Manejo de la infección urinaria en la era de multiresistencia

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José Ignacio Escobar Iglesias
hace 7 años
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1 Manejo de la infección urinaria en la era de multiresistencia Dr Jaime Labarca Departamento de Enfermedades Infecciosas P. Universidad Católica de Chile

2 Objetivos Conceptos generales Microbiología. Susceptibilidad Recomendaciones guías Infección Urinaria no complicada Infección urinaria complicadas Impacto resistencia en paciente ambulatorio Impacto resistencia en paciente con IAAS

3 Clasificación ITU Bacteriuria asintomática Infección urinaria no complicada en la mujer Mujer embarazada Pieleonefritis aguda en la mujer Infección urinaria complicada ITU hombre Anomalías anatómica (litiasis) Vejiga neurogénica Uso catéteres Diabetes Inmunosupesión

4 Frecuencia de microorganismos >95% monomicrobianas Microorganismos Ambulatorio E. coli 75 95% S. saprophyticus 0 2 % Menos comunes: Otras enterobacterias P. mirabilis y K. pneumoniae P. aeruginosa Candida spp. Enterococo S. grupo B y D

5 Objetivos Conceptos generales Microbiología. Susceptibilidad Recomendaciones guías Infección Urinaria no complicada Infección urinaria complicadas Impacto resistencia en paciente ambulatorio Impacto resistencia en paciente con IAAS

6 INFECCION URINARIA TRATAMIENTO EMPIRICO Debe ser basado en la información epidemiológica y microbiológica. Escherichia coli es el principal microrganismo en la infección urinaria no complicada Importante considerar perfil de susceptibilidad antimicrobiana y su tendencia en el tiempo Cual es el porcentaje de resistencia que no nos permite hacer un tratamiento seguro?

7 % susceptibles E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos Grupo Colaborativo Resistencia Bacteriana SOCHINF 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% Susceptibilidad E. coli urocultivos Hospitales 50,0% 40,0% n = entre y ,0% 20,0% 10,0% 0,0% GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0% URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%

8 % susceptibles E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos Grupo Colaborativo Resistencia Bacteriana SOCHINF 22 Hospitales n = entre y ,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% Susceptibilidad E. coli urocultivos ,0% GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0% URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%

9 E. coli - cefalosporinas distintas muestras - pacientes hospitalizados

10 K. pneumoniae- cefalosporinas distintas muestras - pacientes hospitalizados

11 E. coli y K. pneumoniae BLEE Total - pacientes hospitalizados

12 En suma.. E. coli es el m.o. más importante en ITU Susceptibilidad a cefalosporinas de 1ra generación, TMT SMX, ciprofloxacino no permiten una recomendación empírica (a menos que datos locales muestren lo contrario) Se mantiene buena actividad de nitrofurantoina Aparece como tema importante la presencia de BLEE en cepas comunitarias y aquellas IAAS Se mantiene actividad de carbapenémicos y aminoglicósidos (también piperacilina tazobactam) Información epidemiológica local es clave en las recomendaciones

13 Objetivos Conceptos generales Microbiología. Susceptibilidad Recomendaciones guías Infección Urinaria no complicada Infección urinaria complicadas Impacto resistencia en paciente ambulatorio Impacto resistencia en paciente con IAAS

14 INFECCION URINARIA NO COMPLICADA GUIAS DE TRATAMIENTO SANFORD (2010): Si resistencia a E.coli menos 20%, TMP/SXT, 2 tab BID por tres días. Si resistencia mayor 20%, CIPROFLOXACINO 250MGRS VO, BID; CIPROFLOXACINO ER 500 MGRS VO x D; LEVOFLOXACINA, 250 mgrs VO x D (todos por tres días) Alternativas NITROFURANTOINA CEFALOSPORINA DE 1RA FOSFOMICINA

17 GUIA OPS ITU baja no complicada ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION NItrofurantoina 100 mg c 8 hrs vo 5-7dias Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 5-7dias Ceftibuteno 400 mg c 24 hrs vo 5-7dias TMT-SMS 1 DS c 12 hrs vo 3 dias Ciprofloxacino 250 mg c 12 hrs vo 3 dias Fosfomicina 3 g x una vez vo dosis única Embarazadas Cefalexina 500 mg c 8 hrs vo 5-7dias

18 GUIA OPS Pielonefritis aguda no complicada ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION Paciente estable Ceftriaxona 1 g c 24 hrs IM 7dias Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 7dias Ciprofloxacino 500 mg c 8 hrs vo 7 dias Amikacina o Gentamicina en caso necesario Embarazadas Cefixima 400 mg c 24 hrs vo 7dias

19 GUIA OPS ITU complicada ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION Paciente estable Ceftriaxona 1 g c 24 hrs IM dias Gentamicina 160 mg c 24 hrs IM IV dias Ciprofloxacino 400 mg c 8 hrs 500 mg c 8 IV vo dias Enterobacterias BLEE Ertapenem 1 g c 24 hrs IV IM 7dias

20 Objetivos Conceptos generales Microbiología. Susceptibilidad Recomendaciones guías Infección Urinaria no complicada Infección urinaria complicadas Impacto resistencia en paciente ambulatorio Impacto resistencia en paciente con IAAS

21 % susceptibles E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos 100,0% Susceptibilidad E. coli urocultivos ,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0% URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%

22 GUIA OPS ITU baja no complicada ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION NItrofurantoina 100 mg c 8 hrs vo 5-7dias Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 5-7dias Ceftibuteno 400 mg c 24 hrs vo 5-7dias TMT-SMS 1 DS c 12 hrs vo 3 dias Ciprofloxacino 250 mg c 12 hrs vo 3 dias Fosfomicina 3 g x una vez vo dosis única Embarazadas Cefalexina 500 mg c 8 hrs vo 5-7dias

23 Objetivos Conceptos generales Microbiología. Susceptibilidad Recomendaciones guías Infección Urinaria no complicada Infección urinaria complicadas Impacto resistencia en paciente ambulatorio Impacto resistencia en paciente con IAAS

24 Comparación CAP vs HCAP CAP HCAP p Frecuencia 32,6 67,4 Uso inapropiado AB 13 28,3 <0,001 Mortalidad 9,1 24,6 <0,001

25 Resultado de urocultivo En nuestro paciente: 74 años DM2 Hospitalizaciones recientes Uso previo de AB: cefalosporinas y quinolonas Procedimientos invasivos de la vía urinaria

26 Factores de riesgo para MO resistentes Estudio caso (122)-control (242) Factores de riesgo para E. coli BLEE en infecciones comunitarias. 90% ITU. Rodríguez-Baño et al. Arch Intern Med 2008;168(17):

Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2009;49:682-690. 983 cepas de varios países de Europa, Asia, Norte-América. 890 (90.5%) E. coli 68 (6.9%) Klebsiella spp 25 (2.

27 Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2009;49: cepas de varios países de Europa, Asia, Norte-América. 890 (90.5%) E. coli 68 (6.9%) Klebsiella spp 25 (2.5%) Proteus spp 339 (34.5%) BLEE. Co-resistencia a ciprofloxacino 70%, variable según centro a otros AB. Factores de riesgo similares para BLEE en todos centros.

30 E. coli y K. pneumoniae BLEE Total - pacientes hospitalizados

31 Mortalidad entre 60 pacientes con bacteriemia por Klebsiella productora de BLEE Paterson DL. CID 2004

32 ITU y BLEE Tratamientos alternativos AB via oral Nitrofurantoina AB via IV Aminoglicosidos Piperacilina / tazobactam AB via oral (No disponible) Fosfomicina (mundial) Mecillinam (mundial) Faropenem (Japon, India) Tebipenem (Japon) Cefixime o cefpodoxime /clavulanato (India)

33 Klebsiella, Proteus y Pseudomonas Klebsiella pneumoniae: asociado a IAAS % BLEE Resistencia a carbapenémicos <10% Proteus mirabilis: asociado a litiasis urinaria variaciones locales significativas. No usar nitrofurantiona puede producir BLEE Pseudomonas aeruginosa: asociado a catéter urinario puede tener multiresistencia o generar resistencia intratratamiento frecuente y creciente resistencia a carbapenémicos

34 En suma.. En infecciones comunitarias no AAS: E. coli es el m.o. más importante Nitrofurantoina es el agente oral con mejor actividad Las otras alternativas idealmente con estudio microbiológico Identificar con riesgo de IAAS y evaluar cuidadosamente los factores de riesgo: Considerar la presencia de BLEE Recordar actividad de carbapenémicos y aminoglicósidos Ojo con Klebsiella, Proteus y Pseudomonas Información epidemiológica local es clave en las recomendaciones

35 Conclusiones 1. Es clave un diagnóstico preciso y definir el riesgo del paciente. 2. Es fundamental conocer el comportamiento epidemiológico local de las cepas. 3. Decisión de tratamiento debe considerar la gravedad y los factores de riesgo del paciente. 4. Si el paciente está grave, no debemos fallar en la elección inicial del antibiótico.

36 MUCHAS GRACIAS!! Agradecimientos: Dra Patricia García Dra Marcela Cifuentes y GCR bacteriana Dr D. Livermore

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