Profilaxis antitrombótica en el embarazo

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1 Fecha: 28/01/2015 Nombre: Dra. Ana Gómez Alarcón. R2 Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas Profilaxis antitrombótica en el embarazo En toda gestante se debe realizar al inicio del embarazo una evaluación de su riesgo trombótico. Dicha evaluación ha de repetirse en cada ingreso hospitalario o si aparecen problemas intercurrentes. En aquellas pacientes que precisen profilaxis antenatal, el tratamiento debe iniciarse tan precozmente como sea posible en el embarazo. Todas las guías analizadas coinciden que la paciente que precise profilaxis antenatal con HBPM debe recibirla también de modo rutinario durante las 6 primeras semanas del puerperio, junto con el uso de medias elásticas compresivas (ante y postparto) SEGO Las recomendaciones que establece la SEGO siguen las sugerencias del American College of Chest Physicians, que en base a la literatura existente al respecto, considera el riesgo de ETEV para cada una de las trombofilias y el aumento de riesgo derivado de la existencia de historia familiar de trombosis (unas cuatro veces mayor con respecto a aquellas pacientes con trombofilia sin dicha historia familiar). En base a ello se sugiere lo siguiente: Trombofilias e historia familiar En mutaciones homozigotas del Factor V de Leyden o del gen de la protrombina con historia familiar trombótica se recomienda el empleo de HBPM antenatar y posnatal durante 6 semanas. Mutaciones homozigotas sin historia familiar trombótica no se recomienda HBPM, sino vigilancia clinica, sí se recomienda HBPM postnatal. En el resto de trombofilias (Factor V de Leiden heterizogoto, mutación del gen de la protrombina heterizogoto o pacientes con déficits de proteínas) con historia familiar de ETEV se sugiere vigilancia y profilaxis postparto con

2 HBPM. Si este mismo grupo de pacientes no tiene historia familiar de ETEV, se sugiere vigilancia más que profilaxis. En los casos de las trombofilias adquiridas (ac. Anticardiolipina IgG a títulos altos y/o anticoagulante lúpico positivo), se recomienda vigilancia clínica estricta antenatal y profilaxis con HBPM. Factores de riesgo trombótico distintos a ETEV previa. Factores de riesgo trombóticos mayores Procedimiento quirúrgico intercurrente LES Enfermedades inflamatorias Drepanocitosis Enfermedad cardiaca o pulmonar Cáncer Sd. Nefrótico Uso de dorgas por vía parenteral. (Los pacientes con uno o más de los factores deben ser valorados por experto de trombosis y embarazo) Factores de riesgo trombótico menores Edad>35 años Paridad >2 Síndrome varicoso grave (grandes venas varicosas sintomáticas, por encima de la rodilla o asociadas con flebitis/edema o cambios en la piel) Inmovilización (3 o más días) Deshidratación Gestación múltiple IMC>30kg/m2 (al inicio de la gestación) Hábito tabáquico (15 cig o más) Infección sistémica Preeclampsia Hiperemesis gravídica Técnicas de reproducción asistida. (Las pacientes con 3 o más de los factores de riesgo deben considerarse de riego trombótico intermedio y requieren HBPM) Pacientes con antecedentes de ETEV Deben considerarse de alto riesgo trombótico. (En un estudio retrospectivo se vio que la tasa de recurrencia de un nuevo episodio de ETEV durante el embarazo era del 10,9% mientras que fuera de él era del 3,7%) Control por parte de tocología y hematología. Podemos encontrar distintos escenarios. 1. Único episodio de ETV que apareció asociado a un factor de riesgo no presente en la actual gestación: En este grupo la recomendación es realizar seguimiento clínico durante la gestación y HBPM en postparto.

3 2. Episodio trombótico que apareció en relación a estrógenos: HBPM pre y postnatal. 3. Episodio trombótico con estudio trombofilia negativo y sin tto anticoagulante: Vigilancia clínica y HBPM ante y postnatal. 4. Episodio trombótico aislado y trombofilia confirmada o antecedentes familiares de trombosis: a. Si bajo riesgo: vigilancia y HBPM profiláctica. b. Si alto riesgo (déficit de antitrombina, sd. Antifosfolípido, trombofilias complejas o combinadas o mutaciones homozigotas del Factor V Leiden) es necesario el empleo de HBPM a dosis anticoagulante. 5. Dos o más episodios y que reciben tto anticoagulante a largo plazo: HBPM a dosis plenas, junto con la reanudación del tto previo tras parto. Situaciones especiales 1. Portadora de Válvula cardíaca mecánica: a. HBPM en 2 dosis separadas 12h entre 5ª y 13ª semanas, sustituida por ACO hasta semana 37, con monitorización de antifactor Xa (que debe situarse entre 0,8-1,2) b. HBPM en 2 dosis cada 12h y mantener antifactor Xa en rango terapéutico (0,8-1,2U/ml) a las 4 horas de la dosis de la mañana. c. En pacientes de muy alto riesgo con episodio de ETV previo, válvulas mecánicas en posición mitral) se sugiere el uso de antivitaminas K durante toda la gestación. d. En caso de valvulopatías de mayor riesgo se recomienda asociar aspirina a 100mg/día. 2. Hiperestimulación ovárica: HBPM profilactica hasta resolución del cuadro y si queda gestante durante el 1er trimestre 3. Viajes >8h: Deambulación intermitente cada 2h, evitar deshidratación, alcohol, cafeína, y en las de mayor riesgo pautar HBPM una hora antes del vuelo. Profilaxis en puerperio Evaluación universal del riego trombótico en postparto inmediato. Movilización intraparto y precoz Evitar la deshidratación 1. Riesgo alto: Si han recibido HBPM emplear al menor 6 semanas más 2. Riesgo intermedio (uno o mas de los siguientes FR son tributarias de recibir HBPM posnatal al menos durante 7 días) a. Cesárea en trabajo de parto b. IMC>40 c. LES d. Enfermedad inflamatoria e. Drepanocitosis f. Trombofilia asintomática g. Ingreso prolongado h. Enfermedad cardiaca o pulmonar i. Cáncer

4 j. Síndrome nefrótico k. Consumo de drogas por vía parenteral O dos más de los siguientes FR son tributarias de HBPM durante 7 días. Si hay tres o más FR debe considerarse prolongar la profilaxis durante 6 semanas tras el parto. Si solo un FR es suficiente con evitar la deshidratación y recomendar movilización precoz en posparto. 1. >35 años 2. Paridad >2 3. Cesárea electiva 4. Síndrome varicoso grave 5. Inmovilidad 6. Viaje de larga duración 7. Parto vaginal operatorio 8. Pérdida sanguínea >1litro 9. Transfusión sanguínea 10. IMC> Hábito tabaquito 12. Procedimiento quirúrgico puerperal 13. Infección sistemática 14. Diástasis de pubis 15. Preeclampsia 16. Parto prolongado >24h Dosis sugeridas de HBPM para la profilaxis y el tratamiento en el embarazo. Peso Enoxaparina Tinzaparina Bemiparina Dalteparina <50 kg 20mg/día 3500 U/día 2500 U/día 2500 U/día kg 40 mg/día 4500 U/día 3500 U/día 5000 U/día kg 60 mg/día 7000 U/día 5000 U/día 7500 U/día kg 80 mg/día 9000 U/día 7500 U/día U/día >170 kg 0,6 mg/kg/día 75 U/kg/día 75 U/kg/día 75 U/kg/día Dosis profiláctica alta (intermedia) en mujeres de peso kg 40 mg/12h 4500 U/12h 3500 U/12h 5000 U/12h Dosis terapeúticas 1 mg/kg/12h 1,5 mg/kg/24h 175 U/24h 115 U/kg/día 200 U/kg/día Anticoagulantes orales posparto en pacientes con ETEV gestacional. Warfarina 4-6 semanas ajustadas a fin de obtener un INR 2-3.

5 Royal collage of Obstetricians and Gynaecologists 37ª Evaluación de los factores de riesgo de desarrollar ETV durante la gestación.

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7 Según esta tabla, las mujeres con tres o más factores de riesgo los cuales se muestran en la tabla 1 (sin incluir ETV previo o trombofilia) deberían ser subsidiarias de recibir tto con HBPM antenatal y durante seis semanas en el puerperio. Cuando existan dos o más factores de riesgo (sin incluir ETV previo o trombofilia) deberían recibir tto con HBPM 7 días después del parto. Mujeres con episodio de ETEV 1. Episodio recurrente de ETEV: Estas mujeres son consideradas mujeres de alto riesgo para desarrollar ETEV y muchas de ellas reciben tto con ACO por lo que se debería aconsejar sustituir estos por HBPM sobre todo entre la semana 2 y 6 del embarazo. 2. Único episodio de ETEV. -Muy alto riesgo Mujeres con ETV asociado a deficiencia de antitrombina o síndrome antifosfolípido Requieren un manejo continuo entre obstetra y ginecólogo y profilaxis con altas dosis de HBPM (cada 12h) y seis semanas postparto. -Alto riesgo Mujeres cuyo evento tromboembólico no se encontró causa, o fue relacionado con estrógenos (ACO o embarazo) o quienes tienen otros factores de riesgo, historia familiar de ETV o son documentados de trombofília requieren tromboprofilaxis antenatal y 6 semanas postparto. -Riesgo intermedio Mujeres con ETV provocada por un factor de riesgo transitorio que no se encuentra presente en este momento y sin otros factores de riesgo, deberían seguir un seguimiento estrecho sin tromboprofilaxis, recibiendo tromboprofilaxis a las 6 semanas postparto. Toda mujer con un episodio de ETEV asociado a un factor de riesgo menor debería ser sometida a un estudio de trombofilia. Trombofílias -Las mujeres sin síntomas de trombofilias heredado y sin otros factores de rieso pueden recibir seguimiento antenatal y podría considerarse la posibilidad de tratarlas con HBPM durante los 7 días postparto, a excepción de mujeres con deficit de antitrombina o gestantes homocigotas para el factor V Leiden, homocigotas para la protrombina G20210A en las que la profilaxis prenatal podría ser considerada. -Las mujeres con episodio de trombosis y sindrome antifosfolipido deberían recibir profilaxis antenatal y seis semanas tras el parto, en mujeres con anticuerpos

8 antifosfolipido y sin episodio previo de ETV se podría ofrecer profilaxis con HBPM en los 7 días posteriores al parto. Cuándo iniciar la tromboprofilaxis? La tromboprofilaxis, si tiene indicación, se debería iniciar cuanto antes. Qué hacer si una mujer que recibe tromboprofilaxis inicia trabajo de parto? Las mujeres que reciben tratamiento antenatal con HBPM y comienzan con trabajo de parto espontáneo, RPMP o sangrado debería cesar la administración de HBPM y acudir al hospital más cercano para ser reevaluadas por un especialista. HBPM y analgesia epidural. En resumen, minimizar o evitar el riesgo de hematoma epidural: -Las técnicas regionales no deberían ser usadas hasta 12 horas después de la última dosis de HBPM profilactica y hasta 24 horas después si la dosis es terapeutica. -HBPM no debería admnistrarse hasta 4 horas después del uso de anestesia epidural o hasta que el cateter haya sido retirado. (el catéter no debería ser retirados hasta 12 horas de la última inyección) Tromboprofilaxis en el puerperio La tromboprofilaxis debería ser administrada durante 6 semanas en mujeres de alto riesgo y una semana en mujeres de riesgo intermedio. Todas mujeres con IMC >40 deberían ser subsidiarias de tromboprofilaxis durante 7 días tras el parto. Todas la mujeres con trombofilia adquirida o heredad deberían recibir profilaxis con HBPM durante 7 días si no recibieron tromboprofilaxis antenatal y este periodo se prolongaría a 6 semanas si hay historia familiar o otros factores de riesgo presente. Toda mujer que tenga una cesárea electiva y uno más factores de riesgo (>35 años, IMC>30) deberían recibir tromboprofilaxis durante 7 días. El Royal College of Obstetrics and Gynecology (2009) toda cesárea con trabajo de parto sería tributaria de HBPM sin embargo el American College of Chest Physicians son más restrictivas en este punto. Dada la ausencia de evidencia en el momento actual, ambas recomendaciones pueden considerarse razonables.

9 SOGC. El screening rutinario de trombofilias en todas las mujeres con un primer episodio de tromboembolismo venoso diagnosticado en el embarazo no esta indicado. El examen de la proteina S, proteina C, deficiencia de antitrombina estaría indicada tras un ETV en el embarazo si hay historia familiar de estas trombofilias, o si estas ocurren en un sitio inusual (a diferencia de lo que comenta la Royal Collegue). La evaluación de los anticuerpos antifosfolipido esta indicado si los resultados afectan a la duración de la anticuoagulación. Se recomienda tromboprofilaxis terapeútica durante el embarazo en: -En personas con terapia anticoagulante de larga evolución. -Historia personal de ETEV previa. Se recomienda tromboprofilaxis a dosis intermedia: -Historia personal de un episodio de tromboembolismo y alto riesgo de trombofilia (deficiencia de antitrombina, sindrome antifosfolipido) sin terapia anticoagulante previa. Se recomienda dosis profilactica en: -Episodio previo de tromboembolismo -Episodio de tromboembolismo y bajo riesgo de trombofilia. -Homozigotos para factor V de Leyden y homocigotos para el gen de la protrombina, deficiencia de antitrombina. -Cirugía no obstétrica dependiendo el tiempo de tto del tipo de cirugía y de la paciente -Reposo absoluto en cama por más de 7 días en mujeres con IMC>25 en la primera visita. No esta recomendada la tromboprofilaxis en mujeres que sufrieron inducción de la ovulación, si sufre sindrome de hiperestimulación ovárica la HBPM esta indicada al menos 8-12 semanas después de la resolución del cuadro. Las mujeres con TRA y algún factor de riesgo deberían ser subsidiarias de HBPM. El cambio de HBPM a HNF a termino (37 semanas) puede ser considerada de cara a la analgesia epidural, ya que a dosis profilácticas no tiene porque haber un tiempo de espera. Al igual que la SEGO la HBPM debe dejar de administrarse cuando se inicie trabajo de parto o el dia anterior a la cesárea o inducción de parto. Analgesia epidural: si dosis profilácticas al menos horas antes de la última dosis. Si dosis terapeuticas al menos 24 horas desde la última dosis. La HBPM puede comenzar a instaurarse a las 4 horas de la retirada del catéter epidural

10 Profilaxis postparto La tromboprofilaxis postparto estaría indicada en las siguientes situaciones: 1 de los siguientes factores de riesgo. -Historia previa de ETV. -Sindrome antifosfolipido, deficiencia de antitrombina, homozigota para factor V de Leiden o mutación del gen de la protrombina, o trombofilia combinada. -Permanecer en la cama durante 7 días o más. -Pérdida de sangre periparto o postarto de más de 1 litro y sea necesario realizar una intervención postparto. -Infección postparto. 2 de los siguientes factores de riesgo. -IMC>30 -Fumadora de >10 cig/día -Preeclampsia -RCIU -Placenta previa -Cesarea urgente. -Pérdida de 1 litro de sagro -Bajo riesgo de trombofilia. -Enfermedad cardíaca materna: drepanocitosis, venas varicosas, diabetes gestacional. -Parto pretérmino -Muerte fetal. 3 o más de los siguientes factores de riesgo. ->35 años ->2 partos -TRA -Embarazo múltiple -DPPNI -RPM -Cesárea electiva -Cáncer materno Las mujeres con factores de riesgo transitorios deberían recibir tromboprofilaxis postparto hasta el alta o hasta 2 semanas tras el parto. Las mujeres con muerte fetal o abortos de repetición deberían ser estudiadas para el síndrome antifosfolípido y en ellas HBPM mas AAS estaría recomendado en el embarazo.

11 ACOG Las mujeres con historia de trombosis quienes no tienen causa deberían ser evaluadas de anticuerpos antifosfolipido y de trombofilias. Ya que los resultados de trombofilia en mujeres de trombofilias podrían alterar la necesidad de tto la dosis de tto profiláctico. El tto anticoagulante a parte de ante un evento de ETEV, incluye mujeres con historia de trombosis o aquellas quienes tienen riesgo de tromboembolismo durante la gestación, tales como aquellas con un alto riesgo por trombofilias adquiridas o hereditarias. En la siguiente tabla se describen los diferentes supuestos que encontraríamos a la hora de tratar con dosis terapéuticas o profilácticas a una gestante: Cómo manejar la terapia anticoagulante ante inicio de parto? En esto coincide con las guías previamente descritas La analgesia epidural debería utilizarse a las 12 horas de la última dosis profilactica o las 24 horas de la última dosis terapéutica.

12 Cesárea En el caso de cesárea electiva en pacientes que tienen un riesgo adicional de tromboembolismo podría valorarse la tromboprofilaxis. En caso de cesárea urgente debería realizarse tromboprofilaxis sin que se asocien factores de riesgo. Si una gestante ha sufrido ETV 2-4 semanas antes del parto deberían ser candidatas a colocar un filtro de vena cava.

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