Patricia Novas Vidal R4 oncología médica H.U. Marqués de Valdecilla, Santander

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1 Neutropenia Febril Patricia Novas Vidal R4 oncología médica H.U. Marqués de Valdecilla, Santander

2 1. Introducción 2. Definición 3. Epidemiología 4. Evaluación inicial Índice 5. Paciente con bajo riesgo de complicaciones 6. Paciente con alto riesgo de complicaciones 7. Reevaluación tras 3-5 días 8. Factor estimulante de colonias 9. Conclusiones

3 Introducción Urgencia médica Potencial progresión a shock séptico y muerte Inicio precoz de antibioterapia empírica Motivo de retraso de QT y reducción de dosis

4 Definición Temperatura hora oral >38ºC durante más de una h Determinación aislada >38.3ºC Cifra de neutrófilos < 500/mm 3 <1.000/mm 3 si se prevé inferior a 500/mm 3 en las 48 h. siguientes

5 A partir de los años 80: Epidemiología Cambio en el patrón epidemiológico debido a: Catéteres venosos permanentes Esquemas de QT más agresivos Uso de antibióticos contra patógenos gram - 70% bacteriemias i son causadas por gram-positivos (S.aureus, S.epidermidis, Enterococos) Patógenos gram-negativos: Son los causantes de la mayoría de las infecciones fuera del Son los causantes de la mayoría de las infecciones fuera del torrente sanguíneo Mayor virulencia e índice de mortalidad

6 Evaluación inicial Anamnesis Comorbilidad Infecciones previas Medicación habitual Fecha último ciclo QT Síntomas (atenuados/ausentes) Examen físico Nivel de consciencia, constantes vitales Posibles focos infecciosos: orofaringe, pulmón, piel, catéteres vasculares Pruebas complementarias Analítica completa ± equilibrio ácido-base Hemocultivos Cultivos de áreas sospechosas Radiografía de tórax Elemental y sedimento

7 Estratificación del riesgo en pacientes con neutropenia febril Características Puntuación Estima la probabilidad de complicaciones graves y muerte Extensión de la enfermedad Definir tratamiento empírico inicial Asintomático o síntomas leves 5 Síntomas moderados 3 Modelo de la MASCC (Multinational Association of Supportive Ausencia de hipotensión Care ió in Cancer) 5 Ausencia de EPOC 4 Clasificación por grupos: fúngica Bajo previa riesgo si 21 puntos Alto riesgo si < 21 puntos Tumor sólido o sin antecedentes de enfermedad 4 Ausencia de deshidratación 3 No Paciente aplicable ambulatorio en pacientes 16 años 3 Edad 60 años 2

8 Paciente con BAJO riesgo de complicaciones (1) Clínicamente estable Neutropenia superior a 100/mm 3 menos de 7 días Ausencia de: Foco clínico aparente Comorbilidad Otras causas de inmunosupresión Neoplasia controlada Inicio de la fiebre en ámbito extrahospitalario Buen apoyo familiar y proximidad al hospital

9 Paciente con BAJO riesgo de complicaciones (2) Valorar manejo ambulatorio si: Contexto sociofamiliar adecuado Fácil acceso al hospital Adecuada ingesta oral Tratamiento vía oral: Amoxicilina-clavulánico/clindamicina (si alergia a penicilina) + Ciprofloxacino Reevaluación diaria e ingreso hospitalario si existen complicaciones: Empeoramiento clínico Persistencia de fiebre Cultivos positivos

10 Paciente con ALTO riesgo de complicaciones (1) Neutrófilos <100/mm3, con una duración esperada de más de 7 días Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, etc.) Inestabilidad clínica Neumonía u otra infección grave Neoplasia no controlada Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre

11 Paciente con ALTO riesgo de complicaciones (2) Ingreso Penicilina hospitalario con actividad para antibiótico antipseudomonas: i.v Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h iv MONOTERAPIA, Cefalosporina de de 3ª elección o 4ª generación si no existen con complicaciones actividad antipseudomonas: Furno P,Bucaneve G et al. Monotherapy or amioglycosidecontaining g. iv cada combinations 8 h. for empirical antibiotic treatment of Ceftazidima 2 febrile neutropenic patients: a meta-analysis. Lancet Infect Cefepima 2 g. Dis.2002;2: iv cada h. Carbapenem: Eficacia similar a terapia combinada Menor Imipenem tasa de efectos ,5secundarios g. iv cada6h h. Meropenem 1g. iv cada 8 h.

12 Paciente con ALTO riesgo de complicaciones (3) Iniciar i i terapia combinada SIN glicopéptido si: Riesgo Aminoglucósido: elevado de infección Amikacina por (15 pseudomonas mg/kg iv cada aeruginosa 24 h) o gentamicina (infección(5 previa) mg/kg iv cada 24 h) + Inestabilidad Penicilina /cefalosporina clínica con actividad antipseudomonas o carbapenem Distrés respiratorio i Shock Ciprofloxacino C p o séptico o o + piperazilina/tazobactampe a/ a a

13 Paciente con ALTO riesgo de complicaciones (4) Incluir glicopéptido en esquema inicial SÓLO SI existe alto Vancomicina riesgo de infección 1 g iv. severa cada 12 por h gram + : Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x 3 dosis, luego cada 24h Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h Si resistente a vancomicina Daptomicina 4-6 mg/ kg iv cada 24 h

14 Reevaluación a los 3-5días Descenso de la fiebre Mejoría de signos y síntomas Estabilidad hemodinámica Sin foco Con foco RAN 500/mm 3 RAN< 500/mm 3 Mantener hasta RAN 500/mm 3 Duración según foco Suspender antibióticos, tras 48 h afebril Mantener hasta RAN 500/mm 3 o Cumplir 7-14 días de tratamiento Valorar cruce a pauta oral

15 Reevaluación a los 3-5días Fiebre persistente No mejoría clínica Inestabilidad hemodinámica Persistencia de hemocultivos + 1. Cubrir anaerobios y gram+/- resistentes Otras 5. Asociar causas: antifúngico: i 2. Considerar G-CSF Infección fúngica o vírica 3. Si infección documentada, modificar Si Patógeno fiebre tras resistente 4-7 días de antibiótico de amplio espectro tratamiento según antibiograma Nuevo foco 4. Valorar modificar esquema inicial Si alto riesgo de infección fúngica (neutropenia grave y prolongada, altas dosis de corticoides, trasplante alogénico) o deterioro clínico en las primeras h, valorar introducirlo antes. Tras monoterapia, añadir aminoglucósido Tras tratamiento combinado, sustituir por un carbapenem/quinolona Valorar glicopéptido

16 Factor estimulante de colonias Considerar su uso terapéutico si existe algún riesgo de complicación: Neutropenia < 100 mm 3 o duración > 10 días Edad 65 años Neoplasia no controlada Neumonía Infección fúngica Datos de sepsis Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre

17 Urgencia g médica Conclusiones Inicio de antibioterapia empírica precoz Determinar t i grupo de riesgo (MASCC) Bajo riesgo: manejo ambulatorio, vía oral Alto riesgo: Monoterapia inicial Terapia combinada si infecciones graves Añadir glicopéptido si sospecha de gram + Valorar G-CSF Fiebre tras 3-5 días, añadir antifúngico

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