ECOGRAFÍA*DIAGNÓSTICA*y*ELASTOGRAFÍA*EN*HEPATOLOGÍA ** PROGRAMA)DE)FORMACIÓN)DE)LA)) ASOCIACIÓN)ESPAÑOLA)PARA)EL)ESTUDIO)DEL)HÍGADO)(AEEH)))

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1 ECOGRAFÍADIAGNÓSTICAyELASTOGRAFÍAENHEPATOLOGÍA PROGRAMADEFORMACIÓNDELA ASOCIACIÓNESPAÑOLAPARAELESTUDIODELHÍGADO(AEEH PATROCINADOPORLABORATORIOSAbbVie Justificacióndelprograma La ultrasonografía, o ecografía, es el método de diagnóstico por imagen más utilizado en medicinadebidoasualtorendimiento,bajocoste,seguridadyrepetibilidad. Está ampliamente consensuado que esta técnica se debe emplear para el estudio inicial de cualquierenfermedadhepáticayalolargodelseguimientodelashepatopatíascrónicaspara elcribadodecarcinomahepatocelularydecomplicacionesdelacirrosis. La ecografía se encuentra en una fase de rápida evolución tecnológica; por ejemplo, la miniaturización de los equipos hace posible exploraciones a la cabecera del paciente que puedendisminuireltiempoaladecisiónclínica(pointzofzcareultrasound(1z3ylastécnicas basadas en el efecto Doppler (colorz, powerz, DopplerZpulsado y la utilización de contraste ecográficoconsoftwareespecíficopermitenunestudiodelavascularizaciónhepáticaydelas lesionesfocalesentiemporeal(4;nuevasherramientascomolaecografía4zdylossoftware defusiónconotrastécnicasdeimagenseestánañadiendoalarsenaldediagnósticoecográfico ypuedenteneraplicacionesinteresantesenpacientesconenfermedadeshepáticas. Ademáslaintroduccióndelaelastografíadetransición(ET,FibroScan,EchoSens,Franciaha modificadolaprácticadelahepatologíaenlosúltimos10añosproporcionandounmétodono invasivo capaz de descartar/diagnosticar y cuantificar la fibrosis hepática. Técnicas de elastografía basada en ultrasonidos (ARFI; realztime shear wave elastography, etc. se han incorporado muy recientemente a diferentes equipos ecográficos demostrando un rendimientoparecidoaeldelaet,conlaventajadeserrealizablesduranteunaecografíade rutina(5. Todo ello hace que tener la capacidad de utilizar e interpretar los modernos métodos ecográficos y elastográficos pueda ser de gran utilidad para los hepatólogos, en diferentes escenarios (dispensario; sala de hospitalización; UCI. Disponer de al menos un hepatólogo expertoenecografíayelastografíaentrelosadjuntosdelosserviciosdedigestivo/hepatología representaríaunaventajanotable,disminuyendolanecesidaddeutilizarrecursosexternosal servicio para procedimientos ecográficos estándar, y en algunas situaciones reduciendo los tiempos al diagnóstico. Esto tendría consecuencias positivas sobre los tiempos de

2 hospitalización, aumentando la eficiencia y la eficacia del manejo de los enfermos, objetivo que en el contexto económico actual es más que deseable. De hecho la ecografía ya forma parte de las habilidades que deberían adquirir los residentes en Aparato Digestivo según el programanacionaldeformación. AunquemuchosserviciosdeAparatoDigestivorealizanEcografiayElastografiadealtonivel, estanoestáaúnimplantadadeformageneralizadaentodoelterritorionacional.eldesarrollo de la hepatologia moderna exige cada vez más la capacitación específica del hepatólogo en EcografiayElastografia. Con este racional, la AEEH presenta este programa plurianual de formación en Ecografía diagnósticayelastografíaenhepatología,dirigidoasociosaeehhepatólogos(especialistasen AparatoDigestivooconuninterésespecíficoyexperienciaprobadaenhepatología. Objetivogeneraldelprograma Proporcionar una formación adecuada a las exigencias de los médicos hepatólogos para la realizacióneinterpretacióndelaecografíadiagnósticayelastografíaenhepatología. Estructuraydesarrollodelprograma El programa ofrecerá conocimientos actualizados y entrenamiento de alta calidad en las aplicaciones esenciales de la ecografía diagnóstica y elastografía en la especialidad de Hepatología. El programa comprende una parte teórica (formación a distancia y curso presencialyunaparteprácticapresencialde1z2semanas deduración,queserealizaráen centrosconexperienciaenecografíayelastografíaenhepatología. Elcursoseestructuraen3niveles,quesepuedencompletaralolargode2años: Nivel Básico (I semestre del I año: Dirigido a participantes sin experiencia alguna en ecografíayelastografía NivelIntermedioR(IIsemestredelIaño/IsemestredelIIaño:Dirigidoaparticipantescon experiencia limitada en ecografía diagnóstica y elastografía en Hepatología, y que hayan completadoelnivelbásicodelprograma. EcografíaenHepatología 2

3 Nivel Avanzado (a partir del II semestre del II año: Jornada de ecografía avanzada en hepatología: Dirigida a participantes con buena experiencia en ecografía diagnóstica y elastografíaquequieranprofundizarmásenelconocimientodelastécnicasparaaplicaciones hepatológicas,comoaquellosquehayancompletadoelnivelintermediodeesteprograma. Objetivosespecíficos El objetivo específico de cada nivel, las líneas fundamentales del programa y el número máximodeparticipantessedetallanabajo. 1 Nivel Básico (I nivel: se dirige a participantes sin experiencia alguna en ecografía diagnóstica Objetivogeneral:familiarizarelparticipanteconlosmétodosdiagnósticosobjetosdelcursoy conlaanatomíaecográficanormal. Objetivosespecíficos: Z Conocimiento de las aplicaciones, indicaciones y limitaciones de la ecografía y elastografía hepática ZConocimientodelosprincipiosfísicosytécnicosdelaecografíayelastografíahepática ZManejodelosparámetrosbásicosdelaescaladegrisesdelosequiposdeecografía. ZDominiodelaanatomíaecográficadelabdomen. ZDominiodelatécnicadeexploraciónecográfica,sistematizadayestandarizada,delhígado, víabiliar,vesículabiliar,páncreas,bazoyvasoshepatozesplénicos. Z Interpretación de las imágenes ecográficas de la anatomía normal del hígado, vía biliar, vesículabiliar,páncreas,bazoyvasoshepatozesplénicos. ZDocumentacióndelasimágenes. ZDominiodelatécnicademediciónderigidezhepáticaporelastografíatransitoria ZInterpretacióndelosresultadosdelaelastografíatransitoria ConocimientosqueseadquiriránprincipalmentemedianteeZlearning:principiosfísicosdelos ultrasonidos y regulación del equipo; artefactos ecográficos; bases teóricas de la ecografía DopplerycolorZDoppler.Aspectonormaldeotrasestructurasabdominales:riñones,aorta,gl. Suprarrenales,adenopatías. EcografíaenHepatología 3

4 Participantes:!unmáximode22Z24paralaparteprácticapropiadelcursoserealizarángrupos compuestosporunmáximode3z4participantesporequipodeecografíayporprofesor(sies posible2seríaideal. Duración:!" aprendizajeteórico:30horas,distribuidascomosigue: o" ezlearning:20horas o" curso teórico presencial: max 10 horas (1 jornada. El curso teórico se realizará en Madrid (valorar, al ser posible, que sea justo después del congresoanualdelaaeeh!" aprendizaje práctico propio del curso: 40 horas supervisadas por médicos ecografistasexpertosencentrosadscritosalprograma(1semana,delunesa viernes!" aprendizaje práctico adicional en el centro de origen (o en otro centro elegido por el asistente: según lo que el asistente pueda necesitar para realizar autónomamente al menos 50 ecografías hepáticas normales (certificadasporpersonalexperto. Nivel Intermedio (II nivel: se dirige a participantes con experiencia escasa/limitada en ecografíadiagnósticayelastografíaenhepatología Objetivo general: familiarizar el participante con el aspecto ecográfico de las principales enfermedades hepáticas focales y difusas, y con la interpretación de los resultados de la elastografíaenenfermosconhepatopatíacrónica. Objetivosespecíficos:!" Aspectoecográfico/ecoZDopplerdelaslesionesfocaleshepáticasbenignas!" Aspectoecográfico/ecoZDopplerdelesionesfocaleshepáticasmalignasenhígadosano!" Esteatosishepática:aspectoecográficoyaportacióndelCAP!" Fibrosishepáticaycirrosis:aspectoecográficoyelastografía!" Signosecográficos/ecoZDopplerdehipertensiónportalcirróticaynocirrótica!" Aspectosecográficospatológicosdelbazo!" Aspectoecográficodelitiasis,póliposyneoplasiasbiliares!" Aspectoecográficodelasneoplasiasdelpáncreas EcografíaenHepatología 4

5 Participantes:!unmáximode22Z24;paralaparteprácticaserealizarángruposcompuestospor unmáximode4participantesporequipodeecografíayporprofesor. Duración:!" aprendizajeteórico:40horas,distribuidascomosigue: o" ezlearning:30horas o" cursoteóricopresencial:10horas(1jornada.elcursoteóricoserealizará conjuntamente a la jornada teórica del nivel I, en la misma sede. VER FLOWCHART.!" aprendizaje práctico propio del curso: 40 horas supervisadas por médicos ecografistasexpertosencentrosadscritosalprograma(1semana,delunesa viernes!" aprendizaje práctico adicional en el centro de origen (o en otro centro elegido por el asistente: según lo que el asistente pueda necesitar para realizar autónomamente al menos 250 ecografías hepáticas normales (certificadas por personal experto; se indicarán centros que puedan proporcionarunniveladecuado. Nivel Avanzado (III nivel; ver programa preliminar adjunto: Dirigido a participantes con experiencia considerable en ecografía diagnóstica y elastografía en Hepatología, y/o con interéseninvestigaciónenestesector.estenivelconsistiráenunajornadadeupdatesobre temasdeinterésmásavanzado:ecografíaentransplantehepático;ecografíaenpacientescon TIPS;indicacionesybasesdeintervencionismohepático;ecografíaconmediodecontrasteen lesiones focales hepáticas y sonoelastografía. Durante la jornada se prevé la transmisión de casosdidácticoscondiscusión. Losparticipantesinteresadosenampliarsuexperienciaprácticapodránoptaraunperiodode formaciónencentrosexpertos. Participantes:! no hay un número máximo; el público comprenderá participantes expertos y profesoradodetodoelcurso(discusiónactiva;discusióndecasosclínicos. Duración:1jornadaentera;serealizaráaldíasiguientedelarealizacióndelajornadateórica delnivelii,enlamismasede. Seleccióndeloscandidatosyacceso EcografíaenHepatología 5

6 Encasoelnúmerodesolicitudesdeparticipaciónseasuperioralnúmeromáximoprevistoen elnivelcorrespondiente,losdirectoresdelcursoefectuaránunaselección. Seconsiderarántítulospreferentes:!" gradodemotivacióndelcandidato(cartadesolicituddeinscripción!" pertenecer a un servicio que prevea introducir/potenciar el uso de ecografía y elastografía; este interés deberá ser explicito a través de una carta del jefe de servicio. Para acceder directamente al II nivel del programa los candidatos tendrán que certificar su experiencia previa. En todo caso será imprescindible que aprueben el examen del nivel anteriorqueserádisponibleonline. EcografíaenHepatología 6

7 Certificadodeformación Losparticipantesrecibiránuncertificadodeasistenciaalfinalizarcadaniveldelprograma.El certificado documentará el grado de formación recibida siempre que cumplan con los requisitosdecertificaciónespecificadosmásabajo. Los niveles I + II de este programa cumplen con los criterios de Minimum Training RequirementsforthepracticeofMedicalUltrasoundinEurope delafederacióneuropeade Ultrasonidos en Medicina y Biología (EFSUMB. Por tanto se considera que los participantes quecompletaráneliinivelseránsuficientementecapacitadospara: Zefectuarautónomamenteeinformarecografíasdiagnósticashepatológicasestándar Z comprender cuando está indicado remitir el paciente a operadores/centros de mayor experiencia Zademás,sabránefectuareinformarautónomamenteestudioselastográficos,almenoscon TEyARFI Inivel: " habercompletadolassesionesonlinedeautozaprendizaje " haberparticipadoenelcursopresencialdeliniveldelprograma " haberaprobadoelexamendeconocimientosteóricosproporcionadoalfinaldelcurso presencial " haber efectuado e interpretado correctamente un mínimo de 50 ecografías hepatoz biliares normales supervisadas por un médico cualificado, y haber efectuado un mínimode30medicionesderigidezhepáticaporelastografíatransitoria.seprevéque este objetivo se pueda cumplir durante la semana de formación práctica propia del curso IInivel: " habercompletadolassesionesonlinedeautozaprendizaje " haberparticipadoenelcursopresencialdeliiniveldelprograma " haberaprobadoelexamendeconocimientosteóricosproporcionadoalfinaldelcurso presencialdeiinivel " haberefectuadoeinterpretadocorrectamenteunmínimode250ecografíashepatoz biliaresensujetosconenfermedadeshepatozbiliares.esteobjetivorequiere,además EcografíaenHepatología 7

8 de la semana de formación práctica propia del curso, la posibilidad de asistir regularmente a una unidad de diagnóstico ecográfico con experiencia entre las incluidasenellistadoreconocidoporelcurso. Funcionamientodelcurso:flowchart Solicituddeparticipación Cartadesolicitudmotivada Cartadeljefedeservicio Inicionivel1 E4learning:min20horas Aceptación: Credenciales Accesoweb Seleccióncandidatos Examenteóriconivel1online CursoteóricopresencialNivel1(1jornada +/4 CursoteóricopresencialNivel2(1jornada Nivel2 E4learning:min25horas Aprobacióndelexamennivel1: Opciónaparticiparenelnivel2 Accesoaprácticasnivel1(libreta Controlexperienciaprácticanivel1 (profesorado Certificadonivel1 Accesoaprácticasnivel2(libreta siinscritoalnivel2 Examenteóriconivel2online (noantesde6meses, yentodocasotraspráctica Aprobacióndelexamennivel2+ Controlexperienciapráctica(profesorado Certificadonivel2 EcografíaenHepatología 8

9 Addendum EFSUMB MINIMUM TRAINING REQUIREMENTS FOR THE PRACTICE OF MEDICAL ULTRASOUNDINEUROPE GastroenterologicalUltrasound(adaptedtotheLiverforLevel1 Practiceatthislevelwouldusuallyrequirethefollowingabilities: a.toperformcommonexaminationssafelyandaccurately b.torecogniseanddifferentiatenormalanatomyandpathology c.todiagnosecommonabnormalitieswithincertainorgansystems d.torecognisewhenreferralforasecondopinionisindicated Trainees should attend an appropriate theoretical course and should read appropriate textbooksandliterature It is recommended that at least 5 10 examinations are performed by the trainee (under supervision per week and that a minimum of 300 examinations in total are undertaken. Howeverdifferenttraineeswillacquirethenecessaryskillsatdifferentratesandtheendpoint ofthetrainingprogrammeshouldbejudgedbyanassessmentofcompetencies Alogbooklistingthetypesofexaminationsundertakenshouldbekept Examinations should encompass the full range of pathological conditions related to the specialty Duringthecourseoftrainingthecompetencyassessmentsheetshouldbecompleted Itisrecommendedthatamedicalpractitionerperforminglevel1ultrasoundshouldcontinue to perform at least 300 examinations each year on a regular basis and attend regular ultrasoundcme Competenciestobeacquired Liver Tobeableto: Performathoroughultrasoundexaminationoftheliverindifferentscanplanes. Recognizenormalhepaticanatomyandvariants. Recognizenormalandabnormallivertexturesuchasfattychangeandanatomicalvariants. Recognizefocallesionsandbeabletodeterminethoserequiringfurtherinvestigation. Recognizenormalhepaticandportalvenousanatomywithintheliver. EcografíaenHepatología 9

10 Performultrasoundcontroltoliverbiopsyfortheevaluationofparenchymalliverdisease. BiliarySystem Tobeableto: Performathoroughevaluationofthebiliarysystem Recognizenormalultrasonicanatomyofthebiliarysystemanditsfrequentnormalvariants. Recognizeabnormalitiesofthegallbladderwall Recognizegallbladderstones Beabletoassessbileductdilatationatintrahepaticandextrahepaticlevels Pancreas Tobeableto: Performathoroughexaminationofthepancreas Recognizethelimitationsofpancreaticultrasoundbecauseofbowelgas Recognizesolidandcystictumourswithintheheadandbodyofthepancreas Recognizethechangesseeninpancreatitis(acuteandchronic Recognizepancreaticductdilatationandpancreaticductstones PortalVenousSystemandSpleen Tobeableto: Evaluatethesizeofthespleenandrecognizefocallesions. Evaluatetheportalveinanditsdiameterandthepresenceofportalvenousthrombosis Other Tobeableto: Recognizeabdominalaorticaneurysm Recognizefreeandloculatedfluidcollections Recognizehydronephrosisandotherrenalabnormalities Recognizelymphadenopathy EcografíaenHepatología 10

11 CursodeEcografíaenHepatología:jornadapresencial (Febrero2016,duranteelcongresoAEEH 9, 8:30R8:45 8:45R9:00 9:00R9:30 9:30R10:00 10:00R10:30 10:30R11:00 Recogidadocumentación Bienvenidaeintroducciónalcurso Principiosbásicos,aspectostécnicosyconceptosbásicosdeecografía Técnica de exploración ecográfica del abdomen I. Anatomía ecográfica del hígadosegmentaciónyvasos. TécnicadeexploraciónecográficadelabdomenIIeinforme. Elastografíahepática:principiosyaplicaciones 11:00R13:00 Prácticas con modelos: máximo 4 alumnos por equipo y rotando por los distintosequiposcadamediahora.elcafésetomaráademandaduranteestetiempo. 13:00R10:00 14:00R14:30 14:30R15:00. Lunch Patologíadifusahepáticanocirrótica Lesionesfocaleshepáticasbenignas 15:00R15:15:30Lesionesfocaleshepáticasmalignassobrehigadonocirrótico 15:30R16:00 16:00R16:30 16:30R17:00 17:00R17:30 17:30R18:00 18:00R18R30 18:30R19:00 Patologíadelavesículaysistemabiliar Coffeebreak CirrosiseHipertensiónportal Pacientecirrótico:Lesionesfocalesyseguimientoecográfico Pacientecirróticoyecografiaenelestudiopretrasplante.(DDdeTP EcografíaenelpostZtrasplantehepático Test.Encuestadesatisfacción. 19:00 Clausuradelcurso EcografíaenHepatología 11

12 EcografíaenHepatología 12 Cursoavanzado(borrador;seactivaránoantesdel2017: jornadadeupdateenecografíahepatológica Hepatopatíasdifusas 30min Stagingdelafibrosishepática:comparacióndetécnicas sonoelastografícas 30min Esteatosishepática:avanceseneldiagnosticoecográficosy sonoelastográfico(cap 30min Diagnósticoecográficosdecirrosisyhipertensiónportal: correlacionesclínicozecográficas 30min EcografíayTIPS:evaluacióndelpacientecandidato,guíadel posicionamientoyseguimiento 30min Roldelaecografíaenlaevaluacióndelatrombosisportalydel SindromedeBuddZChiari 30min RoldelaecografíaenelseguimientopostZtransplantehepático precozytardío 30min Biopsiahepáticapercutáneaguiadaporecografía:técnicay manejodeproblemasfrecuentes 30min Usodelaecografíacomoayudaenotrosprocedimientos invasivosenhepatología(accesovenoso;paracentesis; toracentesis Lesionesfocaleshepáticas 30min CaracterizaciónecográficayecoZcontrastográfica(CEUSdelas lesionesfocaleshepáticasenelpacienteconhígadosano 30min CaracterizaciónecográficayecoZcontrastográfica(CEUSdelas lesionesfocaleshepáticasenelpacienteconcirrosis 30min Biopsia/PAAFdelaslesionesfocaleshepáticas 30min Drenajespercutáneos 30min Tratamientopercutáneodelcarcinomahepatocelular 30min Utilidaddelaecografíaconcontrasteparalamonitorizaciónde laeficaciadeltratamientodelcarcinomahepatocelular Duranteelcursoavanzadohabrátalleresdetransmisióndecasosdidácticosydiscusióncon expertos

13 ReferenceList 1. KatzJF,YucelEK.PointZofZcareultrasonography.NEnglJMed2011May 26;364(21:2075Z MooreCL,CopelJA.PointZofZcareultrasonography.NEnglJMed2011Feb 24;364(8:749Z SolomonSD,SaldanaF.PointZofZcareultrasoundinmedicaleducationZZstop listeningandlook.nengljmed2014mar20;370(12:1083z BerzigottiA,CasteraL.Updateonultrasoundimagingofliverfibrosis.JHepatol 2013Jul;59(1:180Z PiscagliaF,MarinelliS,BotaS,SerraC,VenerandiL,LeoniS,etal.Theroleof ultrasoundelastographictechniquesinchronicliverdisease:currentstatusand futureperspectives.eurjradiol2014mar;83(3:450z455. EcografíaenHepatología 13