LIBRO DE CO-PAGOS Las Vegas Blvd. South Suite 107 Las Vegas, NV

Transcripción

1 LIBRO DE CO-PAGOS 1901 Las Vegas Blvd. South Suite 107 Las Vegas, NV Revisado enero de 2018 (Reemplaza Libro de Co-Pagos con fecha de junio de 2017)

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3 TABLA DE CONTENIDOS Centro de Salud de la Culinaria Preventivos en el Consultorio Médico en el Consultorio Médico (continuado) Recetas Médicas Centro Quirúrgico Ambulatorio Terapia en una Instalación de Pacientes Ambulatorios en un Centro Independiente Hospitalarios para Pacientes ambulatorios Ambulancia Sala de Emergencias en comparación a Urgent Care Hospital Dentro de la Red (de internados) Tratamiento para la Salud Mental y Adicciones Cuidado del Seno en un Centro Independiente Otros Otros (continuado) 3

4 El máximo de la cantidad anual que usted debe pagar de su bolsillo en s y es $6,350 por persona o $12,700 por familia. (Incluye médicos y de recetas/no incluye s dentales) Médico de Cabecera Pediatra Centro Urgent Care (Cuidados Urgentes) Farmacia de la Culinaria Centro de Salud de la Culinaria Preventivos Dental Cuidado de los Ojos Inmunizaciones para adultos (Apropiados para la edad) y menores (Recién nacidos a 18 años) Exámenes para Bebé/Niño Saludable (Recién nacidos a 21 años) Chequeo Médico Preventivo Anual Asesoría Nutricional Examen de Osteoporósis (Mujeres de 65 años o mayores) Mamografía (Mujeres de 35 años o mayores) Chequeo para Mujer Sana (De 21 a 64 años) Colonoscopía y Sigmoidoscopía (De 50 a 74 años) Mismos s que un dentista dentro de la red. Vea el Libro de los Dentistas para más información. Copago de $10 para examen de la vista 100% de los cobros 100% de los cobros máximo en el beneficio máximo en el beneficio El Centro de Salud de la Culinaria está ubicado en: 650 North Nellis Blvd. Las Vegas, NV Para una lista completa de los servicios preventivos cubiertos bajo la Ley de Cuidados de Salud Asequibles visite uspreventiveservicestaskforce. org/page/name/uspstf-a-andb-recommendations-by-date/ También puede contactar a la Oficina de al Cliente al si tiene preguntas. 4 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

5 en el Consultorio Médico Médico de Cabecera $15 Médico de Cabecera en el Centro de Salud de la Culinaria Especialista $30 para pacientes hospitalizados Inyección Tratamiento Vía Intravenosa Tratamiento Pulmonar Prueba Pulmonar Quiropráctico $25 Centro Urgent Care (Cuidados Urgentes) en el Centro de Salud de la Culinaria Centros Urgent Care (Cuidados Urgentes) $40 Rayo-X/Ultrasonido $30 Radiología-PET/PET CT $225 por visita Radiología-CT/MRA/MRI $125 por visita Laboratorio Oftalmólogo/Optometrista (Examen de la Vista) Optometrista (Examen de la Vista) en el Centro de Salud de la Culinaria $20 $10 después de dar su después de dar su después de dar su después de dar su después del Ninguna otra información. Llame a CACP al para obtener una lista de Proveedores Dentro de la Red. El Centro Urgent Care (Cuidados Urgentes) en el Centro de Salud de la Culinaria está abierto las 24 horas, los 7 días de la semana. Consejo: Quiere ahorrar dinero? Llame a Doctor Mañana al y consiga una cita con un médico el mismo día o antes de que pasen 24 horas. El Copago se aplica sólo en consultorios médicos selectos. Ninguna otra información. Los lentes y las monturas se cubren bajo la categoría de la vista. Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 5

6 en el Consultorio Médico (continuado) Recetas Médicas Quimioterapia Radioterapia Examen auditivo y del habla Prueba de Alergias Inmunoterapia para Alergias Cirugía en el consultorio médico Estudios de Conducción Nerviosa Manejo de Dialisis Todos los otros procedimientos en el consultorio Estudios del sueño en el consultorio del doctor Farmacia de la Culinaria (Sólo medicamentos genéricos) Medicamentos Genéricos de Nivel 1 Lista Aprobada del Nivel 2 Lista No Aprobada del Nivel 3 Medicamentos de Excepciones Especiales Pedidos por Correo $125/por procedimiento $10 $20 $35 $10, $20, ó $35 25% de los cobros después del 100% 100% después del 75% de los cobros 100% después del máximo en máximo en máximo en máximo en máximo en máximo en Estos servicios deben ser proporcionados en Comprehensive Cancer Centers of Nevada. Ninguna otra información. Consejo: Puede ahorrar dinero pidiéndole a su doctor un medicamento genérico. Contacte a la Farmacia de la Culinaria en Las Vegas Blvd llamando al Para la Farmacia de la Culinaria en el Centro de Salud de la Culinaria llame al Los medicamentos del Nivel 1, 2, y 3 están disponibles en farmacias comerciales. Para obtener una lista completa de las farmacias comerciales incluidas en la Red, contacte a OptumRx llamando al Autorización Previa (aprobación) se requiere. Con un solo, puede obtener un suministro de 60 días. 6 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

7 Centro Quirúrgico Ambulatorio Terapia en una Instalación de Pacientes Ambulatorios (No en un hospital) Cirugía $150 Terapia Física Terapia Ocupacional, y del habla Terapia de Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA, por sus siglas en inglés) $20 $10 por día de tratamiento, sin importar el número de horas del tratamiento o el número de proveedores de terapia ABA que ven al dependiente elegible durante el día cobros después del cobros cobros después del cobros después del para Terapia Física no quirúrjica 30 visitas por terapia para Terapia Física postquirúrjica 30 visitas por terapia Ninguna otra información. El paciente debe ser referido por su doctor. Ninguna otra información. El beneficio está disponible para dependientes elegibles que tienen al menos 2 años de edad y menores de 6 años, tienen un diagnóstico válido de trastorno del espectro de autismo (ASD, por sus siglas en inglés) y tienen una edad mental proporcional (PMA, por sus siglas en inglés) de al menos 11 meses. Autorización Previa (aprobación) se requiere. Los servicios deben ser proporcionados por un proveedor PPO. El beneficio de Terapia ABA es efectivo a partir del 1/1/17. Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 7

8 en un Centro Independiente (No en un hospital) Laboratorio Rayo-X/Ultrasonido $20 Estudio CT, MRI, MRA $125 PET $175 de Radiología Intervencionista (procedimientos echos bajo anestesia que son a base de imágenes) $150 Diálisis Estudios del Sueño $125 Rehabilitación Cardíaca/ Pulmonar $30 Mamografía Colonoscopía Diagnóstica (para personas elegibles menores de 50 años) después del después del después del después del máximo de 30 visitas por año Consejo: CPL es el único laboratorio que puede utilizar. Consejo: Desert Radiologists es el único centro independiente de radiología que puede utilizar. Consejo: Desert Radiologists es el único centro independiente de radiología que puede utilizar. Algunos servicios requieren autorización previa (aprobación). Consejo: Desert Radiologists es el único centro independiente de radiología que puede utilizar. Hay un cobro de $75 por mamografías 3D. Ninguna otra información. 8 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

9 Hospitalarios para Pacientes Ambulatorios Laboratorio sólo para servicios hospitalarios $15 Preoperatorios o de Diagnostico Rayo-X/Ultrasonido $45 Estudio MRI, MRA, CT $125 PET y combinación de $225 PET/CT Los de Radiología Intervencionista y Radiología de Diagnóstico realizados solamente en un entorno $250 hospitalario para pacientes ambulatorios (procedimientos echos bajo anestesia que son a base de imágenes) Diálisis Terapia Física, (después del alta de una admisión en el hospital) Terapia Ocupacional, y del Habla (después del alta de una admisión en el hospital) Rehabilitación Cardíaca/ Pulmonar (después del alta de una admisión en el hospital) Cirugía para Pacientes Ambulatorios $30 $30 $40 $250 Educación sobre la Diabetes Estudio del sueño 25% Otros servicios hospitalarios para pacientes externos 25% (que no exceda $250 por día) después del después del después del después del después del 75% de los cobros máximo de 30 visitas por año máximo de 30 visitas por año máximo de 30 visitas por año Algunos servicios requieren autorización previa (aprobación). Consejo: Si su doctor lo envía a un hospital para hacerse estos estudios, pídale a su doctor que lo envíe a Desert Radiologists o a CPL. Algunos servicios requieren autorización previa (aprobación). Algunos servicios requieren autorización previa (aprobación). Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 9

10 Ambulancia Sala de Emergencias en comparación a Urgent Care Hospital Dentro de la Red (de internados) Por Tierra 25% 75% Aérea Sala de Emergencias Centro Urgent Care (Cuidados Urgentes) en el Centro de Salud de la Culinaria Centros Urgent Care (Cuidados Urgentes) $500 por persona/ por incidente $350 por ida por ida $40 por ida Hospitalización $250 Obstetricia $250 Centro de Enfermería Especializada Rehabilitación para Pacientes Internados $250 $250 Observación de 23 hrs $250 Cirugía/Anestesia 100% después del después del, incluyendo todo servicio de la Sala de Emergencias que se cubra, además de análisis de laboratorio y rayo-x después del después del después del después del de 60 días Ninguna. Consejo: Por favor vaya a un centro Urgent Care por problemas que no sean de vida o muerte. Consulte el Directorio de Proveedores para ver las localidades de centros Urgent Care abiertos las 24 horas, los 7 días. El Centro de Urgent Care (Cuidados Urgentes) en el Centro de Salud de la Culinaria está abierto las 24 horas, los 7 días de la semana. Consejo: Quiere ahorrar dinero? Llame al Dr. Mañana al y haga una cita con un doctor para el mismo día o antes de que pasen las 24 horas. Algunos servicios quizás requieran autorización previa. Consejo: Llame a la Oficina de al Cliente al para asegurarse de que su hospital esta en nuestra Red. 10 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

11 Tratamiento para la Salud Mental y Adicciones Terapia para Pacientes Ambulatorios Pacientes Internados Tratamiento en Centro Residencial por las primeras 5 visitas por cada tema/ después, un de $15 $250 cobros después del Algunos servicios quizás requieran autorización previa. Llame a Harmony Healthcare al para obtener información adicional. Internación Parcial en Hospital Programa Intensivo para Pacientes Ambulatorios $150 Preventivo (mamografía anual) cobros Vistas adicionales - Mamografía Mamografía diagnóstica $20 Cuidado del Seno en un Centro Independiente Ultrasonido del seno $20 Resonancia Magnética del seno Biopsia del seno guiada por aguja bajo un ultrasonido *Biopsia del seno guiada por aguja bajo un ultrasonido cuando se hace en el consultorio del doctor $125 $20 $30 cobros después del Consejo: Desert Radiologists es el único centro independiente de radiología que puede utilizar. Hay un cobro de $75 por mamografías 3D. Biopsia del seno guiada por aguja bajo una tomografía $125 Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 11

12 Cuidado Domiciliario cobros máximo de 60 días por año de calendario Terapia de Infusión a Domicilio cobros máximo en Centro para Enfermos Terminales cobros máximo en Calzado para Diabéticos $55 por par cobros después del 2 pares por año de calendario Ninguna otra información. Sostenes Postmastectomía $12 por prenda cobros después del $350 por año de calendario Otros Productos para Diabéticos Aparatos Auditivos cobros $300 cada 5 años máximo en $300 cada 5 años Medias de Compresión $22 por par cobros después del 3 pares por año de calendario Las medias de compresión hechas a la medida requieren autorización previa (aprobación). Plantillas Ortopédicas $10 por par cobros después del 1 par ó 2 plantillas cada 3 años Deben ser recetados por un Médico PPO, Podiatra PPO, Ortopedista PPO o Proveedor Ortopédico PPO. Usted puede hacer reparaciones a sus plantillas sin ningún. Puede hacer esto en cualquier momento durante los 3 años. Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos 10% de los cobros 90% de los cobros máximo en Autorización Previa (aprobación) se requiere para artículos de más de $ Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago.

13 Nutrición Enteral 10% de los cobros para suministros, incluyendo, pero no limitados a, bombas y tubos 90% de los cobros para suministros, incluyendo, pero no limitados a, bombas y tubos El Plan paga 100% de la fórmula y comida médica máximo en Autorización Previa (aprobación) se requiere. Aparatos Prostéticos y Ortopédicos 10% de los cobros 90% de los cobros máximo en Se requiere autorización previa. Otros (continuado) Su examen de la vista se cubre bajo el de en el Consultorio Médico. Anteojos y Lentes de Contacto $150 cada dos años $150 cada dos años Dependientes elegibles menores de 19 años reciben: $150 para armazones y lentes de contacto, durante un periodo de 24 meses (2 años) Un par de lentes básicos (no incluyendo mejoras o adiciones opcionales), durante cualquier periodo de 24 meses (2 años) Lentes después de una cirugía de cataratas $150 $150 por vida Consejo: Si tiene cirugía en los dos ojos, espere a que haga la cirugía en los dos ojos antes de usar este beneficio. Los Copagos pueden cambiar. Llame a la Oficina de al Cliente al para confirmar su Copago. 13

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