Infecciones del tracto urinario. Objetivos. Clasificación 06/10/13. Dr. Chih Hao Chen Ku Farmacología Clínica Hospital San Juan de Dios

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1 Infecciones del tracto urinario Dr. Chih Hao Chen Ku Farmacología Clínica Hospital San Juan de Dios Objetivos Tipos de infección urinaria Tratamiento empírico inicial Manejo ambulatorio vs internado Esquemas de tratamiento Clasificación Mujeres jóvenes con cistitis no complicadas Cistitis recurrentes Pielonefritis no complicadas ITU complicadas Bacteriuria asintomática 1

2 Cistitis aguda no complicada Hasta 30% puede tener compromiso renal aunque raramente van a llegar a inducir lesión estructural Factores de riesgo: Relaciones sexuales recientes Preservativos sin lubricación Micción post coital retardado Patogenia Gérmenes más frecuentes: E. coli Staphylococcus saprophyticus Enterococos Klebsiella Resistencia in vitro ha aumentado aunque el significado clínico es desconocido Tratamiento por al menos 3 días Kay Shepherd A. Med Clin N Am. 2013;97:

3 Tratamiento SMX/TMP por 3 días: 82% Amoxicilina 67% Cefadroxil 66% Nitrofurantoína mayor tasa de falla terapéutica No se recomienda el uso de quinolonas en primera línea por posibilidad de inducir resistencia antibiótica excepto cuando la resistencia a SMX/TMP es mayor al 20% 3

4 Infecciones urinarias recurrentes 27% de las mujeres sufren un nuevo episodio de ITU luego del primer episodio Usualmente son por gérmenes diferentes y no persistencia de infección Los que presentan por el mismo organismo probablemente vienen de reservorio fecal Debe tratar de obtenerse un cultivo y PSA Se considera recaída si se presenta menos de 1 semana después de haber terminado el ciclo de tratamiento Kay Shepherd A. Med Clin N Am. 2013;97: Tratamiento Si se considera recaída debe tratarse con quinolonas por 7 días De lo contrario se debe manejar con ciclos cortos de tratamiento Prevención de nuevos episodios Profilaxis continuo Tratamiento iniciado por el paciente Profilaxis post coital Jugo de cranberry 4

5 Pielonefritis Más del 80% por E. coli Agentes similares a cistitis excepto S. saprophyticus Mayoría pueden ser manejados ambulatoriamente excepto: Incapacidad para tolerancia vía oral Dolor o debilidad severa Falla de tratamiento ambulatorio Falta de cumplimiento o de seguimiento Dudas diagnósticas Pielonefritis complicadas Enfermedades comórbidas Tratamiento Guías internacionales recomiendan el uso de de quinolonas como primera línea a menos que se sepa que no hay resistencia a SMX/TMP Si el gram es sospechoso de enterococos se debe agregar amoxicilina Si paciente requiere hospitalización: Quinolonas Aminoglucósidos y/o ampicilina Cefalosporina y/o aminoglucósido tratamiento Una vez resuelto la fiebre en horas puede pasarse a terapia oral Si no hay defervescencia de la fiebre debe sospecharse ITU complicada días de tratamiento 5

6 ITU complicadas Se consideran complicadas si el paciente presenta condiciones que aumenten el riesgo de recurrencia o persistencia de infecciones o fallo terapéutico Anomalías del tracto urogenital: HPB Función anormal: vejiga neurogénica Metabolismo anormal: DM Gérmenes multiresistentes Tratamiento Quinolonas orales Quinolonas intravenosos Aminoglucósidos más ampicilina 6

7 Pacientes mayores Hasta 40% tienen bacteriuria asintomática No requieren tratamiento Aumenta riesgo de infecciones por Proteus, Klebsiella, Serratia, o Pseudomonas por aumento de procedimientos 20% no tienen síntomas urinarios 1/3 no presentan fiebre ni leucocitosis ITU en hombres Riesgo aumenta en mayores de 50 años asociado a instrumentación Hasta en 80% hay afección de próstata ITU recurrentes a pesar de tratamiento antibiótico sugieren prostatitis crónica Doxiciclina, SMX/TMP, quinolonas HC para identificar factores que sugieran anomalías anatómicas de fondo Absceso perinefrítico y renal E. coli, Proteus, Pseudomonas y Klebsiella Factores predisponentes más frecuentes: Diabetes mellitus: 47% Cálculos renales 41% Obstrucción ureteral: 20% Tratamiento con antibióticos de amplio espectro y alivio de la obstrucción 7

8 Pielonefritis enfisematosa Cuando la infección se produce por agentes que pueden producir gases como E. coli, Candida spp, y Clostridium septicum Puede llevar a shock séptico e insuficiencia renal Complicación extremadamente rara Mortalidad de hasta 75% Nefrectomía, quinolonas Bacteriuria asintomática 2 cultivos seguidos positivos por al menos UFC Factores de riesgo para secuelas: Embarazadas Imnocumprometidos Anomalías de función o anatómicas Está asociado a mayor riesgo de ITU subsiguientes No necesariamente requiere tratamiento ITU asociado a catéteres Prácticamente todos los que tienen catéteres por más de 30 días hacen bacteriuria Tratamiento no reduce riesgo de complicaciones ITU difícil de diagnosticar por cuanto fiebre y leucocitosis tienen poca sensibilidad 8

9 ITU asociado a catéteres No requiere profilaxis con antibióticos Más bien seleccionan cepas resistentes Difícil de determinar cuándo necesitan tratamiento ITU y embarazo 2-7% hacen bacteriuria Sin tratamiento, 1/3 hacen cistitis Pielonefritis en 30-50% Asociado a bajo peso y parto prematuro Tratamiento por ciclos cortos con aminopenicilinas, cefalosporinas, o nitrofurantoína por 7-10 días SMX/TMP no se debe usar en I ni III trimestre 9

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