Terapia en una Instalación de Pacientes Ambulatorios Servicios en un Centro Independiente

Transcripción

1 LIBRO DE CO-PAGOS 1901 Las Vegas Blvd. South Suite 107 Las Vegas, NV Revisado febrero de 2017 (Reemplaza Libro de Co-Pagos con fecha de diciembre de 2016)

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3 TABLA DE CONTENIDOS 4 Preventivos en el Consultorio Médico en el Consultorio Médico (continuado) Recetas Médicas Centro Quirúrgico Ambulatorio Terapia en una Instalación de Pacientes Ambulatorios en un Centro Independiente en un Centro Independiente (continuado) Hospitalarios para Pacientes ambulatorios Hospitalarios para Pacientes ambulatorios (continuado) Ambulancia Sala de Emergencias en comparación a Urgent Care Hospital Dentro de la Red (de internados) Tratamiento para la Salud Mental y Adicciones Cuidado del Seno en un Centro Independiente Otros Otros (continuado) 3

4 El máximo de la cantidad anual que usted debe pagar de su bolsillo en s y es $6,350 por persona o $12,700 por familia. (Incluye médicos y de recetas/no incluye s dentales) Preventivos en el Consultorio Médico Inmunizaciones para adultos (Apropiados para la edad) y menores (Recién nacidos a 18 años) Exámenes para Bebé/Niño Saludable (Recién nacidos a 21 años) Chequeo Médico Preventivo Anual Asesoría Nutricional Examen de Osteoporósis (Mujeres de 65 años o mayores) Mamografía (Mujeres de 35 años o mayores) Chequeo para Mujer Sana (De 21 a 64 años) Colonoscopía y Sigmoidoscopía (De 50 a 74 años) Médico de Cabecera $15 Especialista $30 para pacientes hospitalizados Inyección Tratamiento Vía Intravenosa Tratamiento Pulmonar Prueba Pulmonar Quiropráctico $25 100% de 100% de después de dar su 100% de 100% de después de dar su máximo en el beneficio máximo en el beneficio máximo en el beneficio Para una lista completa de los servicios preventivos cubiertos bajo la Ley de Cuidados de Salud Asequibles visite uspreventiveservicestaskforce. org/page/name/uspstf-a-andb-recommendations-by-date/ También puede contactar a la Oficina de al Cliente al si tiene preguntas. Ninguna otra información. Llame a CACP al para obtener una lista de Proveedores Dentro de la Red. 4 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

5 en el Consultorio Médico (continuado) Centros Urgent Care (Cuidados Urgentes) $40 Rayo-X/Ultrasonido $30 Radiología-PET/PET CT Radiología-CT/MRA/MRI $225 por visita $125 por visita Laboratorio Oftalmólogo/ Optometrista (Examen de la Vista) Quimioterapia Radioterapia Examen auditivo y del habla Prueba de Alergias $20 después de dar su después de dar su después del máximo en máximo en máximo en máximo en máximo en Consejo: Quiere ahorrar dinero? Llame a Doctor Mañana al y consiga una cita con un médico el mismo día o antes de que pasen 24 horas. El Copago se aplica sólo en consultorios médicos selectos. Ninguna otra información. Los lentes y las monturas se cubren bajo la categoría de la vista. Estos servicios deben ser proporcionados en Comprehensive Cancer Centers of Nevada. Inmunoterapia para Alergias Cirugía en el consultorio médico Estudios de Conducción Nerviosa Manejo de Dialisis máximo en Ninguna otra información. Todos los otros procedimientos en el consultorio Estudios del sueño en el consultorio del doctor $125/por procedimiento después del Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 5

6 Recetas Médicas Centro Quirúrgico Ambulatorio Farmacia de la Culinaria (Sólo medicamentos genéricos) Medicamentos Genéricos de Nivel 1 Lista Aprobada del Nivel 2 Lista No Aprobada del Nivel 3 Medicamentos de Excepciones Especiales Pedidos por Correo $10 $20 $35 $10, $20, ó $35 Cirugía $150 25% de 100% 100% después del 75% de los 100% después del después del Consejo: Puede ahorrar dinero pidiéndole a su doctor un medicamento genérico. Contacte a la Farmacia de la Culinaria llamando al Los medicamentos del Nivel 1, 2, y 3 están disponibles en farmacias comerciales. Para obtener una lista completa de las farmacias comerciales incluidas en la Red, contacte a OptumRx llamando al Autorización Previa (aprobación) se requiere. Con un solo, puede obtener un suministro de 60 días. Ninguna otra información. 6 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

7 Terapia en una Instalación de Pacientes Ambulatorios (No en un hospital) Terapia Física Terapia Ocupacional, y del habla Terapia de Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA, por sus siglas en inglés) $20 $10 por día de tratamiento, sin importar el número de horas del tratamiento o el número de proveedores de terapia ABA que ven al dependiente elegible durante el día después del después del para Terapia Física no quirúrjica 30 visitas por terapia para Terapia Física postquirúrjica 30 visitas por terapia El paciente debe ser referido por su doctor. Ninguna otra información. El beneficio está disponible para dependientes elegibles que tienen al menos 2 años de edad y menores de 6 años, tienen un diagnóstico válido de trastorno del espectro de autismo (ASD, por sus siglas en inglés) y tienen una edad mental proporcional (PMA, por sus siglas en inglés) de al menos 11 meses. Autorización Previa (aprobación) se requiere. Los servicios deben ser proporcionados por un proveedor PPO. en un Centro Independiente (No en un hospital) Laboratorio Rayo-X/Ultrasonido $20 Estudio CT, MRI, MRA $125 PET $175 después del El beneficio de Terapia ABA es efectivo a partir del 1/1/17. Consejo: CPL es el único laboratorio que puede utilizar. Consejo: Desert Radiologists es el único centro independiente de radiología que puede utilizar. Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 7

8 en un Centro Independiente (No en un hospital) (continuado) Hospitalarios para Pacientes Ambulatorios de Radiología Intervencionista (procedimientos echos bajo anestesia que son a base de imágenes) $150 Diálisis Estudios del Sueño $125 Rehabilitación Cardíaca/ Pulmonar $30 Mamografía Laboratorio sólo para servicios hospitalarios $15 Preoperatorios o de Diagnostico Rayo-X/Ultrasonido $45 Estudio MRI, MRA, CT $125 PET y combinación de PET/ $225 CT Los de Radiología Intervencionista y Radiología de Diagnóstico realizados solamente en un entorno $250 hospitalario para pacientes ambulatorios (procedimientos echos bajo anestesia que son a base de imágenes) Diálisis cobros después del cobros cobros después del cobros después del cobros cobros después del cobros máximo de 30 visitas por año Consejo: Desert Radiologists es el único centro independiente de radiología que puede utilizar. Algunos servicios requieren autorización previa (aprobación). Consejo: Desert Radiologists es el único centro independiente de radiología que puede utilizar. Hay un cobro de $75 por mamografías 3D. Algunos servicios requieren autorización previa (aprobación). Consejo: Si su doctor lo envía a un hospital para hacerse estos estudios, pídale a su doctor que lo envíe a Desert Radiologists o a CPL. Algunos servicios requieren autorización previa (aprobación). 8 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

9 Terapia Física, (después del alta de una admisión en el hospital) $30 cobros después del máximo de 30 visitas por año Hospitalarios para Pacientes Ambulatorios (continuado) Terapia Ocupacional, y del Habla (después del alta de una admisión en el hospital) Rehabilitación Cardíaca/Pulmonar (después del alta de una admisión en el hospital) Cirugía para Pacientes Ambulatorios Educación sobre la Diabetes Otros servicios hospitalarios para pacientes externos $30 $40 $250 25% cobros después del cobros después del cobros después del cobros 75% de máximo de 30 visitas por año máximo de 30 visitas por año Algunos servicios requieren autorización previa (aprobación). Ambulancia Por Tierra 25% 75% Aérea $500 por persona/ por incidente 100% después del Ninguna. Sala de Emergencias en comparación a Urgent Care Sala de Emergencias Centros Urgent Care (Cuidados Urgentes) $350 por ida $40 por ida cobros después del, incluyendo todo servicio de la Sala de Emergencias que se cubra, además de análisis de laboratorio y rayo-x cobros después del Consejo: Por favor vaya a un centro Urgent Care por problemas que no sean de vida o muerte. Consulte el Directorio de Proveedores para ver las localidades de centros Urgent Care abiertos las 24 horas, los 7 días. Consejo: Quiere ahorrar dinero? Llame al Dr. Mañana al y haga una cita con un doctor para el mismo día o antes de que pasen las 24 horas. Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 9

10 Hospitalización $250 Obstetricia $250 después del Hospital Dentro de la Red (de internados) Centro de Enfermería Especializada Rehabilitación para Pacientes Internados $250 $250 Observación de 23 hrs $250 Cirugía/Anestesia después del después del de 60 días Consejo: Llame a la Oficina de al Cliente al para asegurarse de que su hospital esta en nuestra Red. Tratamiento para la Salud Mental y Adicciones Terapia para Pacientes Ambulatorios Pacientes Internados Tratamiento en Centro Residencial por las primeras 5 visitas por cada tema/ después, un de $15 $250 después del Algunos servicios quizás requieran autorización previa. Llame a Harmony Healthcare al para obtener información adicional. Internación Parcial en Hospital Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios $ Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

11 Preventivo (mamografía anual) Vistas adicionales - Mamografía Cuidado del Seno en un Centro Independiente Mamografía diagnóstica $20 Ultrasonido del seno $20 Resonancia Magnética del seno Biopsia del seno guiada por aguja bajo un ultrasonido *Biopsia del seno guiada por aguja bajo un ultrasonido cuando se hace en el consultorio del doctor $125 $20 $30 después del Los servicios deben ser realizados con un proveedor PPO solamente. Consejo: Desert Radiologists es el único centro independiente de radiología que puede utilizar. Hay un cobro de $75 por mamografías 3D. Biopsia del seno guiada por aguja bajo una tomografía $125 Cuidado Domiciliario máximo de 60 días por año de calendario Terapia de Infusión a Domicilio Otros Centro para Enfermos Terminales Calzado para Diabéticos $55 por par después del 2 pares por año de calendario Ninguna otra información. Sostenes Postmastectomía $12 por prenda después del $350 por año de calendario Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 11

12 Productos para Diabéticos Aparatos Auditivos $300 cada 5 años máximo en $300 cada 5 años Ninguna otra información. Medias de Compresión $22 por par después del 3 pares por año de calendario Las medias de compresión hechas a la medida requieren autorización previa (aprobación). Plantillas Ortopédicas $10 por par después del 1 par o 2 plantillas cada 5 años Deben ser recetados por un Médico PPO, Podiatra PPO, Ortopedista PPO o Proveedor Ortopédico PPO. Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos 10% de 90% de máximo en Autorización Previa (aprobación) se requiere para artículos de más de $500. Otros (continuado) Nutrición Enteral 10% de para suministros, incluyendo, pero no limitados a, bombas y tubos 90% de los para suministros, incluyendo, pero no limitados a, bombas y tubos El Plan paga 100% de la fórmula y comida médica hasta un máximo de $3,000 por año calendario Para fórmula y comida médica hay un máximo de $3,000 por año calendario Autorización Previa (aprobación) se requiere. Aparatos Prostéticos y Ortopédicos 10% de 90% de máximo en Se requiere autorización previa. Anteojos y Lentes de Contacto $150 cada dos años $150 cada dos años Su examen de la vista se cubre bajo el de en el Consultorio Médico. Lentes después de una cirugía de cataratas $150 $150 por vida Consejo: Si tiene cirugía en los dos ojos, espere a que haga la cirugía en los dos ojos antes de usar este beneficio. 12 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

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