CASO CLÍNICO. Marina González Arias Sara Guillén Martín

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Xavier Sánchez Río
hace 7 años
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1 CASO CLÍNICO Marina González Arias Sara Guillén Martín Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

2 CASO CLÍNICO Varón de 12 años. Drepanocitosis homocigota diagnosticada al nacimiento en Hospital Gregorio Marañón. Vacunado según calendario + vacuna antineumocócica conjugada + vacuna polisacárida antineumocócica + vacuna antigripal anual. Ingresado en 6 ocasiones por crisis vaso-oclusivas. Ingresado en 2 ocasiones por STA. Régimen hipertransfusional en Tratamiento actual: Hidroxiurea 500mg/12h. Ac Fólico (L-X-V).

3 CASO CLÍNICO Dolor pretibial izquierdo de 48 horas de evolución. Refractario a analgesia oral. Afebril. EF en urgencias: Tª: 35,7 C, TA: 117/71mmHg, FC: 80lpm, FR: 24rpm SatO2: 98% MII: No edema ni eritema. No aumento de temperatura. Dolor región pretibial izquierda.

4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuál es el diagnóstico más probable? CRISIS VASOOCLUSIVA 50 VECES MÁS FRECUENTE Otros posibles diagnósticos? OSTEOMIELITIS AGUDA

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS Analítica: Hemograma: Leucocitos (N49%) Hb9,4g/dL, Plaquetas PCR: <2,9 mg/l. Hemocultivo INGRESO DIAGNÓSTICO: CRISIS VASOOCLUSIVA ANALGESIA IV Metamizol + Paracetamol + Cloruro Mórfico (PCA) + FLUIDOTERAPIA IV

6 EVOLUCIÓN PCA Tª PCR <2,9 PCT LEU (N49%) HC: Va negativo

EVOLUCIÓN PCA 8 6 41 22 EDEMA Y ERITEMA +1 +2 +3 +4 Tª 36 8 37 7 36

7 EVOLUCIÓN PCA EDEMA Y ERITEMA Tª PCR <2,9 29 PCT 0,23 LEU (N49%) HC: Negativo (69%)

8 Cómo diferenciar un infarto óseo de una osteomielitis? CLÍNICA INFARTO ÓSEO OSTEOMIELITIS DOLOR SIGNOS INFLAMATORIOS FIEBRE / /- AUMENTO RFA +/- +

9 PEDIRÍAS ALGUNA PRUEBA COMPLEMENTARIA EN ESTE MOMENTO?

10 EVOLUCIÓN PCA EDEMA Y ERITEMA RX ECO Tª PCR <2,9 29 PCT 0,23 LEU (N49%) HC: Negativo (69%)

11 RADIOGRAFÍA Se aprecia aumento de partes blandas en la cara anterior de la tibia izquierda sin apreciarse reacción perióstica ni otras alteraciones valorables.

12 ECOGRAFÍA Aumento de ecogenicidad de las partes blandas adyacentes a la región tibial anterior que coinciden con las regiones dolorosas referidas por el paciente. Los hallazgos sugieren cambios inflamatorios de características inespecíficas. No se identifican colecciones ni otras alteraciones valorables.

13 RMN?

14 OSTEOMIELITIS VS INFARTO ÓSEO

15 Es posible que estemos ante un infarto óseo y una osteomielitis? Las osteomielitis pueden aparecer en el curso de una crisis vaso-oclusiva En las zonas de isquemia e infarto pueden asentar ma s fa cilmente las bacterias provocando infeccio n Los pacientes con Drepanocitosis tienen más tendencia a presentar infecciones por distintos microorganismos por: Alteración función esplénica Alteración opsonización Infarto intestinal, necrosis e incremento de permeabilidad de Salmonella?

17 EVOLUCIÓN EDEMA Y ERITEMA PCA ANTIBIOTERAPIA RX ECO Tª PCR <2,9 29 PCT 0,23 LEU (N49%) (69%) 45 0, (N53%)

18 ANTIBIOTERAPIA QUÉ MICRORGANISMOS DEBEMOS CUBRIR? Salmonella 70% Staphylococcus aureus

19 QUÉ ANTIBIÓTICO ELEGIRÍAS?

20 EVOLUCIÓN PCA EDEMA Y ERITEMA CLOXA + CEFOTA RX ECO Tª PCR <2,9 29 PCT 0,23 LEU (N49%) HC: Negativo (69%) 45 0, (N53%)

21 CÓMO PODEMOS CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOMIELITIS SIN REALIZAR PUNCIÓN DEL HUESO?

22 GAMMAGRAFÍA ÓSEA TC-99 - Hipercaptación en teórica tuberosidad tibial izquierda - Hipercaptación leve en 2/3 proximales de tibia izquierda COMPATIBLE CON INFARTO ÓSEO Y OSTEOMIELITIS AGUDA

23 GAMMAGRAFÍA COMBINADA TC-99 Sulfuro Coloidal 1. Hipercaptación en tuberosidad tibial izquierda, con captación fisiológica en estudio de coloides OSTEOMIELITIS 2. Hipercapatación leve en 2/3 proximales de tibia izquierda, hipocaptante en el estudio con coloides INFARTO ÓSEO

24 EVOLUCIÓN EDEMA Y ERITEMA PCA STOP CLOXA + CEFOTA RX ECO GAMMA Tª PCR <2,9 29 PCT 0,23 LEU (N49%) HC: Negativo (69%) 45 0, (N53%) 37 2 A F E B R I L 3, (N62%) VSG 50

25 AL ALTA QUÉ ANTIBIÓTICO ORAL PONDRÍAS? CEFUROXIMA

26 Sensibilidad general en muestras diagnósticas de nuestro hospital Amoxicilina Cefotaxima Cotrimoxazol Ciprofloxacino Salmonella no typhi

27 AL ALTA QUÉ ANTIBIÓTICO ORAL PONDRÍAS? CEFUROXIMA DURANTE CUÁNTO TIEMPO? 6 SEMANAS SEGUIMIENTO VSG Día +9: 50 Día +28: 24 Día +53: 8

28 Conclusiones El diagnóstico precoz de la osteomielitis aguda en pacientes con drepanocitosis es complejo. El tratamiento antibiótico precoz mejora el pronóstico de la osteomielitis. La gammagrafía ósea combinada con sulfuro coloidal podría ser de utilidad para el diagnóstico precoz.

29 MUCHAS GRACIAS!

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