MALARIA. Número estimado de muertes por malaria por Región. 2000, 2005, y 2010 a 2013.

Transcripción

1 La malaria es una enfermedad parasitaria, transmisible y endemoepidémica, producida por la infección de uno (o más) de los 5 tipos de plasmodios que pueden afectar al hombre: Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale y P.malariae y P. knowlesi. Esta enfermedad sigue siendo un problema de salud pública, debido a la carga de morbilidad mortalidad, al gasto económico y social que genera a los países que la presentan. (1) PILDORAS EPIDEMIOLOGICAS La Organización Mundial de la Salud estima que cerca de la mitad de la población mundial está en riesgo de padecer el paludismo. (2) Se calcula que en el mundo hay 3300 millones de personas en 97 países y territorios que corren el riesgo de padecer el paludismo. Entre los países con transmisión de la malaria en 2000, dos informaron cero casos indígenas por primera vez en el 2013: Azerbaiyán y Sri Lanka. Otros diez países, lograron mantener cero casos: Argentina, Armenia, Irak, Georgia, Kirguistán, Marruecos, Omán, Paraguay, Turkmenistán y Uzbekistán. Otros cuatro países notificaron menos de 10 casos locales en ese año: Argelia, Cabo Verde, Costa Rica y El Salvador. A diciembre de 2014, 19 países se encontraban en la fase previa a la eliminación o en la eliminación, y siete en la prevención de la fase de reintroducción de la malaria. El número estimado de casos de malaria se redujo de 227 millones en 2000 a 198 millones en 2013: De los casos presentados en 2013, se estima que personas fallecieron. Durante el mismo período, la población en riesgo de malaria aumentó en un 25% a nivel mundial y un 43% en el África. El número estimado de casos por cada personas en riesgo de malaria, mostró una reducción del 30% en la incidencia de casos a nivel mundial entre 2000 y 2013, y un 34% de reducción en la Región de África. Las disminuciones fueron mayores en la Región Europea con el 100%, la Región de las Américas con el 76% y el Pacífico Occidental con el 69%. El número estimado de muertes se redujo en todas las regiones entre 2000 y 2013, sin embargo se presentaron algunas variaciones por año. Número estimado de casos de malaria por Región. 2000, 2005, y 2010 a Número estimado de muertes por malaria por Región. 2000, 2005, y 2010 a Tomado de: no-profiles.pdf?ua=1 Tomado de: no-profiles.pdf?ua=1

2 Se estima que las tasas de mortalidad por malaria han disminuido en un 47% a nivel mundial entre 2000 y 2013 y en un 54% en África. En los niños menores de 5 años se estima que las tasas de mortalidad de la malaria han descendido en 53% a nivel mundial y en un 58% en África. Tomado de: En Colombia: De acuerdo al informe del Instituto Nacional de salud de Malaria del año 2014, se estima que cerca del 85% del territorio rural colombiano está situado por debajo de los metros y aproximadamente el 60% de la población colombiana se encuentra en área de riesgo para adquirir la enfermad o morir por esta causa, por lo que es considerada un problema de salud pública. Los casos de malaria se concentran principalmente en los departamentos de Chocó, Antioquía, Nariño, Córdoba y Bolívar; con mayor afectación en pacientes del sexo masculino entre los 10 y 24 años. Se ha presentado una reducción en la notificación de los casos, pasando de casos en el año 2010 a en el año (4) En el año 2014, se notificaron casos de malaria no complicada, de ellos: casos (49,4 %)fueron por P. vivax, casos (49,2 %) por P. falciparum, 566 casos (1,4 %) por P. falciparum- P. vivax y 6 casos (0.1 %) por P malarie. Los casos de malaria no complicada se concentraron en los departamentos de Chocó, Antioquía y Nariño, quienes acumulan el 80 % de la notificación. Chocó presentó la mayor frecuencia de casos de malaria por P. falciparum e infección mixta (P vivax- P falciparum), mientras Antioquía tuvo la mayor frecuencia de casos para malaria por P. vivax. Para el mismo año, se notificaron 334 casos de malaria complicada, que tienen como procedencia 26 entidades territoriales y mayor frecuencia en Chocó (36,8 %), Valle del Cauca (13,8 %) y Antioquía (12,3%). Estos tres departamentos concentraron el 62,9 % de la carga de la enfermedad a nivel nacional (ver tabla 4). Para Sanitas Internacional en el año 2014 se notificaron 7 casos de malaria por p. falciparuim y 7 de malaria por p. vivax todos afiliados a la EPS Sanitas. En lo transcurrido del año 2015 se han presentado 4 casos de malaria por p. falciparum de EPS Sanitas, 4 casos de malaria por p. vivax, 3 de EPS Sanitas y 1 de Colsanitas y 2 casos de malaria complicada de EPS.

3 Agente etiológico: De los agentes causantes de la malaria, el P. falciparum es el más frecuente en los casos de complicaciones y mortalidad. En Colombia, las especies más frecuentes en zonas endémicas son P. vivax y P. falciparum, mientras que la transmisión de malaria por P. malariae se da en focos dispersos a lo largo de la costa Pacífica. (5) Vector: La hembra del mosquito Anopheles, en el país se pueden hallar las siguientes especies: Primarios: An. darlingi, An. albimanus, An. nuñez tovari. Secundarios: An. neivai, An.lepidotus, An. pseudopunctipenis, An. punctimacula. Por confirmar: An. marajoara, An. rangeli, An. oswaldoi, An. benarrochi. Modo de transmisión: El Plasmodium es transmitido al hombre por: La picadura de las hembras de mosquito del género Anopheles, que estando infectadas inoculan esporozoitos o la forma infectante del parásito. Transfusión sanguínea. Infección Materno infantil. Por pinchazos con instrumentos corto punzantes contaminados. Período de transmisibilidad: El hombre es infectante para el mosquito por medio de los gametocitos (formas sexuales del parásito) circulantes en sangre. Los mosquitos parasitados son infectantes toda su vida. En el banco de sangre, la sangre infectada puede permanecer infectante hasta por un mes. Manifestaciones Clínicas: Dependen de la especie de Plasmodium que afecta al ser humano, la cantidad de parásitos y del estado inmunitario del hospedero humano: Período de incubación: Es variables de acuerdo al tipo de plasmodium: P. falciparum: Es de 7 a 14 días para; P. vivax: De 8 a 14 días. Sin embargo, en zonas templadas y con algunas cepas, puede haber un periodo de incubación más largo, de 8 a 10 meses. P. malariae: De 7 a 30 días. El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos por escalofrío, seguidos de intensa sudoración, repetidos cada 24, 48 ó 72 horas, según la especie de Plasmodium. En el pasado, dicho comportamiento de la fiebre llevó a denominar la infección por cada especie según las características de la fiebre: P. vivax: terciana benigna o terciana simple, P. malariae: fiebre cuartana, P. falciparum: terciana maligna o subterciana. El Plasmodium falciparum tiene la habilidad para secuestrarse en la microsvasculatura venosa profunda y producir manifestaciones severas que incluyen malaria cerebral, anemia profunda, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y malaria severa del embarazo. Malaria no complicada Primeros síntomas: 30 minutos: 6-8 horas: * Dolor de cabeza * Debilidad * Fatiga * Dolores en articulaciones y músculos * Malestar abdominal * Escalofríos, frío intenso y *Periodo febril progresivo, seguido de * Temperatura por encima de 38 C. temblor incontrolable. * Sudoracion profusa * La temperatura baja a 36.8 C. Después de 8 horas: Periodo asintomático

4 Malaria complicada: Se presenta cuando los medicamentos son inefectivos y/o hay retraso en el inicio del tratamiento, por lo que la carga de parásitos aumenta y a causa de ello, puede presentarse: Acidosis metabólica, Anemia severa, Hipoglicemia, Falla renal aguda, Edema agudo del pulmón. Diagnóstico Criterios clínicos: - Historia de episodio malárico en el último mes. - Fiebre actual o reciente (menos de una semana). - Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa. - Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náusea, vómito. - Anemia. - Esplenomegalia. - Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum. Criterios epidemiológicos: - Antecedente de exposición, en los últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de la enfermedad. - Contacto con personas que hayan sufrido malaria. - Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea. - Antecedentes de medicación antimalárica en las últimas cuatro semanas. Criterios de laboratorio: - Diagnóstico por microscopía: Examen de gota gruesa o de extendido de sangre periférica o mediante técnicas inmunocromatográficas. - Las pruebas rápidas de diagnóstico (PRD): son dispositivos que detectan antígenos de los parásitos en una pequeña cantidad de sangre (entre 5-15 μl). El resultado se obtiene entre 5 a 20 minutos. Son una alternativa a la gota gruesa en localidades donde no es viable la microscopia. Pueden ser útiles para complementar el diagnóstico microscópico ante la duda de una de las especies de Plasmodium s.p. observadas. (6) Anexo del Diagnóstico de Malaria. Tomado de> pdf

5 El diagnóstico clínico diferencial de malaria se debe realizar con cuadros febriles infecciosos que tienen un curso agudo y manifestaciones clínicas generales, entre las enfermedades que son importantes considerar dependiendo del cuadro, cabe mencionar la leishmaniasis visceral, la toxoplasmosis aguda, fiebre tifoidea, endocarditis infecciosa, la enfermedad de Chagas en fase aguda, tuberculosis miliar, brucelosis y arbovirosis como dengue. En casos de ictericia, se debe considerar hepatitis grave, leptospirosis icterohemorrágica, fiebre amarilla, septicemias o colangitis. En el Anexo 6 se presentan tablas con características clínicas de posibles diagnósticos diferenciales. Debe destacarse que en áreas endémicas, donde la prevalencia de malaria puede ser alta, la presencia de pocos parásitos no implica que el cuadro clínico sea necesariamente exclusivo por la infección por Plasmodium. Tratamiento: Para Malaria no complicada por P. falciparum : Primera línea: El esquema de primera línea para tratamiento de la malaria no complicada por esta especie es la combinación de Artemeter + lumefantrine, como se muestra en la tabla (7): Segunda línea: La segunda línea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum es la combinación de Sulfato de Quinina + clindamicina. La Quinina puede ser usada como segunda línea, pero tiene que ir acompañada de otro medicamento y tiene que ser usada durante 7 días. En Colombia los medicamentos recomendados para la combinación con Quinina son la Clindamicina o la Doxiciclina. El régimen se tiene que prolongar por 7 días y el paciente debe ser acompañado. Este esquema está indicado en: Falla terapéutica dentro de los primeros 14 días del inicio del tratamiento. Paciente con hipersensibilidad al artemeter, a otros compuestos de artemisinina o al lumefantrine. Pacientes que no puedan suspender el uso de medicamentos que produzcan la prolongación del intervalo QT, o pacientes recibiendo tal medicación: eritromicina, terfenadina, astemizol, probucol, anti-arritmicos clase 1ª (quinidina, procainamida, disopiramida), antiarritmicos clase III (amiodarona, bretylium), bepridil, sotalol, antidepresivos tricíclicos, algunos neurolépticos y fenotiacinas. * No administrar en niños menores de 8 años ni embarazadas. ** No se administra en menores de 2 años ni durante el embarazo.

6 Tratamiento: Para Malaria no complicada por P. vivax: Incluye la cloroquina y la primaquina, en en P. vivax tiene el papel de eliminar los hipnozoitos. La cloroquina en este esquema debe ser administrada en una dosis de 10 mg por kilo de peso el primer día, seguidos de 7.5mg/kg el segundo dia y 7.5 mg/kg el tercer día. Manejo de recrudescencias y recaídas en malaria por P. vivax: Se debe indagar en la adherencia al tratamiento, la presencia de emesis en los primeros 30 minutos posteriores a alguna de las dosis, dosificación y error en el diagnóstico. Tratamiento: Para Malaria mixta no complicada: Es el mismo esquema de malaria por P. falciparum no complicada, con la adición de primaquina durante 14 días, en la misma dosificación que lo indicado en la monoinfección por P. vivax. Tratamiento de la malaria no complicada producida por P.malariae y P ovale: El Medicamento indicado es la Cloroquina, de la misma manera que para la malaria por P. vivax. El P. ovale puede presentar recaídas, por lo que se indica la cloroquina la cual debe ir acompañada de primaquina a 0.25 mg/kg/dia por 14 días. Las Infecciones mixtas de P. falciparum y P. ovale deben ser tratadas con el esquema recomendado para la infección de P. falciparum y P vivax. Este tipo de infección no se ha documentado en Colombia. Para el tratamiento de malaria por P. malariae no se requiere administrar primaquina. Tratamiento de la malaria en el embarazo: Primer trimestre: Quinina + clindamicina durante 7 días, en las mismas dosis que el esquema de segunda línea indicado para la población general. No se usa primaquina. Segundo y tercer trimestre: La primera línea recomendada es ATM+LUM en las mismas dosis que lo indicado para la población general. Tratamiento de malaria en menores de 2 años: En el casos de la malaria por P. falciparum, la combinación ATM+ LUM puede ser usada en niños con peso igual o superior a 5 Kg. En niños de menos de 5Kg la recomendación es usar el esquema de quinina + clindamicina, durante 7 días. No usar clindamicina en menores de un mes de vida. En tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas) durante los mismos 7 días. En menores de un año con malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina. En caso de desabastecimiento de quinina + clindamicina, se debe emplear ATM+LUM en el primer trimestre del embarazo con el fin de no demorar el tratamiento y si es la única alternativa que se tiene.

7 Vigilancia del evento Tipo de caso Caso confirmado por laboratorio Caso nuevo Caso recrudescente El diligenciamiento de la ficha de notificación del evento será responsabilidad del profesional médico que realice el diagnostico, en la situación que el diagnostico se realice en puesto de microscopia esta recaerá en la persona que realice el diagnostico. Los casos probables de malaria complicada y todos los casos de mortalidad por malaria deben reportarse de manera inmediata a las autoridades de salud pública municipal, con el objetivo de adelantar las acciones correspondientes. Los casos confirmados de malaria no complicada deben reportarse semanalmente de conformidad con la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública. Las definiciones de caso establecidas por el Instituto Nacional de Salud son: Caso recaída Caso probable de malaria Complicada (malaria con signos de peligro) Características de la clasificación Paciente con episodio febril (>37,5 C) actual o reciente (hasta de 2 semanas o 15 días previos a la consulta), procedente de área o región endémica de malaria en los últimos 15 días, cuya enfermedad se confirme por la identificación de especies de Plasmodium ssp. mediante examen parasitológico (gota gruesa) o técnica molecular (PCR), o pruebas rápidas de detección de antígeno parasitario (PDR) avaladas por el INS en las zonas donde no se cuenta con acceso a diagnostico por microscopia. Paciente con diagnóstico confirmado de malaria que no tenga antecedentes de haber presentado un episodio malárico en los 30 días anteriores a la fecha de su diagnóstico actual. Paciente con reaparición de signos y síntomas con diagnóstico confirmado de malaria, que haya recibido tratamiento antimalárico previo, con presencia de parasitemía con formas asexuadas en gota gruesa en los 30 días siguientes a la fecha en que inició el tratamiento. Puede presentarse en todas las especies de Plasmodium ssp. generalmente se presenta por un tratamiento incompleto o debido a falla terapéutica. Paciente con reaparición de signos y síntomas con diagnóstico confirmado por gota gruesa con presencia de parasitemía con formas asexuadas, PCR o PDR y episodio previo de malaria por que haya recibido tratamiento. Se presenta después del día 30 del episodio primario. Puede presentarse en las especies de P.vivax y P.ovale, ocurre por la presencia de las formas latentes del parasito en hígado (hipnozoitos) a pesar de un tratamiento completo de medicamento contra hipnozoitos, debido a un tratamiento incompleto o por falla terapéutica. Se han descrito casos de recaída hasta 10 meses después del episodio primario. Los signos de peligro indican que un paciente con malaria tiene alta probabilidad de complicarse dentro de estos encontramos los cambios neurológicos pérdida de la conciencia con Posibilidad de despertar al paciente, postración, debilidad extrema (el paciente no puede sentarse o ponerse de pie) o alteraciones de conducta, colapso circulatorio, alteraciones del patrón respiratorio, edema pulmonar, vómito persistentes o que impide el tratamiento antimalárico por vía oral, diarrea persistentes, ictericia, sangrados, orina oscura, llenado capilar lento, palidez intensa, hiperpirexia, presencia de más de formas asexuales/µl. de P. falciparum o en malaria mixta con P. vivax y/o presencia de un esquizonte por P. falciparum. La hiperparasitemia o presencia de un esquizonte por P.falciparum. con uno o más de los signos o síntomas clínicos configurara una malaria complicada.

8 Tipo de caso Caso confirmado de malaria complicada Caso de muerte por malaria Caso compatible de muerte por malaria Características de la clasificación Paciente con episodio febril actual o reciente con diagnóstico de malaria que presente una o más de las siguientes complicaciones: - Malaria cerebral: alteraciones del estado de conciencia incluido el coma; convulsiones múltiples más de dos episodios en 24 horas; postración, debilidad extrema el paciente no puede sentarse o ponerse de pie o caminar sin asistencia, Incapacidad de alimentarse. - Complicación renal: creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl. y/o volumen urinario menor de 400 ml en 24 horas (adultos) o menor de 12 ml/kg de peso en 24 horas (niños). - Complicación hepática: presencia de ictericia (bilirrubina sérica total mayor de 3 mg/dl) y alteraciones de las pruebas de función hepática; Ictericia clínica con evidencia de otro compromiso de órgano vital. - Complicación pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria: aumento de la frecuencia respiratoria al ingreso, presencia de alteraciones a la auscultación pulmonar como sibilancias, roncus y estertores, y cambios radiográficos compatibles con edema pulmonar. - Choque: presión arterial sistólica menor de 80 mm Hg en adultos o menor de 50 mm Hg en niños. - Hipoglicemia: glicemia menor de 60 mg/dl - Hiperemesis: vómito incontrolable y frecuente, más de 5 veces en 24 horas, que impide el tratamiento anti-malárico por vía oral. - Hiperpirexia: temperatura axilar > 39,5 C - Anemia grave: hematocrito menor a 15% o hemoglobina menor de 7 g/dl. - Sangrado anormal espontáneo o coagulación intravascular diseminada (CID) - Acidemia/acidosis (signos clínicos) - Acidosis metabólica (bicarbonato plasmático < 15 mmol/l) - Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/l) - Hemoglobinuria macroscópica - Hiperparasitemia mayor al 2% o formas asexuales/µl. de P. falciparum o en malaria mixta con P. vivax y esquizontemia Nota: Paciente aunque muerto la gran con mayoría signos y de síntomas los casos de de malaria malaria complicada, complicada con ocurren confirmación en infecciones diagnóstica por P. de infección por Plasmodium de cualquier especie. Todo paciente que fallece con diagnóstico clínico de malaria sin que se haya confirmado por medio de un examen parasitológico, viscerotomía o autopsia, y que puede tener nexo epidemiológico con al menos un caso confirmado de malaria. El nivel nacional lo considerará caso compatible de muerte por malaria y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiológica o falla del sistema de prestación de servicios de salud.

9 Ajuste de casos: Recuerde que los ajustes de la información correspondiente a casos confirmados de malaria que no fueron notificados por la red de microscopía en el mismo período epidemiológico del diagnóstico, se deben notificar al Sivigila a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior. Todos los casos probables de malaria complicada deben ser confirmados o descartados y de acuerdo con esto se deben realizar los correspondientes ajustes a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior de conformidad con los lineamientos definidos porel sistema. Todas las muertes deben ser confirmadas o descartadas y de acuerdo con esto se deben realizar los correspondientes ajustes