Infecciones urinarias relacionadas con la asistencia sanitaria

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José Ángel Navarro Herrera
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1 XIV Reunión de GEIH Infecciones urinarias relacionadas con la asistencia sanitaria Juan Pablo Horcajada Servicio de Medicina Interna-Infecciosas Hospital Universitari del Mar. IMAS Barcelona

2 Definiciones ITU nosocomial: > 48 horas de ingreso ITU relacionada con la asistencia sanitaria: pacientes ambulatorios que reciben asistencia sanitaria Hospital de día / domicilio Curas ambulatorias en centros sanitarios Hemodiálisis ambulatoria Centros de larga estancia Ingreso reciente en los últimos 90 días ITU comunitaria: pacientes ambulatorios sin los criterios anteriores Friedman. Arch Intern Med 2007

3 ITU relacionada con la asistencia sanitaria Hospital de día / domicilio Curas ambulatorias en centros sanitarios Hemodiálisis ambulatoria Centros de larga estancia Sondados crónicos Manipulaciones urológicas Vejiga neurógena: lesionados medulares

4 Infecciones en centros de larga estancia (USA) Estudio multicéntrico de prevalencia de infecciones 133 centros de larga estancia residentes, 591 residents tenían al menos 1 infección: prevalencia 5,2% n % Symptomatic UTI Asymptomatic bacteriuria Pneumonia Skin infection Gastroenteritis Soft tissue infection Osteomyelitis = 40.6% Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-

5 Factores de riesgo de ITU en residentes de larga estancia Eriksen et al. J Hosp Infect 2007

6 Nicolle. ICHE 2001

7 100,00% E. coli, urocultivos Centro Forum. IMAS 2005, n= , n= , n=38 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Cefotaxima M. Salvadó Ciprofloxacina Fosfomicina Gentamicina Amox/Clavulat K Piperacil lina tazobactam Trimet/Sulfa

8 E. coli BLEE Centro Forum. IMAS % % E. coli BLEE M. Salvadó

9 Medidas de control de infección en centros de larga estancia Nicolle. ICHE 2001

11 ITU en lesión medular Complicación más frecuente. 80% Tasa de incidencia: - Bacteriuria/UTI en pacientes no sondados: 18.4 episodios por persona y año - ITU febril: 1.82 episodios por persona y año Factores de riesgo - Distensión vesical - Residuo postmiccional - Reflujo vesicoureteral - Urolitiasis - Micción a alta presión - Obstrucción uretral Waytes. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: Cardenas. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 272

12 ITU en lesión medular Flora polimicrobiana Presencia de no-e coli Multirresistentes 33% Varones < 45 años Catéter o colector Clínica típica ausente Evitar tratamiento de bacteriuria asintomática Prevención: cateterismo intermitente García Leoni. CMI 2003 Waytes. Arch Phys Rehabilit 2000

13 AÑO Resistencias en infecciones en lesionados medulares E coli BLEE K. pneumoniae BLEE P.aerugin IMI-R P.aerugin CIPRO- R Acinetobac AMPI- SULBA- R Acineto bac IMI-R , , , García Leoni E. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo

14 Manipulaciones urológicas: urodinamia Tasas de ITU tras el procedimiento: 3-20% Incidencia de bacteriemia: 7% No evidencia para recomendar profilaxis universal Recomendable en pacientes de riesgo Okorocha. BJU Int 2002;89: Onur R. J Hosp Infect Jul;57(3):241-4

15 ITU post-cistoscopia - ITU sintomática: 1,9% - Bacteriuria asintomática: 4,9-7,5% - Ajustando por factores de riesgo: 0,8% - Historia de ITU sintomática - Piuria pre-procedimiento - Procedimiento extra - Profilaxis antibiótica no recomendada Clark. Br J Urol 1990 Almallah. Urology 2000

16 Bacteriemia tras biopsia prostática Profilaxis antibiótica Amoxi-clav. Jan 06-Feb 07 Cefoxitina-Cipro Mar 07-Apr 08 p TRUSGPB performed, n Bacteremia, n (%) 9 (4.4) 2 (0.9) 0.03 Septic shock, n (%) 3 (1.4) 0 (0) 0.12 ESBL isolates, n (%) 4 (44.4) 0 (0) <0.001 Amoxicillin-clav R/I, n (%) 4 (44.4) 0 (0) <0.001 Cipro R/I, n (%) 5 (55.5) 1 (50) 0.12 Horcajada et al. ICAAC 2008

17 Bacteriemia tras biopsia prostática Isolated microorganisms. First period (Jan 06-Feb 07) 2: 1(50%) ESBL 1 6: 3(50%) ESBL Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Morganella morganii Horcajada et al. ICAAC 2008

18 Tratamiento de las ITU relacionadas con la asistencia sanitaria

19 Sensibilidad de E. coli aislados en orina Hospital del Mar y CAPS CAPS/317 URG/1338 HOS/ Trimet/Sulfa Piperacil lina Amox/Clavulan Gentamicina Fosfomicina Ciprofloxacina Cefotaxima M. Salvadó

20 % E. coli BLEE en orina Hospital del Mar y CAPS HOSPITAL URGENCIAS CAPS M. Salvadó

21 Estudio REIPI. BLEE de la comunidad Pacientes con atención sanitaria en los 3 meses previos Periodo de estudio Febrero Mayo 2003 N total = 122; RAS = 56. Todos ITU n (%) Sexo mujer 45 (80) Edad > (69) Enfermedad de base 33 (59) Diabetes 15 (27) Insuficiencia cardiaca 8 (14) Enfermedad neurológica 11 (20) ITU de repetición 33 (59) McCabe UF 11 (20) Charlson >2 13 (23) Rodríguez Baño et al.

22 Estudio REIPI. BLEE de la comunidad. Pacientes con atención sanitaria en los 3 meses previos Rodríguez Baño et al. n (%) Consultas externas 38 (68) Ingreso año previo 21 (37,5) Socio-sanitario 3 (5) Cirugía año previo 15 (27) Sonda urinaria 15 (27) Manipulación urológica previa 17 (30) Antibióticos 2 meses previos 33 (60) Quinolonas 15 (27) Aminopenicilinas 15 (27) Bacteriuria asintomática 23 (41) ITU vías bajas 30 (54)

23 Estudio REIPI. E. coli BLEE de la comunidad Rodríguez Baño et al. Arch Intern Med 2008

24 Tratamiento de las ITU relacionadas con la asistencia sanitaria Bacteriuria asintomática Cistitis aguda en no sondados ITU febril en sondados y no sondados: - pielonefritis aguda - prostatitis - sepsis urinaria sin criterios de pielonefritis o prostatitis

25 Bacteriuria asintomática en residentes: actitud terapéutica Nicolle et al. CID 2000

26 Infección no complicada del tracto urinario inferior (IDSA) Antibiótico Duración recomendada Grados de recomendación y de evidencia $ Ciprofloxacino, 3 días A, II Levofloxacino, Ofloxacino 3 días A, I Cotrimoxazol & 3 días A, I Fosfomicina # 1 día B, I Nitrofurantoína # 7 días B, I Betalactámicos 5 días E, I Warren et al. Clin Infect Dis 1999;29:745

27 Estudio REIPI. E. coli BLEE de la comunidad. Rodríguez Baño et al. Arch Intern Med 2008

28 Estudio REIPI. E. coli BLEE de la comunidad Amoxi-clav. n=37 Cistitis n=73 Fosfomicina n=28 Curación n = 31 (84%) Curación n = 26 (93%) Porcentaje de curación con AMC CMI 4 CMI 8 CMI 16 CMI 32 Rodríguez Baño et al. Arch Intern Med 2008

29 Fosfomicina y BLEE 1.- De Cueto: de 428 cepas productoras de BLEE 417 (97.4%) fueron sensibles a fosfomicina (CMI <64 mg/ L). 290 (68%) E. coli: 0,3% R 138 (32%) K. pneumoniae : 7,2% R 2.- Estudio koreano: de 307 cepas de E. coli BLEE todas fueron sensibles a fosfomicina (CMI 16 mg/l) menos una 1.- De Cueto M. Et al Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: Soo KK, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58: 111

30 Cistitis RAS (no sondados) Asegurar que no es bacteriuria asintomática Cursar urocultivo Cobertura empírica de E. coli y Klebsiella spp. BLEE Fosfomicina-trometamol Amoxicilina-clavulánico Nitrofurantoína Revisar urocultivo

31 ITU febril RAS PNA sin factores de riesgo a de infección por microrganismos resistentes Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophyticus a. manipulación urológica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibiótico previo, infección adquirida en el hospital PNA con factores de riesgo a de infección por microrganismos resistentes E. coli productor de BLEE b Klebsiella productora de BLEE Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Candida spp. Polimicrobiana d JP Horcajada. Protocolos Clínicos SEIMC 2008

32 Protocolos SEIMC PNA con riesgo de infección por microrganismos resistentes Piperacilina-tazobactam o carbapenem o ampicilina+cefepime o ceftazidima o aztreonam, seguido de fluoroquinolonas o cotrimoxazol o cefalosporina por vía oral (si microrganismo sensible) o amoxicilina si coco gram positivo, hasta completar 14 días B, III B, III B, III B, III B, III B, III JP Horcajada. Protocolos Clínicos SEIMC 2008

33 Sensibilidad de BLEE a diferentes antibióticos Colodner R. et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57:201

34 Efecto inóculo BLEE Inóculo y antibiótico CMI (μg/ml) Rango 50% 90% % Susceptible 10 5 CFU/mL Meropenem Pip-Tazo CFU/mL Meropenem Pip-Tazo 1 1, , cepas de E. coli Thomson KS. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3548

35 Piperacilina-tazobactam y BLEE Gavin PJ. AAC 2006

36 ITU febril RAS Cursar urocultivo y hemocultivos Cobertura BLEE, Pseudomonas, otros BGN no fermentadores, Enterococo Imipenem/Meropenem Ampicilina + Aminoglucósido? Piperacilina-tazobactam? Shock séptico: añadir amikacina Revisar cultivos y desescalar: ertapenem si BLEE

37 Conclusiones Antecedentes personales: claves en el manejo de la ITU RAS Las ITU son las infecciones más frecuentes en centros de larga estancia y se asocian con la presencia de sonda urinaria La prevalencia de resistencias en estos pacientes es mayor que en la comunidad Las manipulaciones urológicas ambulatorias tienen riesgo de ITU por cepas resistentes La asistencia sanitaria es un factor de riesgo de infección por E. coli BLEE en la comunidad

38 Conclusiones Actitud terapéutica: Evitar tratar las bacteriurias asintomáticas Cobertura de BLEE en ITU no febril RAS Cobertura de Pseudomonas, BLEE y Enterococo en ITU febril RAS Revisar los cultivos y desescalar

40 Infecciones en centros de larga estancia (USA) Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-

41 Bacteriemia tras biopsia prostática n bacteremia/trusgpb (%) 4.4 p = Jan 06-Feb 07 Mar 07-Apr 08 Horcajada et al. Eur Urol (submitted)

42 % Klebsiella spp. BLEE en orina Hospital del Mar y CAPS HOSPITAL URGENCIAS CAPS

43 Infecciones en centros de larga estancia (USA) 3528 Tsan et al. Am J Infect Control 2008;36:173-

45 ENVIN-UCI 2007 ITU

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