2017 Sharp Advantage Formulario de inscripción individual

Transcripción

1 Solo para uso administrativo: Nombre del empleado/agente/corredor (si lo ayudó con la inscripción): N.º de licencia de CA: N.º de identificación del plan: 2017 Sharp Advantage Formulario de inscripción individual Fecha de entrada en vigor de la cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible: N.º del PCP: Comuníquese con Sharp Health Plan si necesita información en otro idioma o formato. Para inscribirse en Sharp Advantage, brinde la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: o Sharp Advantage Select ($0 por mes) o Sharp Advantage Select Plus ($69 por mes) Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: o Sr. o Sra. o Srta. Fecha de nacimiento: MM/DD/AA ( / / ) Sexo o M o F Número de teléfono primario: ( ) Número de teléfono celular: ( ) Dirección de residencia permanente (no se permite apartado postal): Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente de la dirección de residencia permanente): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico: o Sí, me gustaría recibir noticias e información sobre el plan de salud por correo electrónico. Proporcione su información de seguro de Medicare Tenga a mano su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete estos espacios en blanco para que coincidan con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. O BIEN: Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Debe contar con las Partes A y B de Medicare para unirse a un plan de Medicare Advantage. HOSPITAL (Part A) MEDICAL (Part B) EJEMPLO SOLAMENTE

2 Pago de la prima del plan Si determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), debemos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo postal, transferencia electrónica de fondos (EFT) o tarjeta de crédito cada mes. Usted también puede elegir abonar su prima mediante deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria todos los meses. Puede abonar su prima mensual del plan (incluidas las multas por inscripción tardía que actualmente tenga o pueda adeudar) por correo postal, EFT o tarjeta de crédito todos los meses. También puede elegir abonar su prima mediante deducción automática del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Si se le asigna un monto de ajuste mensual por ingresos de la Parte D (Parte D-IRMAA), la Administración del Seguro Social se lo notificará. Usted deberá pagar esta suma adicional además de la prima de su plan. Se le deducirá la cantidad de su cheque de beneficios del Seguro Social o el monto será facturado directamente por Medicare o por la Junta de Jubilación Ferroviaria. NO pague el monto de ajuste mensual por ingresos de la Parte D a Sharp Health Plan. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir ayuda adicional con el fin de pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguros. Además, las personas elegibles no estarán sujetas al período sin cobertura ni a las multas por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para obtener estos ahorros y no lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea, en Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de su cobertura para medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Seleccione una opción de pago de la prima: o Recibir una factura. (Si debe realizar un pago, podrá pagar con cheque o tarjeta de crédito mensualmente). o Por transferencia electrónica de fondos desde su cuenta bancaria el primer día de cada mes. Si el primer día del mes cae un fin de semana o es feriado bancario, el giro se efectuará el próximo día hábil. Adjunte un cheque ANULADO o proporcione lo siguiente: Nombre del titular de la cuenta: Nombre del banco: Tipo de cuenta: o Cuenta corriente o Cuenta de ahorros Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: o Por deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB). (El Seguro Social o la RRB podrían tardar dos meses o más en comenzar a deducir el monto de la prima después de que el Seguro Social o RRB la apruebe. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigor de su inscripción hasta la fecha en que comience la retención. Si el Seguro Social o la RRB demoran o no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura por sus primas mensuales).

3 Lea y responda las siguientes preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal en etapa terminal? o Sí o No Si le han trasplantado un riñón con éxito, o usted ya no necesita diálisis, adjunte una nota o los registros de su médico que muestren que el trasplante ha salido bien o que no necesita diálisis. Si no lo hace, es posible que debamos comunicarnos con usted para pedirle más información. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, como otra aseguradora privada, TRICARE, cobertura de beneficios médicos para empleados federales, beneficios de la Administración de Veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados, además de Sharp Advantage? o Sí o No Si la respuesta es sí, indique el nombre de la cobertura y los números de identificación de esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: N.º de identificación de esta cobertura: N.º de grupo para esta cobertura: 3. Es usted residente de un centro de atención a largo plazo, como un hogar para ancianos? o Sí o No Si la respuesta es sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección de la institución (número y calle): Número telefónico de la institución: 4. Se encuentra inscrito en Medi-Cal (Medicaid)? o Sí o No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medi-Cal: 5. Usted o su cónyuge trabajan? o Sí o No Elija a un médico de atención primaria (PCP): Nombre del PCP: Grupo médico del PCP: Marque una de las siguientes casillas si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea inglés o en otro formato: o En español o Otro: Anexo 1a: Información para incluir en el mecanismo de inscripción Ratificación de elegibilidad para un período de inscripción Normalmente, puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage solamente durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea la siguiente información detenidamente y marque la casilla que corresponda a su caso. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si, posteriormente, determinamos que esta información no es correcta, es posible que demos de baja su inscripción. continúa en la siguiente página

4 Anexo 1a: Información para incluir en el mecanismo de inscripción Ratificación de elegibilidad para un período de inscripción (continuación) o Soy nuevo en Medicare. o Acabo de mudarme fuera del área de servicio de mi plan actual o acabo de mudarme y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (inserte la fecha). o Recientemente fui liberado de prisión. Me liberaron el (insertar fecha). o Recientemente volví a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera de los EE. UU. Volví a los EE. UU. el (inserte la fecha). o Recientemente obtuve la condición de presencia legal en los EE. UU. Obtuve esta condición el (inserte la fecha). o Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. o Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. o Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional que me permita pagar mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (inserte la fecha). o Vivo en una clínica de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos), o me mudaré o me mudé recientemente a una. La mudanza se llevó o se llevará a cabo el (inserte la fecha). o Recientemente, dejé de participar en un Programa de Atención Integral para Adultos Mayores (PACE); el (inserte la fecha). o Recientemente, perdí mi cobertura de medicamentos recetados comprobable (la cobertura es tan buena como la de Medicare) de manera involuntaria. Perdí mi cobertura de medicamentos el (inserte la fecha). o Dejaré la cobertura de mi empleador o sindicato el (insertar fecha). o Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado. o Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare finalizará su contrato con mi plan. o Estaba inscrito en un plan para necesidades especiales (SNP) pero ya no reúno los requisitos relativos a las necesidades especiales para permanecer en ese plan. Me dieron de baja del SNP el (insertar fecha). Si ninguna de estas declaraciones corresponde a usted o si no está seguro, comuníquese con Sharp Advantage al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para saber si es elegible para la inscripción. Atendemos desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m, las llamadas realizadas en fines de semana o feriados serán atendidas por nuestro sistema de contestadora automática. Un representante de Atención al Cliente le devolverá la llamada el próximo día hábil. Sharp Advantage se ofrece mediante Sharp Health Plan. Sharp Advantage es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Sharp Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura médica de un empleador o de un sindicato, inscribirse en Sharp Advantage podría afectar los beneficios médicos de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se inscribe en Sharp Advantage. Lea los comunicados que le envía su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que aparece en los comunicados. Si no hay información sobre la persona a quien debe contactar, su administrador de beneficios o la oficina que responde a sus preguntas sobre su cobertura pueden ayudarlo.

5 Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Sharp Advantage es un plan de Medicare Advantage y ha celebrado un contrato con el gobierno federal. Deberé mantener las Partes A y B de Medicare. Solamente puedo estar en un plan de Medicare Advantage a la vez, y comprendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarle sobre toda cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda obtener en el futuro. Por lo general, la inscripción en este plan es para todo el año. Una vez que me inscribo, puedo abandonar este plan o realizar cambios solo en determinados momentos del año cuando el período de inscripción esté disponible (por ejemplo, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o en determinadas circunstancias especiales. Sharp Advantage brinda servicios en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área en la que Sharp Advantage brinda servicios, debo notificar al plan para poder darme de baja y encontrar otro plan en la nueva área. Una vez que sea miembro de Sharp Advantage, tendré el derecho de apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré la Evidencia de cobertura de Sharp Advantage cuando la reciba para conocer qué reglas debo seguir a fin de obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Entiendo que, en general, Medicare no cubre a sus beneficiarios cuando estos están fuera del país, salvo determinada cobertura cerca de la frontera de los Estados Unidos. Comprendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Sharp Advantage, debo obtener toda mi atención de salud de Sharp Advantage, excepto los servicios de emergencia o urgencia o los servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Sharp Advantage y demás servicios incluidos en la Evidencia de cobertura de Sharp Advantage (también conocida como contrato del miembro o contrato del suscriptor ). Sin autorización, NI MEDICARE NI SHARP ADVANTAGE PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que, si recibo ayuda de un agente de ventas, un agente de seguro u otra persona empleada o contratada por Sharp Advantage, es posible que a ellos se les pague según mi inscripción en Sharp Advantage. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, reconozco que Sharp Advantage divulgará mi información a Medicare y otros planes, según sea necesario, para las operaciones de atención médica, tratamiento y pago. También acepto que Sharp Advantage divulgará mi información, incluidos datos sobre medicamentos recetados, a Medicare. A su vez, Medicare puede divulgarla con fines de investigación y de otro tipo, de acuerdo con los estatutos y las reglamentaciones federales. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que, si proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se anulará mi inscripción en el plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre según las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y entiendo su contenido. Si la firma una persona autorizada (según se describe anteriormente), dicha firma certifica que 1) esta persona está autorizada, conforme a las leyes estatales, para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta persona autorizada se encuentra disponible si Medicare la solicita. Firma: x Fecha de hoy: Si usted es un representante autorizado, debe firmar arriba y brindar la siguiente información: Nombre: Relación con el inscrito: Dirección: Número telefónico: ( )

6 AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Sharp Health Plan cumple con las leyes federales vigentes de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, origen, edad, discapacidad o sexo. Sharp Health Plan no excluye a las personas, tampoco las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Sharp Health Plan: Ofrece servicios y ayuda gratuita para las personas con discapacidades, tales como: Intérpretes en lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formato electrónico accesible, otros formatos) Ofrece servicios de idiomas gratuitos para las personas cuya lengua materna no sea el inglés, tales como: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita obtener estos servicios, comuníquese con Jamie Ryan, director de operaciones, al (858) Si considera que Sharp Health Plan no le ha ofrecido estos servicios o lo ha discriminado por su raza, color, nacionalidad, origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja. Sharp Health Plan Appeal/Grievance Department Attn: Jamie Ryan, Director of Operations 8520 Tech Way, Suite 201 San Diego, CA Línea gratuita: TTY: 711 Fax: (858) Puede presentar una queja personalmente, por correo postal o por fax. Si necesita ayuda para presentar una queja, el director de operaciones de Sharp Health Plan podrá ayudarlo. Puede presentar una queja de derechos civiles a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU de manera electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en También puede hacerlo escribiendo a U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, o llamando al , (TDD). Los formularios de queja se encuentran disponibles en H5386_2017 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL APROBADO

7 Servicios de interpretación en varios idiomas Español: Contamos con servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para obtener servicios de un intérprete, llámenos al Alguien que hable español lo podrá ayudar. Es un servicio gratuito. Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This is a free service.

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