Urgencias oncológicas. Pablo M. González Montalvo Oncólogo Pediatra Hospital O Horán, SSY ISSSTE Mérida (subrogado)

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Laura Herrera Camacho
hace 6 años
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1 Urgencias oncológicas Pablo M. González Montalvo Oncólogo Pediatra Hospital O Horán, SSY ISSSTE Mérida (subrogado)

2 Urgencias oncológicas Qué es una urgencia? Urgencias diagnósticas y terapéuticas Cuando ocurren? Antes del diagnóstico o con el mismo Deben ser reconocidas en el primer contacto Durante el tratamiento Requieren acción inmediata

3 Urgencias más frecuentes Efecto de masa Masa mediastinal Hipertensión intracraneana Hematológicas Hiperleucocitosis Anemia Trombocitopenia Metabólicas Lisis tumoral Infecciosas Neutropenia y fiebre

4 Caso 1: Dificultad respiratoria Varón de 9 años Tos de 2 semanas que no responde a manejo Desarrolla dificultad respiratoria con deterioro progresivo La dificultad respiratoria incrementa en decúbito Al examinarlo en decúbito, desarrolla cianosis y apnea Diagnóstico diferencial?

7 Caso 1: Masa mediastinal Búsqueda del diagnóstico: (LLA Vs LNH Vs TG) Si biometría anormal, AMO Si biometría normal, biopsiar ganglio accesible Si no hay ganglio accesible o marcador positivo, BAAF Tratamiento urgente: Corticoesteroide Vs Quimioterapia Recomendación: No sedar, no acostar

8 Caso 2: Cefalea Niño de 5 años con 6 semanas de cefalea recurrente matutina Responde a Ibuprofeno La madre lo refiere con cambio en el comportamiento Inicia hace una semana con vómito por las mañanas Tratado como gastroenteritis Acude por progresión de los síntomas

10 Caso 2: Hipertensión intracraneana Criterios de sospecha: Cambios del comportamiento Déficit neurológico Cefalea progresiva, matutina Vómitos progresivos Causas: Hidrocefalia Masa tumoral Tratamiento: Derivación/Cirugía/QT/RT

11 Caso 3: Biometría alterada Niña de 4 años que acude enviada por biometría anormal, fiebre, dolor óseo, hepatoesplenomegalia Leucocitos: 296,000 Hemoglobina: 6.1 Plaquetas: 13,000 Qué hacer primero????

12 Caso 3: La anemia Debe valorarse en conjunto con las otras necesidades de tratamiento En este caso, ocupa un segundo plano Si es <5Hb, hay riesgo de Cor anémico En este caso, se trata primero Si es entre 5 y 8Hb Se trata al corregir cosas más urgentes Si es mayor de 8Hb, puede esperar Meta: Hb por arriba de 8

13 Caso 3: La trombocitopenia En este caso, es urgente La cuenta leucocitaria incrementa el riesgo Si <10,000 Transfundir a la brevedad Si <20,000 Transfundir si hay riesgos asociados o procedimiento invasivo menor Si <50,000 Transfundir ante cirugía mayor Si >50,000 El sangrado no es por la trombocitopenia

14 Caso 3: La cuenta leucocitaria La hiperleucocitosis incrementa la viscosidad sanguínea Incrementa riesgo de Sx Lisis Tumoral Puede causar hipoperfusión tisular Requiere hiperhidratación Transfundir PG con cautela Prednisona si LLA, QT si LMA

15 Caso 3, complicándose En los estudios complementarios se encuentra lo siguiente: Potasio: 5.9 Ácido úrico: 14.3 Calcio: 6.7 Fósforo: 9.9 Creatinina: 1.5 DX: Sindrome de Lisis Tumoral

16 Caso 3: Lisis tumoral Se integra por elevación de Potasio, Fósforo, Ácido úrico Puede aparecer antes de iniciar tratamiento Tratamiento: Hiperhidratación alcalinizante sin potasio Hiperkalemia: Manejo urgente Hiperfosfatemia: Carbonato de calcio oral Hiperuricemia: Alopurinol No corregir hipocalcemia

17 Caso 3: Secuencia de manejo 1.-Transfundir plaquetas 2.-Iniciar hiperhidratación y manejo de fósforo/ácido úrico 3.-Iniciar prednisona 4.-Transfundir paquete globular 5.-Vigilar y ajustar tratamiento según evolución

18 Caso 4: Fiebre Misma niña de 4 años en tratamiento de LLA desde hace 3 semanas, acude por fiebre de 1 día de evolución, tos, sin dificultad respiratoria Luce bien, la exploración sin condensación pulmonar, sin deterior hemodinámico Podemos manejarla ambulatoria? Esto debe decidirse con al menos una BHC y evaluando criterios de gravedad

19 Caso 4: Neutropenia y fiebre Definición: Neutrófilos totales <500 Neutrófilos totales <1000 y se espera descenso Fiebre: Temperatura >38.3 aislada o >38.0 sostenida Es la principal causa de hospitalización no programada en Oncología Pediátrica, y causa significativa de mortalidad

20 Caso 4: Por qué es una urgencia? Se desconoce si cursa neutropenia. Si la tuviese, entonces: La proliferación bacteriana podría ser exponencial Los signos de localización de infección podrían ser muy sutiles Hay riesgo de deterioro hemodinámico rápidamente progresivo

21 Caso 4: Estudios iniciales Biometría hemática Hemocultivo Central y periférico si sospecha fiebre relacionada a catéter y se tienen tiempos diferenciales RX de tórax Si hay tos EGO/Urocultivo Si hay síntomas urinarios PCR

22 Caso 4: Foco de infección Focos de gravedad: Vía respiratoria baja Mucosa oral Tracto digestivo Tejido celular subcutáneo Vía urinaria Otros focos son de bajo riesgo Neutropenia y fiebre sin foco

23 Caso 4: Criterios de gravedad PCR >90 Hipotensión Neoplasia hematológica no controlada Trombocitopenia <50,000 Última quimioterapia hace menos de 7 días Temperatura >39 grados Neutrófilos totales <100 Foco infeccioso de alto riesgo

24 Caso 4: Decisión Niña de 4 años en tratamiento de LLA desde hace 3 semanas, acude por fiebre de 1 día de evolución, tos, sin dificultad respiratoria Luce bien, la exploración sin condensación pulmonar, sin deterior hemodinámico Podemos manejarla ambulatoria? Por qué?

25 Caso 4: Precauciones Habitación individual si es posible. Si no, evitar vecindad con pacientes infecciosos Lavado de manos Cubrebocas al paciente si sale del cuarto, al personal si tiene síntomas respiratorios Bata, necesaria si hay aislamiento de bacterias resistentes en el área. Cuidar técnica de colgado

26 Caso 4: Alivio de los síntomas Mucositis: Alimentos fríos, no irritantes, blandos Reconstituyentes de mucosa oral Fiebre: Paracetamol, si fracasa, Dipirona (>38 grados) Dolor: Escalera analgésica AINE Tramadol Buprenorfina Morfina

27 Caso 4: Antimicrobianos Bajo riesgo: Tratamiento ambulatorio empírico AmoxiClav? Cefuroxima? Cefixima? Cipro? Alto riesgo: Puntos a considerar Monoterapia con esquema antipseudomonas Adición de aminoglucósido Cubrir hongos? Cobertura Vs meticilino-resistentes Cutáneo, óseo, catéter o nosocomial

28 Caso 4: Evaluación de respuesta Se evalúa clínicamente a diario Considerar cambio de esquema cada 72h Recuperación hematológica Neutrófilos >500, Plaquetas >50,000, Monocitos >100 Resolución de la fiebre Mejoría clínica Descenso de PCR Al menos 30% por día

29 Caso 4: Motivos de cambio de esquema antimicrobiano Persistencia de fiebre Incremento de esquema en forma escalonada Vancomicina, Fluconazol Identificación del foco infeccioso o aislamiento de germen Ajustar según el hallazgo Mejoría clínica y hematológica Cambio a esquema oral o suspender si cumple criterio hematológico y al menos 48h afebril

30 GRACIAS

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