5 pasos simples para completar el Formulario de inscripción de VNSNY CHOICE Medicare

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1 5 pasos simples para completar el Formulario de inscripción de VNSNY CHOICE Medicare 1 Sección Información personal: indique su información personal Sección Seguro de Medicare: use la tarjeta de Medicare para completar esta sección. Solo indique la información que figura en la tarjeta en los espacios en blanco correspondientes de la tarjeta que incluye el Formulario de inscripción. Sección Pago de la prima del plan: si paga una prima mensual para la cobertura de los medicamentos recetados de Medicare, puede elegir que se deduzca la prima automáticamente del cheque del Seguro Social o que se le facture y envíe por correo postal. Preguntas relevantes: responda las cinco preguntas por SÍ o por NO de esta sección. Luego, indíquenos quién quiere que sea su doctor de cuidado primario. (Consulte el Directorio de proveedores y farmacias de VNSNY CHOICE Total para conocer los doctores, las clínicas y los centros de salud de nuestra red). Y, por último, díganos si prefiere que nos comuniquemos con usted en otro idioma distinto del inglés. Firma: una vez que haya completado el Formulario de inscripción, firme con su nombre al pie del documento. Tiene alguna pregunta sobre cómo completar el Formulario de inscripción o acerca de VNSNY CHOICE Total? Llámenos a la línea gratuita (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. VNSNY CHOICE Total es un plan HMO SNP con contrato con Medicare. Este plan también es un plan Medicaid Advantage Plus y tiene un contrato con el Departamento de Salud del estado de Nueva York. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.

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3 Formulario de inscripción (Página 1) Formulario de inscripción 1 Para inscribirse en VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) (prima de $0 por mes), indique la siguiente información: Comuníquese con VNSNY CHOICE si necesita información en otro idioma o formato (braille). Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: ( / / ) M F Dirección de residencia permanente (No se admite P.O. Box): Teléfono particular: ( ) Teléfono alternativo: ( ) Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección postal (solo si es diferente de la dirección de residencia permanente): Calle: Ciudad: Estado: Código Postal: Contacto de emergencia: Teléfono: Relación con usted: 2 Dirección de correo electrónico: Indique la información del seguro de Medicare Coja la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para completar esta sección. Nombre (como figura en la tarjeta de Medicare): 3 Complete estos datos según figuran en la tarjeta de Medicare. - O - Adjunte una copia de la tarjeta de Medicare o la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Pago de la prima del plan Si determinamos que adeuda un recargo por inscripción tardía (o si tiene un recargo por inscripción tardía actualmente), necesitamos saber cómo prefiere pagarlo. Puede pagar por correo postal todos los meses. También puede elegir pagar la prima mediante la deducción automática del cheque del Seguro Social o del cheque de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) todos los meses. Si se determina que corresponde un monto de ajuste mensual en relación con los ingresos de la Parte D, será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto extra además de la prima del plan. Se le retendrá y deducirá el monto del cheque del Seguro Social o se lo Número de Medicare: Autorizado a: Fecha efectiva: BENEFICIOS DE HOSPITAL (Parte A) BENEFICIOS MÉDICOS (Parte B) Debe tener Parte A y Parte B de Medicare para inscribirse en el plan Medicare Advantage. facturarán, directamente, Medicare o la RRB. NO pague el ajuste mensual por ingresos (IRMAA) de la Parte D de VNSNY CHOICE. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de los medicamentos, incluso el coseguro, los deducibles anuales y las primas mensuales de los medicamentos recetados. Además, aquellos que califiquen no estarán sujetos a la interrupción de la cobertura ni al recargo por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para este beneficio y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, contáctese con la oficina del Seguro Social local, o llame al Seguro Social al

4 4 Formulario de inscripción (Página 2) Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar la ayuda adicional en línea, en prescriptionhelp. Si califica para recibir la ayuda adicional para los costos de la cobertura de los medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará toda o parte de la prima del plan. Si Medicare paga solo una parte de la prima, le facturaremos el monto restante no cubierto por Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Lea y responda estas preguntas importantes: (marque con un círculo Sí o No) Seleccione una opción de pago de la prima: Recibir una factura Deducción automática del cheque mensual del Seguro Social o del cheque de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Recibo beneficios mensuales de: Seguro Social RRB (Es posible que la deducción del Seguro Social/RRB se haga efectiva a los dos meses, o más, de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque del Seguro Social/RRB incluirá todas las primas pendientes desde la fecha efectiva de inscripción hasta el momento en que se efectúe la retención. En el caso de que el Seguro Social o la RRB no aprueben su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa correspondiente a las primas mensuales). 1 Tiene una enfermedad renal en etapa final (ESRD)? Sí No Sí le han hecho un trasplante de riñón satisfactorio, o ya no necesita diálisis regularmente, adjunte una nota o registros de su doctor donde conste que usted tuvo un trasplante de riñón satisfactorio o no necesita diálisis; de lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener más información. 2 Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluso seguro particular, TRICARE, seguro médico para empleados federales, beneficios para veteranos del VA o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de VNSNY CHOICE Total? Sí No En caso afirmativo, indique la otra cobertura, y el o los números de identificación correspondientes: Nombre de la otra cobertura: Núm. de identificación de esta cobertura: Núm. de grupo de esta cobertura: 3. Es residente de un centro de asistencia de cuidado prolongado, como una residencia para ancianos? Sí No En caso afirmativo, indique la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y teléfono de la Institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No En caso afirmativo, indique el número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Elija el nombre del médico de cuidado primario (PCP), la clínica o el centro de salud del directorio de proveedores: Núm. de identificación del PCP: Nombre del PCP: Marque una de las casillas abajo si prefiere que le enviemos la información en otro idioma distinto del inglés, o en otro formato: Español Chino Otros formatos (como audio, letra grande) Comuníquese con VNSNY CHOICE al si necesita información en otro idioma o formato distintos de los mencionados. Nuestro horario comercial es los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. PARE Lea esta información importante Si, actualmente, tiene cobertura médica provista por un empleador o sindicato, el hecho de unirse a VNSNY CHOICE Total podría afectar los beneficios médicos que recibe del empleador o sindicato. Podría perder la cobertura médica del empleador o sindicato si se inscribe en VNSNY CHOICE Total. Lea las comunicaciones que le envían el empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que figura en las comunicaciones. Si no tiene la información de contacto, el administrador de sus beneficios o la oficina que lo asesora sobre su cobertura pueden ayudarlo.

5 5 Formulario de inscripción (Página 3) Lea y firme abajo Al completar este Formulario de inscripción, subscribo lo siguiente: VNSNY CHOICE Medicare es un plan Medicare Advantage con contrato con el gobierno federal. Tendré que conservar la Parte A y la Parte B de Medicare. Solo puedo inscribirme en un solo plan Medicare Advantage por vez; y comprendo que el hecho de inscribirme en este plan anulará automáticamente mi inscripción en otro plan de medicamentos recetados o plan de salud de Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda llegar a tener en el futuro. En general, la inscripción en este plan es para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar el plan o hacer algunos cambios solo en determinados momentos del año cuando está abierto el período de inscripción (ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre, todos los años), o en ciertas circunstancias especiales. Para las personas con Medicare y Medicaid: Debe tener Medicaid para ser elegible para inscribirse en VNSNY CHOICE Total Usted puede inscribirse y cancelar su inscripción una vez por trimestre del año calendario durante los primeros nueve meses del año Usted no será responsable de pagar una multa por inscripción tardía (LEP) de la Parte D Si tiene responsabilidad económica del paciente de Medicaid, entonces acepta pagar esa parte de la que es responsable de Medicaid para VNSNY CHOICE VNSNY CHOICE Total presta servicios en un área de servicios específica. Si me mudo fuera del área donde VNSNY CHOICE Total presta servicios, debo informárselo al plan para poder cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de VNSNY CHOICE Total, tendré derecho a apelar las decisiones que tome el plan acerca de pagos o servicios con las que esté en desacuerdo. Leeré el documento de la Evidencia de Cobertura de VNSNY CHOICE Total que está publicado en línea, o solicitaré una copia impresa a Servicios para los miembros para conocer qué normas debo seguir para recibir cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas con Medicare generalmente no reciben cobertura de Medicare fuera del país, excepto cobertura limitada cerca de la frontera de los EE. UU. Comprendo que, a partir de la fecha de inicio de la cobertura de VNSNY CHOICE Total, debo recibir la totalidad de mi cuidado de salud por parte de VNSNY CHOICE Total con la excepción de servicios de emergencia o necesarios de forma urgente, o servicios de diálisis fuera del área de servicios. Estarán cubiertos los servicios que autorice VNSNY CHOICE y los demás servicios contenidos en el documento de la Evidencia de Cobertura de VNSNY CHOICE Total (también conocido como el contrato del miembro o el acuerdo del subscriptor). Sin autorización, NI MEDICARE NI VNSNY CHOICE PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Comprendo que, en caso de estar recibiendo asistencia de un agente de ventas, intermediario u otra persona empleada o contratada por VNSNY CHOICE, esta persona podrá recibir un pago a partir de mi inscripción en VNSNY CHOICE Total. Divulgación de información: al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que VNSNY CHOICE divulgará mi información a Medicare, Medicaid y a otros planes, de ser necesario, a los efectos del tratamiento, el pago o las operaciones de cuidado de la salud. Asimismo, acepto que VNSNY CHOICE divulgará mi información, incluso sobre mis medicamentos recetados, a Medicare, que podrá divulgarla para investigación y con otros fines acordes con las leyes y los reglamentos federales pertinentes. La información contenida en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que, en caso de completar este formulario con información falsa de manera intencional, se cancelará mi inscripción en el plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi representación conforme a las leyes del estado de Nueva York) en el formulario implica que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. En caso de que una persona autorizada (conforme se describió anteriormente) firme la solicitud, esta firma certifica lo siguiente: 1) esta persona está autorizada conforme la ley estatal para completar la inscripción; y 2) se encuentra disponible la documentación que justifica esta representación, a solicitud de Medicare. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar en el cuadro anterior y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Relación con la persona que se inscribe:

6 Formulario de inscripción (Página 4) Acuerdo y solicitud de inscripción de Medicaid Complete la siguiente sección si se está inscribiendo en VNSNY CHOICE Total Nombre del solicitante: Dirección: Número de Medicaid: Número de Medicare:* Número de teléfono: Número de Seguro Social: Fecha efectiva de Medicare: Fecha de nacimiento: * Debe tener ambas Partes A y B Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Separado/a Por la presente, acepto inscribirme en VNSNY CHOICE Total. He recibido un Resumen de beneficios, que describe los servicios cubiertos, las políticas y los procedimientos del programa. He recibido un Manual del miembro/una Evidencia de cobertura, que describe los servicios cubiertos por el plan y las normas y responsabilidades de la membresía del plan. Acepto respetar los términos y condiciones de la inscripción al plan y de la membresía del plan que se describen en este documento. He recibido una copia del Directorio actual de proveedores y farmacias de VNSNY CHOICE Total. Acepto recibir la totalidad de los servicios cubiertos de Medicare y Medicaid por parte de VNSNY CHOICE Total y su red de proveedores, excepto en caso de emergencia o si necesito cuidados urgentes fuera del área de servicios de VNSNY CHOICE Total. Si me corresponde un excedente de Medicaid como condición de mi elegibilidad para Medicaid, acepto pagar este monto a VNSNY CHOICE. Comprendo que debo elegir un médico de cuidado primario que sea proveedor participante dentro de la red de CHOICE. Comprendo que el personal de CHOICE trabajará con mi(s) médico(s) para garantizar que yo reciba cuidados continuos que satisfagan mis necesidades individuales. Asimismo, comprendo que mi inscripción en el programa es voluntaria y depende de la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el estado de Nueva York. La fecha programada para mi inscripción es el 1.º de de 20. Al firmar este acuerdo, conservo mi derecho de solicitar la cancelación de mi inscripción en cualquier momento comunicándome con CHOICE o llamando al MEDICARE. (TTY: ). La cancelación de mi inscripción surtirá efecto el primer día del mes posterior a su autorización. Si vivo actualmente o en el futuro en un centro de enfermería, acepto ser referido a un proveedor del estado de Nueva York de Money Follows the Person/Open Doors, un programa que puede trabajar junto con mi plan de cuidado administrado a largo plazo (MLTC) para ayudarme a regresar a la vida en la comunidad. Por la presente autorizo que cualquier proveedor de cuidado de la salud o compañía de seguros le proporcione a VNSNY CHOICE la totalidad de la información y los registros vinculados con los servicios de cuidado de la salud que recibí, en la medida necesaria para mis tratamientos médicos, pagos u operaciones de cuidado de la salud, o en la medida que lo autorice o exija la legislación. Asimismo, autorizo que VNSNY CHOICE use y divulgue la totalidad de la información y los registros relacionados con mi cuidado de la salud en la medida necesaria para los tratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud de VNSNY CHOICE, o en la medida que lo autorice o exija la legislación. Toda copia fotográfica de esta autorización tendrá la misma validez que el documento original. Toda la información provista anteriormente es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Firma del nuevo miembro Firma de la persona autorizada para firmar (en representación del miembro) (si el miembro no puede firmar) Fecha de la firma Relación con el miembro Solo para que complete la oficina: Código de seguimiento: Nombre del empleado/agente de ventas/intermediario (si brindó asistencia en la inscripción): Firma del agente: Agente gestor de seguros (MGA): N. del agente: N. de identificación del plan: Fecha de recepción en la oficina: Recibido por (iniciales): Registrado por (iniciales): Fecha efectiva de la cobertura: Período inicial de elección de cobertura (ICEP)/Período inicial de inscripción (IEP): Período anual de elección (AEP): Período especial de inscripción (SEP) (tipo): No elegible:

7 Formulario de inscripción (Página 5) Certificación de elegibilidad para un período de inscripción Normalmente, usted solo se puede inscribir en un plan Medicare Advantage durante el período anual de inscripción, del 15 de octubre al 7 de diciembre, todos los años. Existen excepciones que le podrían permitir inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea atentamente los siguientes enunciados, y marque la casilla si el enunciado se aplica a su caso. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, según su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, es posible que anulemos su inscripción. Soy nuevo en Medicare. Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y deseo realizar un cambio durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP). Recientemente me mudé fuera del área de servicios de mi plan o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción disponible para mí. Me mudé el (indique la fecha). Recientemente me liberaron de un encarcelamiento. Me liberaron el (indique la fecha). Recientemente regresé a los Estados Unidos tras vivir de forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU el (indique la fecha). Recientemente obtuve el estado de presencia legal en los Estados Unidos. Obtuve este estado el (indique la fecha). Recientemente sufrí un cambio en mi Medicaid (recientemente obtuve Medicaid, sufrí un cambio en el nivel de asistencia de Medicaid, o perdí la cobertura de Medicaid) el (indique la fecha). Recientemente sufrí un cambio en la ayuda adicional que paga la cobertura de los medicamentos recetados cubiertos por Medicare (recientemente obtuve ayuda adicional, sufrí un cambio en el nivel de asistencia de ayuda adicional, o perdí la cobertura de ayuda adicional) el (indique la fecha). Tengo tanto Medicare como Medicaid (o el estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) o recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados cubiertos por Medicare, pero no he sufrido ningún cambio. Viviré, vivo, o viví hasta hace poco en un centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, una hogar de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo). Me mudé/me mudaré al centro o me mudé/me mudaré del centro el (indique la fecha). Recientemente dejé un Programa de Cuidado Integral para Ancianos (PACE) el (indique la fecha). Recientemente perdí de forma involuntaria mi cobertura acreditable para medicamentos recetados (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura para medicamentos el (indique la fecha). Abandoné la cobertura del empleador o sindicato el (indique la fecha). Formo parte de un programa estatal de asistencia farmacéutica. Mi plan terminará su contrato con Medicare, o Medicare terminará su contrato con mi plan. Fui inscrito en un plan por Medicare (o el estado) y deseo elegir un plan diferente. Mi inscripción en ese plan comenzó el (indique la fecha). Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP), pero ya no reúno los requisitos de necesidades especiales que se exigen para formar parte del plan. Se canceló mi inscripción del SNP el (indique la fecha). Fui afectado por una emergencia climática o un desastre grave (según lo declara la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias [FEMA]). Uno del resto de los enunciados se aplica a mi caso, pero no pude inscribirme debido al desastre natural. Si ninguno de estos enunciados se aplica a su caso o usted no está seguro al respecto, comuníquese con VNSNY CHOICE al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para saber si es elegible para inscribirse. Estamos disponible los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

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