TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Transcripción

1 A Individual B Familiar A Individual $0 $25 $50 $0 $25 $50 B Familiar $0 $50 $100 $0 $50 $100 Individual $6,350 $6,350 $6,350 $6,350 $6,350 $6,350 Familiar $12,700 $12,700 $12,700 $12,700 $12,700 $12,700 C Accidente / Enfermedad $60 $60 $60 $70 $70 $70 Accidente/Enfermedad en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System $30 $30 $30 $35 $35 $35 Hospitalización D Hospitalización $200 $200 $200 $250 $250 $250 L Hospitalización Parcial $100 $100 $100 $125 $125 $125 Hospitalización en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System Servicios Ambulatorios C1 Deducible Anual (Beneficios Médicos ) Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados) Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos: Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia E Médico Personal (Generalista, Internista, Médico de Familia, Pediatra y Ginecólogo/ Obstetra) $10 $10 $10 $10 $10 $10 F Especialista $18 $18 $18 $20 $20 $20 G Sub Especialista $20 $20 $20 $20 $20 $20 F Podiatra $18 $18 $18 $20 $20 $20 F1 Nutricionista Cubierto a través de reembolso hasta $20 Cubierto a través de reembolso hasta $20 F Naturópatas $18 $18 $18 $20 $20 $20 F Quiropráctico $18 $18 $18 $20 $20 $20 F Siquiatra $18 $18 $18 $20 $20 $20 F Sicólogo $18 $18 $18 $20 $20 $20 F Audiólogo $18 $18 $18 $20 $20 $20 Timpanometría y Audiometría $10 $10 $10 $10 $10 $10

2 Letra Optómetra $10 $10 $10 $10 $10 $10 H Facilidad Ambulatoria $100 $100 $100 $125 $125 $125 I Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica 45% 45% 45% 50% 50% 50% Procedimientos Endoscópicos 45% 45% 45% 50% 50% 50% J Laboratorios 45% 45% 45% 50% 50% 50% Cuidado de Salud en el Hogar Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing D $200 $200 $200 $250 $250 $250 Facility ) Inyecciones en las articulaciones $10 $10 $10 $10 $10 $10 Biopsia del Seno $50 $50 $50 $50 $50 $50 S Terapia Física $10 $10 $10 $10 $10 $10 S Terapia Respiratoria $10 $10 $10 $10 $10 $10 S Terapia ocupacional $10 $10 $10 $10 $10 $10 S Terapia del Habla $10 $10 $10 $10 $10 $10 Cuidado de Salud en el Hogar Equipo Médico Duradero Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero Pruebas y equipos para suscriptores que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con vida 40% 40% 40% 40% 40% 40% S Manipulaciones de Quiropráctico $10 $10 $10 $10 $10 $10 Salud Mental D Hospitalización regular $200 $200 $200 $250 $250 $250 L Hospitalización Parcial $100 $100 $100 $125 $125 $125 F Terapia de Grupo $18 $18 $18 $20 $20 $20 F Visitas Colaterales $18 $18 $18 $20 $20 $20 F Evaluación Psicológica $18 $18 $18 $20 $20 $20 Terapia Electroconvulsiva L Tratamiento Residencial $100 $100 $100 $125 $125 $125

3 R Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo Condición de Autismo Exámenes neurológicos Inmunología Pruebas genéticas Pruebas de laboratorio para autismo Servicios de Gastroenterología Servicios de Nutrición Terapia ocupacional y del habla Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador social Medicamentos requeridos por ley federal (incluye anticonceptivos) Farmacia M Nivel 1 (Genérico) 10% mínimo $10 10% mínimo $10 10% mínimo $10 10% mínimo $10 10% mínimo $10 10% mínimo $10 N Nivel 2 (Medicamentos Preferidos) 40% mínimo $15 40% mínimo $15 40% mínimo $15 40% mínimo $15 40% mínimo $15 40% mínimo $15 O Nivel 3 (Medicamentos No Preferidos) 40% mínimo $15 40% mínimo $15 40% mínimo $15 40% mínimo $20 40% mínimo $20 40% mínimo $20 P Nivel 4 (Productos Especializados) 40% 40% 40% 40% 40% 40% Q Beneficio inicial $3,000 $2,000 $1,500 $1,500 $1,200 $800 Q1 Luego del beneficio inicial aplica 90% 90% 90% 90% 90% 90% Vacuna Rhogan 20% 20% 20% 20% 20% 20% Servicios de Laboratorios y Rayos X J Laboratorio 45% 45% 45% 50% 50% 50% J Rayos X 45% 45% 45% 50% 50% 50% K Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos 45% 45% 45% 50% 50% 50% Terapias de Cáncer Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Hospitalización) Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Ambulatorio) 20% 20% 20% 20% 20% 20% Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

4 Letra (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética, sonomamografías, exámenes pélvicos y citología vaginal (detección, diagnóstico para cáncer cervical) Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer) Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial 20% 20% 20% 20% 20% 20% (Synagis) Servicios de Maternidad Servicios prenatales y postnatales Perfil biofísico 40% 40% 40% 40% 40% 40% Esterilización post parto Esterilización ambulatoria D Sala de partos y recuperación para pacientes recién nacidos $200 $200 $200 $250 $250 $250 Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual) Low Vision Tintes $10 $10 $10 $10 $10 $10 Servicios de Visión Adulta Espejuelos para adultos $15 $15 $15 $15 $15 $15 Lentes para visión sencilla $15 $15 $15 $15 $15 $15 Tintes $10 $10 $10 $10 $10 $10 Pruebas diagnósticas en oftalmología 50% 50% 50% 50% 50% 50% Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción (adultos y niños) Servicio Dental (Diagnóstico y Preventivo) Prueba de Alergias $10 $10 $10 $10 $10 $10

5 Servicios de Ambulacias D Procedimiento de Cirugía Bariátrica por hospitalización $200 $200 $200 $250 $250 $250 FMHPSNPYMES2017 Cubierto a través de reembolso hasta $80, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9 11 los cuales serán cubiertos al 100% Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Cubierto a través de reembolso hasta $80, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9 11 los cuales serán cubiertos al 100% Ambulancia Aérea en Puerto Rico 20% 20% 20% 20% 20% 20% Aplica $60 de copago. Los servicios médicos, uso de las Aplica $70 de copago. Los servicios médicos, uso de las Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos instalaciones, medicamentos y materiales como yeso, instalaciones, medicamentos y materiales como yeso, de América o de emergencia médica o casos donde se C bandeja de sutura y laboratorio clínico y Rayos X estará bandeja de sutura y laboratorio clínico y Rayos X estará requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en cubierto basado en las tarifas de First Medical Health Plan, cubierto basado en las tarifas de First Medical Health Plan, Puerto Rico. Inc. para un servicio similar en Puerto Rico. Inc. para un servicio similar en Puerto Rico. Criocirugía del cuello uterino