsillo están integrados, lo cual significa que la distribución de costos de un miembro de la familia se aplicará al deducible individual y el gasto máximo de bolsillo individual; además, los montos para todos los miembros de la familia se aplican al deducible por familia y al gasto máximo de bolsillo por familia. Ningún miembro deberá pagar más del deducible individual y el gasto máximo de bolsillo individual. Todos los servicios médicos sujetos al coseguro también están sujetos al deducible de atención médica anual. Los montos máximos anuales de gastos de bolsillo incluyen deducibles, copagos, coseguro y medicamentos recetados. Los gastos máximos de bolsillo y el deducible dentro y se excluyen mutuamente. En el caso de los planes con copago para visitas al consultorio, el copago se aplica a la visita al consultorio y a la distribución de costos adicionales para cualquier otro servicio que se preste en el consultorio (por ejemplo, radiografía, análisis de laboratorio, cirugía) una vez que se haya alcanzado cualquier deducible correspondiente. Los servicios de atención preventiva incluyen: revisión física, exámenes de detección con fines preventivos (entre ellos exámenes de detección de cáncer, virus del papiloma humano [HPV], diabetes, colesterol, presión arterial, audición y visión, inmunización, educación sanitaria, servicios de intervención, pruebas de VIH) y atención preventiva adicional para mujeres prevista en las directivas respaldadas por la Administración de Servicios y Recursos Sanitarios. En el caso de atención de emergencias médicas proporcionada por un proveedor no participante u hospital con el que no haya una relación contractual, el reembolso se basa en el valor usual y razonable. Es posible que el miembro deba pagar los montos que superen el valor usual y razonable. Si su plan incluye un copago de atención en la sala de emergencias y se lo admite directamente en un hospital, se cancela su copago de atención en la sala de emergencias. Si su plan incluye el beneficio y usted usa un proveedor que no es de la red, debe pagar la diferencia entre el gasto cubierto y el cargo real de los proveedores no participantes. Ciertos servicios están sujetos al programa de revisión de utilización. Antes de programar los servicios, el miembro debe asegurarse de que se haya obtenido la revisión de utilización. Si no obtiene la revisión de utilización, los beneficios podrían reducirse o no pagarse, conforme a lo que estipule el plan. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Si tiene alguna pregunta, comuníquese al (855) o visite CA/L/F/PPO/LP2009/LR2081/01-18 Página 5 de 6

6 Es posible que algunos médicos no figuren en la red de PPO del estado donde el miembro recibe los servicios. Si dicho médico no está disponible en el área de servicios, el copago del miembro es el mismo que para una PPO (con notificación previa y sin ella, si corresponde). El miembro deberá pagar los copagos correspondientes, los deducibles y los cargos que superen el gasto cubierto. Es posible la autorización de visitas adicionales en caso de ser médicamente necesarias. Debe obtenerse la revisión previa al servicio antes de que se reciban los servicios adicionales. Si su plan incluye beneficios, todos los servicios con límites por año calendario o año del plan se combinan dentro y. Los trasplantes se cubren solo cuando se realizan en Centros de Excelencia Médica o en Centros Blue Distinction. La cirugía bariátrica está cubierta solo cuando se efectúa en un Centro de Atención Especializada Blue Distinction para cirugía bariátrica. El límite de días para centro de enfermería especializada no se aplica a salud mental y abuso de sustancias. La atención de relevo tiene un límite de cinco días consecutivos por admisión. Los servicios de centros de radiología y laboratorios independientes se definen como servicios recibidos en un centro no basado en un hospital. Coordinación de beneficios: Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro posee otra cobertura dental o de salud grupal, de manera que los servicios recibidos de todas las coberturas de grupo no superen el 100% del gasto cubierto. Para obtener información adicional sobre las limitaciones y exclusiones y otros elementos de divulgación que se apliquen a este plan, visite Para obtener información adicional sobre este plan, visite sbc.anthem.com y obtendrá un Resumen de Beneficios de la Cobertura. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Si tiene alguna pregunta, comuníquese al (855) o visite CA/L/F/PPO/LP2009/LR2081/01-18 Página 6 de 6