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1 Planes Cigna HealthSpring (HMO) Medicare Advantage Formulario de solicitud de inscripción 2015 Comuníquese con Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus, proporcione la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: Cigna HealthSpring Preferred (HMO) $0 por mes Cigna HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) $0 por mes Complemento dental opcional $20 por mes APELLIDO: NOMBRE: Inicial del 2. o nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Número de teléfono particular: ( / / ) M F ( ) ( M M / D D / A A A A) Dirección de residencia permanente (no se permiten casillas postales): Número de teléfono alternativo: ( ) Ciudad: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente de su dirección de residencia permanente): Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico: Proporcione la información sobre su seguro de Medicare Consulte su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Llene estos espacios en blanco con la SAMPLE ONLY información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare O Medicare Claim Number Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Is Entitled To Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para afiliarse a un plan Medicare Advantage. Cómo pagar la prima de su plan: Si determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo, Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés) o tarjeta de crédito todos los meses. También puede optar por pagar su prima mediante la deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB, por sus siglas en inglés) todos los meses. Si se le aplica un Ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D, la Administración del Seguro Social se lo notificará. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. Ese monto se deducirá de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o la RRB. NO le pague a Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus el Ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D (IRMAA de la Parte D). Es posible que las personas con ingresos limitados reúnan los requisitos para obtener ayuda adicional a fin de pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75% de los costos de sus medicamentos o un porcentaje mayor, que incluye primas mensuales de medicamentos con receta, deducibles anuales y co seguro. Además, quienes reúnan los requisitos no tendrán una interrupción de cobertura ni deberán pagar una multa por inscripción tardía.. Muchas personas reúnen los requisitos para este tipo de ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en _e_SP 08/14 H0354_15_20897S Approved 1 de 4 Name: Sex Effective Date HOSPITAL (Part A) MEDICAL (Part B)

2 Si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional a fin de pagar los costos de su cobertura de medicamentos con receta de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubra. Si no elige una opción de pago, recibirá una libreta de cupones. Elija una opción para el pago de las primas: Recibir una libreta de cupones. Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria todos los meses. Adjunte un cheque ANULADO o proporcione la siguiente información: Nombre del titular de la cuenta: N. o de ruta del banco: N. o de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Cuenta corriente Cuenta de ahorros Tarjeta de crédito: Proporcione la siguiente información: Tipo de tarjeta: Nombre del titular de la cuenta tal como figura en la tarjeta: Número de cuenta: Fecha de vencimiento: / (MM/AAAA) Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB). (Una vez que el Seguro Social o la RRB aprueban la deducción, esta deducción puede tardar en efectivizarse dos meses o más. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigor de su inscripción hasta el momento en que comenzaron las retenciones. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel por sus primas mensuales). Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No Si le realizaron un trasplante de riñón con resultados satisfactorios o ya no necesita realizarse diálisis en forma regular, adjunte una nota o registros de su médico que indiquen que se le realizó un trasplante de riñón con resultados satisfactorios o que ya no necesita realizarse diálisis; de lo contrario, es posible que necesitemos ponernos en contacto con usted para obtener más información. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios médicos para empleados federales, beneficios de VA o Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta además de Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus? Sí No En el caso de una respuesta afirmativa, mencione su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: N. de identificación para esta cobertura: N. de grupo para esta cobertura: 3. Es usted residente de instalaciones de cuidados a largo plazo, como un hogar de ancianos? Sí No En el caso de una respuesta afirmativa, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa de Medicaid de su estado? Sí No En el caso de una respuesta afirmativa, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Si va a inscribirse en el plan Cigna HealthSpring Achieve Plus: 6. Su médico le ha diagnosticado diabetes o insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en inglés)? En caso afirmativo, se necesita un formulario adicional. Sí No Elija el nombre de un Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés), clínica o centro de salud: Marque una de las siguientes casillas si preferiría que le enviemos información en un idioma distinto del inglés o en otro formato: Español Braille Comuníquese con Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus al si necesita información en un formato o idioma distinto de los mencionados arriba. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al de 4

3 PARE Lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura de salud a través de un empleador o sindicato, la inscripción en Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus podría afectar los beneficios de salud de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus. Lea las comunicaciones que le envíe su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o comuníquese con la oficina mencionada en sus comunicaciones. Si no encuentra ninguna información respecto de con quién debe comunicarse, podrá obtener ayuda de su administrador de beneficios o de la oficina que responde preguntas sobre su cobertura. Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el Gobierno Federal. Deberé conservar mi cobertura de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Solo puedo pertenecer a un plan de medicamentos con receta Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan pondrá fin automáticamente a mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos con receta de Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos con receta que tenga o pueda obtener en el futuro. La inscripción en este plan generalmente dura todo el año. Una vez que me inscriba, podré abandonar este plan o hacer cambios solamente en determinados momentos del año, si hay un período de inscripción disponible (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en determinadas circunstancias especiales. Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus presta servicios a un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área donde presta servicios Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus, deberé notificar al plan para que se pueda cancelar mi inscripción y pueda encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus, tendré derecho a apelar las decisiones del plan sobre el pago o los servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento titulado Evidencia de cobertura de Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus cuando lo reciba, a fin de saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura de este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas que tienen Medicare por lo general no están cubiertas por Medicare mientras se encuentran fuera del país, a excepción de la cobertura limitada cerca de la frontera de los EE. UU. Entiendo que a partir de la fecha que comience la cobertura de Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus, deberé recibir toda mi atención médica de Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus, a excepción de los servicios de emergencia o urgencia, o los servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus y otros servicios incluidos en el documento de mi Evidencia de cobertura de Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI CIGNA HEALTHSPRING PREFERRED/ACHIEVE PLUS PAGARÁN LOS SERVICIOS. Comprendo que si recibo la asistencia de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus, es posible que se le pague por mi inscripción en Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de medicamentos con receta de Medicare, reconozco que Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus divulgará mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para fines relacionados con tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. También reconozco que Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus divulgará mi información, incluidos mis datos sobre eventos relacionados con medicamentos con receta, a Medicare, quien podrá divulgarla con fines de investigación y otros fines que cumplan con todas las leyes y reglamentaciones federales aplicables. La información incluida en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si intencionalmente brindo información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre en virtud de las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud indica que he leído y comprendo su contenido. Si firma una persona autorizada (según se describe arriba), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada a completar esta inscripción en virtud de las leyes estatales, y 2) la documentación donde consta esta facultad está disponible a pedido de Medicare. Firma: Fecha de hoy: 3 de 4

4 Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Parentesco con el miembro: Certificación de elegibilidad para un período de inscripción Por lo general, podrá inscribirse en un plan Medicare Advantage únicamente durante el período de inscripción anual que se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle cancelar la inscripción en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea atentamente las siguientes afirmaciones y marque la casilla si la afirmación se aplica a su caso. Si marca alguna de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, reúne los requisitos para un Período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción. Soy nuevo en Medicare. Recientemente me mudé fuera del área de servicio correspondiente a mi plan actual, o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (insert date) Recientemente regresé a los Estados Unidos después de vivir en forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU. el (insert date) Tengo Medicare y Medicaid, o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (insert date) Me estoy mudando a Instalaciones de cuidados a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o un asilo de convalecencia) o vivo o vivía hasta recientemente en una de estas Instalaciones. Me mudé/mudaré a/de las instalaciones el (insert date) Recientemente abandoné un programa PACE, el (insert date) Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos con receta (tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (insert date) Dejaré de tener la cobertura de un empleador o sindicato el (insert date) Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica proporcionado por mi estado. Mi plan pondrá fin a su contrato con Medicare, o Medicare pondrá fin a su contrato con mi plan. Estaba inscrito en un Plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) pero ya no tengo las necesidades especiales que se exigen para estar inscrito en ese plan. Mi inscripción en el SNP se canceló el (insert date) Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a su caso o si no está seguro, comuníquese con Cigna HealthSpring Preferred/Achieve Plus al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para ver si reúne los requisitos para inscribirse. Atendemos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 4 de 4

5 Para uso interno únicamente: Nueva inscripción Conversión Paciente actual del PCP elegido N. o de identificación del plan: Fecha de entrada en vigor de la cobertura: ICEP/IEP AEP SEP (tipo): No reúne los requisitos: Identificación del consultorio dental Verificación de Medicare?: Aseguradora del plan de salud actual: Para uso del agente únicamente: Nombre del agente: Identificación del agente de Cigna: Formulario recibido el: Teléfono del agente/correo electrónico Se inscribió a través de Seminario Cita Solicitud enviada por correo Teléfono Fax Firma del agente: Fecha: Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna HealthCare of Arizona, Inc. El nombre de Cigna, los logos y otras marcas de Cigna son de propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna HealthCare of Arizona, Inc. El nombre de Cigna, los logos y otras marcas de Cigna son de propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Cigna HealthSpring tiene un contrato con Medicare para los planes PDP, y los planes HMO y PPO en determinados estados, y con determinados programas de Medicaid del estado. La inscripción en Cigna HealthSpring depende de la renovación de los contratos. A la fecha de publicación en Arizona, los planes Cigna HealthSpring son ofrecidos a los empleadores y personas físicas del condado de Maricopa y determinados códigos postales dentro de Apache Junction y Queen Creek, únicamente _e_SP 08/ Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.