XLII Sesión Clínica Interhospitalaria de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid- Castilla la Mancha

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María Rosa Ferreyra Quintero
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1 XLII Sesión Clínica Interhospitalaria de la Sociedad de de Madrid- Castilla la Mancha 12 de Febrero de 2010 HU Puerta de Hierro-Majadahonda

2 Mujer de 30 años con arteritis de Takayasu y lesión cavitada pulmonar Rodrigo García Madero Yolanda Romero Pizarro Rosa María Daza Pérez Antonio Ramos Martínez

3 Historia clínica Mujer de 30 años, natural de Brasil. Profesora de aerobic. Tabaquismo. Prótesis mamaria bilateral. Osteonecrosis de cóndilo femoral interno de rodilla derecha. Mayo de Mareo y afectación general. Anemia de procesos crónicos. Elevación de VSG. Noviembre Amaurosis fugax.

Osteonecrosis de cóndilo femoral interno de rodilla derecha. Mayo de 2006.

4 Historia clínica Enfermedad de Takayasu. Múltiples AITs. Afectación importante de troncos supraaórticos. Prótesis endovasculares en carótidas comunes y subclavia izquierda. Dilataciones con balón por reestenosis. Tratamiento. AAS, acido fólico, ranitidina. Prednisona, azatioprina, metotrexato, infliximab.

Prótesis endovasculares en carótidas comunes y subclavia izquierda.

6 Historia clínica En Febrero de 2009 fue remitida a Reumatología desde Obstetricia para seguimiento de su enfermedad durante la evolución de la gestación (9 semanas). Se había suspendido infliximab y metotrexato previamente y se trató de reducir la dosis de prednisona sin éxito, por aumento de actividad de la enfermedad. El 30 de Julio de 2009 se realizó cesárea programada que transcurrió sin complicaciones, administrando posteriormente hidrocortisona (100 mg cada 8 horas) y manteniendo al alta prednisona (20 mg) en pauta descendente hasta revisión en consulta de Reumatología.

Se había suspendido infliximab y metotrexato previamente y se trató de reducir la dosis de prednisona sin éxito, por aumento de actividad de la

7 Exploración Física TA: 113/67 (dcho) 113/62 (izdo). Cabeza y cuello: Soplo carotídeo bilateral. Pulsos +. AC. rítmica. soplo sistólico II/VI aórtico. AP: normal. Abdomen: no soplos, no masas ni ascitis. Extremidades: Pulsos palpables, no edema.

rítmica. soplo sistólico II/VI aórtico. AP: normal.

8 Pruebas complementarias Bioquímica general: normal. Hemograma y fórmula: normal. Sedimento urinario: normal. VSG 46 mm, PCR 36.3 mg/l. FR < 10.0 UI/ml. VIH y PPD negativo. Angiorresonancia craneal y de TSA de control.

9 Angio RMN

10 Cual es el diagnóstico más probable? a. Neoplasia primaria pulmonar. b. Infarto pulmonar por arteritis. c. Tuberculosis postprimaria. d. Nocardiosis pulmonar. e. Otra infección bacteriana.

12 Rimstar (4 comp/d) Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol. Piridoxina. Tres fármacos? Resistencia primaria a fármacos elevada en sudamérica.

13 Ingreso Dolor torácico a nivel esternal que aumentaba con el ejercicio y dorsalgia de características mecánicas refractaria a analgesia habitual. TAC Torácico. Broncoscopia. BAL.

$características mecánicas refractaria a$

14 TC Torácico

16 Segundo ingreso Mujer de 30 años con antecedente de imagen cavitada en pulmón derecho con diagnostico de probable tuberculosis pulmonar que presenta dolor torácico a nivel esternal que aumentaba con el ejercicio y dorsalgia de características mecánicas refractaria a analgesia habitual. Se solicita informe a, Unidad de Enfermedades Infecciosas.

$refractaria a analgesia habitual.$

17 Posibilidades diagnósticas a. Tuberculosis multirresistente primaria. b. Tuberculosis que ha desarrollado resistencia durante el tratamiento. c. Micobacteria atípica. d. Nocardiosis. e. Infección por Rhodococcus spp. f. Empeoramiento de arteritis de Takayasu.

18 Pruebas complementarias Analítica general: normal. Proteina C reactiva 44.9 mg/l. VSG 30. Empeoramiento radiológico en TC torácico. RMN columna dorsal: normal.

20 Microbiología Cultivo del BAL: Mycobacterium avium complex.

22 MAI Microorganismo ubicuo en la naturaleza. Afectación pulmonar: Enfermedad pulmonar de base: EPOC, bronquiectasias, fibrosis quistica, alteraciones de la caja torácica, Ca pulmonar. Sin enfermedad pulmonar de base: Síndrome de Lady Windermere. Forma cavitaria (TB postprimaria), nodular (con bronquiectasias) o difusa (similar a neumonitis por hipersensibilidad). Afectación extrapulmonar: Piel y partes blandas, osteomielitis, peritonitis, artritis, tenosinovitis. Linfadenitis cervical en niños. Forma diseminada en pacientes con VIH.

23 Tratamiento Enfermedad cavitaria Macrólido (claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/d). Etambutol 15 mg/kg/d. Rifampicina 600 mg/d. Mejoría en 2-6 meses (conversión del esputo en 6 meses). Duración meses (12 después de conversión esputo). Se puede añadir aminoglucósido 2 meses en casos graves. Quinolonas son activas pero no hay estudios. Rifabutina no superior a rifampicina. Azitromicina mejor tolerado y menos interacciones que claritro. Vigilar efectos adversos hepatotoxicidad (rifampicina), toxicidad ocular (etambutol).

24 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

26 TC Torácico 1 Múltiples nódulos centrolobulillares en LSD y LID, menos frecuentes en pulmón izquierdo. Nódulo, 1cm, con aireación central (infección endobronquial) LID. Masa apical derecha de 4,5 x 3 cm de diámetro, cavitada, de paredes gruesas, con drenaje a bronquio. Otra lesión de las mismas características y de menor tamaño (1,7 cm). DOS MASAS APICALES DERECHAS SUGESTIVAS DE TUBERCULOMAS (DESCARTAR NEOPLASIA). AFECTACIÓN DE VIA AÉREA DE PREDOMINIO DERECHO SUGESTIVO DE REACTIVACIÓN DE TBC.

27 TC Torácico 2 Lesión cavitada en segmento apical del LSD que sugiere origen TB. Septos engrosados a pleura que se extienden desde la caverna hacia la periferia e imágenes de árbol en brote en el parénquima periférico que sugieren diseminación endobronquial activa.

29 Kevin L. Winthrop Emerging Infectious Diseases Vol. 15, No. 10, October 2009

30 Kevin L. Winthrop Emerging Infectious Diseases Vol. 15, No. 10, October 2009

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