SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS CORAZÓN Y EMBARAZO. Irene Lucena Padrós Manuel Almendro Delia

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1 SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS CORAZÓN Y EMBARAZO Irene Lucena Padrós Manuel Almendro Delia

2 INTRODUCCIÓN Durante el embarazo y el parto suceden una serie de cambios fisiológicos que requieren la adaptación del sistema CV. La patología cardiaca complica el 1% de los embarazos y constituye una de las principales causas de mortalidad materna. Incremento de mujeres embarazadas con cardiopatías congénitas y adquiridas.

3 CAMBIOS FISIOLOGICOS

4 CONSEJO PRECONCEPCIONAL Planificación familiar, métodos anticonceptivos y cómo los futuros embarazos afectarán a la madre y al feto. Debe ser dado por un ginecólogo experto en embarazos de alto riesgo y un cardiólogo. Estimación de la mortalidad y morbilidad maternas.

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8 MANEJO DE LAS COMLICACIONES CV FARMACOS Y EMBARAZO ARRITMIAS PARO CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA TROMBOEMBOLIA CIRUGÍA CARDIACA

9 Fármacos y embarazo La mayoría de los fármacos del área cardiovascular atraviesan la barrera placentaria Sopesar riesgos y beneficios. Los cambios fisiológicos durante el embarazo modifican la absorción, distribución y aclaramiento de los fármacos Ajustar dosis

10 FÁRMACOS NO SEGUROS FÁRMACOS RELATIVAMENTE SEGUROS (SIN EFECTOS TERATOGÉNICOS)

11 Arritmias Más frecuentes durante el embarazo. Tratamiento similar procurando ser lo más conservador posible (menor dosis efectiva el menor tiempo posible). Los betabloqueantes son los fármacos de primera elección como profilaxis de arritmias durante el embarazo. Amiodarona fármaco de 2ª elección. Las arritmias ventriculares malignas son menos frecuentes. Su tto es CVE.

12 Paro cardiaco Posicionar a la paciente 15-30º en decúbito lateral izquierdo. Compresiones torácicas en una localización superior. Cesárea emergente.

13 Insuficiencia cardiaca Diagnóstico complicado: - Embarazo normal con sintomas similares. - D/d con neumonía, TEP, embolia de líquido amniótico, fallo renal con sobrecargo de volumen, SDRA. Tratamiento similar al de la insuficiencia cardiaca en pacientes no gestantes.

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15 Tromboembolia El riesgo de tromboembolia aumentado: Durante el embarazo x5 Durante el puerperio x11(si cesárea aun mayor). TVP: Tto con HBPM. Trombosis protésica: Trombolisis.

16 Cirugía cardiaca Mortalidad similar. Pacientes refractarias al tto médico con posibles consecuencias graves si se retrasa el tto quirúrgico. En el caso de la cirugía de bypass, debido a la complejidad y duración de la intervención, debería practicarse cesárea si la edad gestacional del feto lo permite.

17 PARTO Y POSTPARTO Planificación previa. El objetivo principal es manejar el esfuerzo y el estrés derivado del parto de tal manera que no exceda la capacidad de la mujer. Equipo multidisciplinar. Monitorización materna durante el parto (ECG, sato2, TA). No se debería inducir el parto si no es por razones obstréticas. Analgesia epidural. El parto vaginal espontáneo con analgesia y umbral bajo para la utilización de forceps es el método más seguro, ya que se relaciona con menos cambios hemodinámicos ráoidos que con la casárea y tiene menos riesgo de infección. En pacientes de alto riesgo es necesaria la monitorización postparto.

18 MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO Disfunción sistólica ventricular izquierda que se desarrolla en el último mes de gestación o en el periodo postparto. Etiología desconocida (miocarditis, derivado de la prolactina de 16kDa, apoptosis..) Incidencia variable según áreas geográficas (Haití, Sudáfrica ++) Clínicamente se manifiesta con síntomas de insuficiencia cardiaca. Diagnóstico de exclusión. Tratamiento similar al de otras causas de IC sistólica. Riesgo de tromboembolismo aumentado % de las pacientes experimentan mejoría de la función ventricular, siendo el riesgo de recurrencia en los futuros embarazos muy bajo.

19 DISECCIÓN CORONARIA ESPONTÁNEA Separación de las diferentes capas de la pared arterial con la formación de una falsa luz. Su incidencia es muy baja ( %). Edad media de presentación: años. Más del 70% de los casos son mujeres y aproximadamente en el 30% ocurre durante el periodo periparto. La ADA es el vaso más frecuentemente afectado. Etiopatogenia desconocida. Las patologías más comunmente asociadas son la arteriosclerosis y los cambios vasculares ocurridos durante el periodo periparto. Factores de riesgo: Edad materna avanzada y multiparidad. Clínica: angina inestable, IAM, arritmias ventriculares, muerte súbita. Diagnóstico: angiografía, IVUS, tomografía de coherencia óptica, angiotac. TTo: Conservador---Cirugía. Pronóstico: Mortalidad intrahospitalaria muy baja (3%). Buen pronóstico a largo plazo con una tasa de recurrencia muy baja.

20 CASO CLÍNICO

21 Mujer de 33 años japonesa con antecedentes personales de hipertension gestacional y parto hace 2 semanas. Consulta por cuadro de disnea de esfuerzo que ha ido empeorando progresivamente y edemas en MMII y facial. A la exploración física se objetiva bocio, exoftalmos e ingurgitación yugular. A la auscultación presenta tonos ritmicos con 3R y soplo holosistólico III/VI más audible en apex. AP: Crepitantes en ambas bases pulmonares. Abdomen distendido y edemas maleolares. Pruebas comlementarias: Rx torax: Congestión pulmonar y cardiomegalia. ECG: Taquicardia sinusal a 112 lpm sin alteraciones de la repolarización. ETT: VI con hipoquinesia difusa con una FEVI del 32%. Regurgitación mitral moderada en ausencia de prolapso mitral secundaria a dilatación ventricular (DTDVI59mm). Hemograma: Leucocitos 7800/mcl con fórmula leucocitaria normal, hemoglobina 10.6 g/dl, plaquetas Bioquímica: Colesterol total 96 mg/ml (rango normal ), CPK 58 U/l, PCR 0.12 mg/dl, TSH < 0.01 mcui/ml, T ng/dl, T pg/ml. Juicio clínico: Miocardiopatía perioparto. Hipertiroidismo. Actitud: Tratamiento con furosemida i.v, perfusión de dopamina y nitroglicerina. Evolución: La paciente fue mejorando progresivamente pudiendo pasar a tratarse por vía oral con candesartan 4 mg/día, carvedilol 10 mg/dia, y espironolactona 25 mg/día. Dos semanas despues la paciente estaba asintomática y en la Rx de torax ya no habían signos de congestión. Además la función ventricular mejoró siendo la FEVI del 69% y el DTDVI de 44 mm con desaparición de la regurgitación mitral. Para investigar la causa del fallo cardiaco se realizó una coronariografía un mes más tarde que mostró coronarias normales. Además tambien se realizó un estudio del hipertiroidismo resultando positivo para la enfermedad de Graves (anti-tsh 56%, anti TPO UI/ml.)

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