Sexo M F. Dirección de residencia permanente (no se aceptan casillas postales) Calle Ciudad Estado Código postal

Transcripción

1 Formulario de solicitud de inscripción individual para el año 2019 Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) y Blue Shield Trio Medicare (HMO) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (letra grande), comuníquese con Blue Shield of California Envíe su formulario de inscripción completo por fax o por correo a: Fax: (800) Correo: Blue Shield of California, PO Box 1044, Woodland Hills, CA Para inscribirse en Blue Shield 65 Plus SM, Blue Shield 65 Plus SM Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare, brinde la siguiente información: Indique el plan en el que desea inscribirse según donde viva: Blue Shield 65 Plus, condados de Los Ángeles* y Orange ($0 por mes) Blue Shield 65 Plus Choice Plan, condados de Los Ángeles* y Orange ($0 por mes) Blue Shield 65 Plus Choice Plan, condados de San Bernardino* y Riverside* ($0 por mes) Blue Shield 65 Plus, condado de Fresno ($20 por mes) Blue Shield 65 Plus, condado de Kern* ($0 por mes) Blue Shield 65 Plus, condado de Riverside* ($0 por mes) Blue Shield Trio Medicare, condado de Sacramento* ($39 por mes) Blue Shield 65 Plus, condado de San Bernardino* ($0 por mes) Blue Shield 65 Plus, condados de Santa Bárbara* y San Luis Obispo* ($0 por mes) Blue Shield 65 Plus, condado de San Diego ($0 por mes) Blue Shield 65 Plus, condado de Ventura* ($29 por mes) * Consulte su Resumen de beneficios para ver los códigos postales de las áreas donde se ofrece cobertura Indique si desea inscribirse en el plan dental HMO o PPO opcional suplementario Plan dental HMO opcional suplementario ($1240 por mes) (no está disponible en los condados de Santa Bárbara y San Luis Obispo) Nombre del dentista Nº de identificación del proveedor Si no selecciona un dentista, se le asignará uno en el momento de la inscripción Plan dental PPO opcional suplementario ($3490 por mes) No es necesario seleccionar un dentista para el plan PPO Apellido Primer nombre Inicial del 2º nombre Fecha de nacimiento ( / / ) M M / D D / A A A A Sexo M F Sr Sra Srta Nº de teléfono particular ( ) Dirección de residencia permanente (no se aceptan casillas postales) Calle Ciudad Estado Código postal Dirección postal (solo si es diferente de su dirección de residencia permanente) Calle Ciudad Estado Código postal Correo electrónico H0504_18_297A_SP_M Approved de 7

2 Deseo recibir los materiales indispensables del plan por correo electrónico (es decir, las notificaciones sobre la inscripción y la Notificación anual de cambios) en lugar de recibir copias impresas por correo postal Deseo recibir los materiales no indispensables del plan por correo electrónico (es decir, promociones de beneficios, invitaciones a eventos y el boletín informativo del plan) en lugar de recibir copias impresas por correo postal Si no marca las casillas anteriores, recibirá los materiales impresos del plan por correo postal Puede optar por volver a recibir los materiales impresos cuando lo desee; para eso, comuníquese con el Servicio para Miembros llamando al número que está en su tarjeta de identificación del plan Brinde su información del seguro de Medicare Consulte su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para completar esta sección Complete esta sección con la información tal como aparece en su tarjeta de Medicare -O bien- Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o de la carta que recibió del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario Nombre (tal como aparece en su tarjeta de Medicare): Número de Medicare: Tiene derecho a: Fecha de comienzo: COBERTURA HOSPITALARIA (Parte A) COBERTURA MÉDICA (Parte B) Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para poder inscribirse en un plan de Medicare Advantage Pago de la prima de su plan Puede pagar su prima mensual del plan (si corresponde) junto con cualquier multa por inscripción tardía que pueda deber y la prima del plan dental HMO o PPO opcional suplementario (si se inscribió en uno de esos planes dentales) por correo postal o por transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés) todos los meses También puede pagar su prima por medio de una deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) La Administración del Seguro Social le avisará si le corresponde pagar una Cantidad de ajuste mensual relacionada con el ingreso (IRMAA, por sus siglas en inglés) de la Parte D Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de su prima del plan La cantidad que deba pagar se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturada directamente por Medicare o la RRB NO pague la IRMAA de la Parte D a Blue Shield of California Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados Si usted es elegible, Medicare podría pagar el 75% o un porcentaje mayor de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de la cobertura de medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros Además, las personas que califiquen para esta ayuda no estarán sujetas a la brecha de cobertura ni a una multa por inscripción tardía Hay muchas personas que son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede solicitar la ayuda adicional por Internet en wwwsocialsecuritygov/prescriptionhelp Si usted califica para recibir ayuda adicional con los costos de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima del plan Si Medicare paga solo una parte de la prima, le facturaremos a usted la cantidad que no cubra Medicare Si no elige ninguna opción para el pago de las primas, recibirá una factura todos los meses 2 de 7

3 Elija una opción para el pago de las primas: Recibir una factura mensual Hacer una transferencia electrónica de fondos (EFT) mensual de su cuenta bancaria Adjunte un cheque ANULADO o brinde la siguiente información: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Cuenta corriente Cuenta de ahorros Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) Recibo beneficios mensuales de: Seguro Social RRB (Es posible que pasen dos meses o más hasta que empiecen a hacerse las deducciones del Seguro Social o de la RRB una vez que hayan sido aprobadas En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas que se adeuden desde la fecha de comienzo de su inscripción hasta el inicio de las retenciones Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con sus primas mensuales) Lea y conteste las siguientes preguntas importantes: 1 Tiene enfermedad de riñones terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No Si recibió con éxito un trasplante de riñón o ya no necesita un tratamiento regular de diálisis, adjunte una nota o registro de su médico donde diga que usted recibió con éxito un trasplante de riñón o que ya no necesita hacerse diálisis De lo contrario, es posible que necesitemos comunicarnos con usted para obtener más información 2 Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE, una cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios del Departamento de Asuntos de Veteranos o programas estatales de ayuda farmacéutica Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare? Sí No Si su respuesta es Sí, indique su otra cobertura y los números de identificación de esa cobertura: Cobertura de medicamentos recetados Nombre de la otra cobertura Nº de identificación de esta cobertura Nº de grupo Cobertura médica Nombre de la otra cobertura Nº de identificación de esta cobertura Nº de grupo 3 Vive en un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos)? Sí No Si su respuesta es Sí, brinde la siguiente información: Nombre de la institución Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle) 3 de 7

4 4 Está inscrito en el programa Medicaid (Medi-Cal) de su estado? Sí No Si su respuesta es Sí, indique su número de Medicaid (Medi-Cal): 5 Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Elija un médico de atención primaria y un grupo médico Nombre del médico Nº de identificación del médico Es paciente actual? Sí No Nombre del grupo médico Marque una de las siguientes opciones si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en un formato accesible: Español Letra grande Si necesita información en un formato accesible o en un idioma diferente del mencionado, comuníquese con Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare al (800) (Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711) Nuestro horario de atención es de 8:00 a m a 8:00 p m, todos los días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8:00 a m a 8:00 p m, de lunes a viernes (de 8:00 a m a 5:00 p m los sábados y domingos), del 1 de abril al 30 de septiembre Lea esta información importante Si usted actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o de una unión, al inscribirse en Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare podrían resultar afectados los beneficios de salud de la cobertura de su empleador o de la unión Si usted se inscribe en Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare, podría perder la cobertura de salud que le brinda su empleador o la unión Lea los comunicados que le envían su empleador o la unión Si tiene preguntas, visite el sitio web que corresponda o comuníquese con la oficina que se indica en los comunicados Si no se incluye información de contacto, puede pedirle ayuda al administrador de sus beneficios o a la oficina encargada de contestar las preguntas sobre su cobertura Lea lo siguiente y firme al final Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare son planes de Medicare Advantage que tienen un contrato con el Gobierno federal Tendré que conservar mi Parte A y mi Parte B de Medicare Solo puedo tener un plan de Medicare Advantage por vez y entiendo que mi inscripción en este plan dará fin automáticamente a mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que yo tenga o que pueda tener en el futuro La inscripción en este plan suele ser por un año completo Después de que me haya inscrito, podré dejar este plan o hacer cambios solamente en ciertos momentos del año si hay un período de inscripción disponible (por ejemplo, todos los años, del 15 de octubre al 7 de diciembre), o bien en ciertas situaciones especiales 4 de 7

5 Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare brindan servicios en áreas específicas Si me mudo fuera del área en la que Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare brindan servicios, debo notificárselo al plan para poder cancelar mi membresía y buscar un nuevo plan en mi nueva área Una vez que sea miembro de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare, tengo derecho a apelar las decisiones del plan relacionadas con el pago o los servicios si no estoy de acuerdo Cuando reciba el documento Evidencia de cobertura de Blue Shield, lo leeré para conocer las reglas que debo cumplir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage Entiendo que las personas que tienen Medicare, por lo general, no están cubiertas por Medicare cuando se encuentran fuera del país, excepto que estén cerca de la frontera estadounidense, donde tienen una cobertura limitada Entiendo que, a partir de la fecha en que empieza la cobertura de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare, debo recibir toda la atención de la salud a través de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare, a excepción de los servicios de emergencia o urgentemente necesarios, o los servicios de diálisis fuera del área Estarán cubiertos los servicios autorizados por Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare y otros servicios incluidos en el documento Evidencia de cobertura (también llamado contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) de Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan y Blue Shield Trio Medicare Sin autorización, NI MEDICARE NI BLUE SHIELD 65 PLUS, BLUE SHIELD 65 PLUS CHOICE PLAN O BLUE SHIELD TRIO MEDICARE PAGARÁN LOS SERVICIOS Entiendo que, si recibo ayuda de un agente de ventas, un corredor de seguros o un empleado o contratista de Blue Shield of California, es posible que esa persona reciba una comisión por inscribirme en Blue Shield 65 Plus, Blue Shield 65 Plus Choice Plan o Blue Shield Trio Medicare Revelación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, entiendo que Blue Shield of California revelará mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario, para tratamientos, pagos y actividades de atención de la salud Además, acepto que Blue Shield of California revele mi información (incluidos los datos relacionados con mis medicamentos recetados) a Medicare, que, a su vez, podrá revelarla por cuestiones de investigación o por otras razones permitidas en las leyes y los reglamentos federales aplicables La información que contiene este formulario de inscripción es correcta hasta donde yo sé Entiendo que si intencionalmente brindo información falsa en este formulario, se cancelará mi membresía del plan Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de acuerdo con las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído su contenido y que lo he entendido Si la firma es de una persona autorizada (según lo descrito anteriormente), esta firma certifica que 1) esa persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción y que 2) la documentación de esta persona autorizada está disponible a pedido de Medicare Firma Fecha de hoy Si usted es el representante legal autorizado (es decir que tiene un poder notarial o es tutor legal; lea la descripción anterior), debe firmar arriba y brindar la siguiente información: Nombre Dirección Número de teléfono ( ) Relación con la persona inscrita 5 de 7

6 Información del productor: Nombre del productor (escriba en letra de imprenta el nombre del agente de seguros) Número de identificación del productor (escriba en letra de imprenta el número de identificación o NPN del agente) Número de teléfono del productor Correo electrónico del productor Fecha en que el productor recibió la solicitud Firma del productor Con mi firma, certifico que he leído y entendido las reglas de inscripción y las normas de comercialización y comunicación del organismo Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid), y confirmo que la persona inscrita ha recibido un paquete de inscripción completo Acepto que esta inscripción de un beneficiario de Medicare en nombre de Blue Shield of California se ha hecho de acuerdo con estas normas Por lo general, solo puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage durante el período de inscripción anual, que es del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año Hay excepciones que tal vez le permitan inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera del período de inscripción anual Lea las siguientes situaciones cuidadosamente y marque la casilla si la situación se aplica a su caso Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, hasta donde usted sabe, es elegible para un período de inscripción Si después decidimos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción en el plan Soy nuevo en Medicare Estoy inscrito en un plan de Medicare Advantage y quiero hacer un cambio durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP, por sus siglas en inglés) Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para mí Me mudé el (coloque la fecha) Fui liberado de la cárcel recientemente Recuperé mi libertad el (coloque la fecha) Recientemente volví a los Estados Unidos después de haber vivido en forma permanente fuera del país Volví a los Estados Unidos el (coloque la fecha) Recientemente obtuve la categoría de residente legal en los Estados Unidos Obtuve esta categoría el (coloque la fecha) Recientemente hubo un cambio en mi inscripción en Medicaid (soy nuevo en Medicaid, hubo un cambio en el nivel de ayuda de Medicaid o perdí mi cobertura de Medicaid) el (coloque la fecha) Recientemente hubo un cambio en la ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (recientemente empecé a recibir ayuda adicional, hubo un cambio en el nivel de ayuda adicional o perdí el acceso a la ayuda adicional) el (coloque la fecha) 6 de 7

7 Tengo tanto Medicare como Medicaid (o el estado donde vivo me ayuda a pagar mis primas de Medicare) o recibo ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no hubo cambios Vivo en un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo), me mudaré al centro o recientemente me fui del centro Me mudé o mudaré al centro, o me fui o me iré del centro el (coloque la fecha) Recientemente dejé el Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE, Programa de Atención Integral para Personas Mayores) el (coloque la fecha) Recientemente perdí mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (del mismo nivel que la de Medicare) de forma involuntaria Perdí mi cobertura de medicamentos el (coloque la fecha) Tengo planeado dejar la cobertura que me brinda mi empleador o unión el (coloque la fecha) Formo parte de un programa de ayuda farmacéutica que brinda el estado en el que vivo Mi plan cancelará el contrato con Medicare, o Medicare cancelará su contrato con mi plan Fui inscrito en un plan por Medicare (o por el estado donde vivo) y quiero elegir un plan diferente Mi inscripción en ese plan empezó el (coloque la fecha) Estuve inscrito en un plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés), pero ya no cumplo con los requisitos de necesidades especiales necesarios para seguir en el plan Se canceló mi membresía en el SNP el (coloque la fecha) Fui afectado por una catástrofe o una emergencia climática (de acuerdo con las declaraciones de la Federal Emergency Management Agency [FEMA, Agencia Federal para el Manejo de Emergencias]) Una de las otras situaciones enumeradas aplicaba a mi caso, pero no pude inscribirme debido a la catástrofe natural Si ninguna de estas situaciones se aplica a su caso o no está seguro de ello, comuníquese con el Servicio para Miembros de Blue Shield al (800) para saber si es elegible para inscribirse (Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711) Nuestro horario de atención es de 8:00 a m a 8:00 p m, todos los días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8:00 a m a 8:00 p m, de lunes a viernes (de 8:00 a m a 5:00 p m los sábados y domingos), del 1 de abril al 30 de septiembre Para uso exclusivo de la oficina: Nombre del empleado (si colaboró en la inscripción) (en letra de imprenta) Nº de identificación del plan Fecha de comienzo de la cobertura ICEP/IEP AEP SEP (tipo) No elegible Nº de NIPR Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association MR15781-DS-SP (10/18) 7 de 7