EMBARAZO MULTIPLE. Federico Duarte Sainina Martínez Clara Olmedo RESIDENTES DE PRIMER AÑO

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1 Federico Duarte Sainina Martínez Clara Olmedo RESIDENTES DE PRIMER AÑO

2 Definición:! Desarrollo de dos o mas fetos en la cavidad uterina en simultáneo.

3 EMBARAZO GEMELAR: Clasificación:! Dicigóticos: 75%! Monocigoticos: 25%! Bi-bi de 0-3 días! Mono-bi 3-8 días! Mono-mono 8-13 días! Siameses mayor a 13 días

4 Monocigótico Bicigótico BI-BI BI-BI M-BI M-M 2-3 días 3-8 días 8-13 días

5 Frecuencia del embarazo gemelar:! Bivitelino o Bicigótico (66%)! Univitelino o Monocigótico (33%)! Bicorial - Biamniótico (30%)! Monocorial - Biamniótico (65 %)! Monocorial - Monoamniótico (5%)

6 ! Complicaciones maternas del embarazo gemelar! Hiperemesis Gravidica! Diabetes Gestacional! Estados Hipertensivos del Embarazo! Anemia! Hemorragia puerperal! Intervencionismo obstetrico! Depresión postparto

7 Factores que incrementan el riesgo de embarazo múltiple:! Edad materna avanzada FSH! Técnicas de Reproducción Asistida:! Técnicas de alta y baja complejidad

8 Corionicidad! La importancia del diagnostico de corionicidad permite considerar un mayor riesgo en embarazo gemelar en edad gestacional temprana.! La especificidad, sensibilidad y el valor predictivo positivo de la prueba a las 14 semanas es 99.5%, 97.8% y 97.5% respectivamente.

9 En la union del tabique de separación con la placenta los bicorionicos muestran una imagen en pico o signo lambda, mientras que esta union es mas fina en los monocoriales (signo de la T).

10 Consideraciones especiales! Candidatas a estudios de aneuploidia de rutina.! No tienen tanta sensibilidad como en embarazo simple. (PAPP- A, B-HCG, AFP).! El screening que combina edad materna, TN, y marcadores serológicos identifica aproximadamente entre 75 y 85% de los embarazos complicados con Sd. Down y 66.7% de las trisomías 18 con un 5% de Falsos positivos. (ACOG 2014)! En embarazos triples la experiencia es limitada, aunque el screening usando solo edad materna y TN ha sido validado para el diagnóstico de Sd. Down y Trisomia 18. (ACOG 2014)

11 ! Test de vellosidades corionicas! El riesgo de perdida fetal en embarazo múltiple es mayor que en embarazo simple.! Su realización entre las semanas provee de un resultado mas precoz que la amniocentesis.! Hace posible la reducción selectiva de un feto con menos riesgo.! No es recomendado de rutina.

12 ! En caso de realización de técnicas de alta complejidad de reproducción asistida como FIV e ICSI, se puede realizar técnicas de diagnóstico previo a la implantación (PGD) para aneuploidías.

13 ! Hemograma entre sem y luego nuevamente a las 28 sem (NICE 2011)! La periodicidad de las consultas y controles ecograficos depende de la corionicidad.! Bicorial: control cada 4 semanas hasta las 36 luego semanal! Monocorial: control cada 2 semanas hasta las 35 semanas! Maduración pulmonar por riesgo aumentado de prematurez. (Se discute la administración en forma rutinaria. Guía irlandesa 2014) 13

14 Bicorial Biamniotico! Dentro del embarazo múltiple es el de mejor pronóstico.! Realizar Ecografía estructural entre las 18 y 23 semanas.! Ecocardiograma fetal a las 24 semanas.! Control clínico y ecográfico a partir de las 20 sem cada 4 6 semanas (ACOG 2014)! El uso de Doppler de art. Umbilical en embarazos bicoriales no complicados, no ha demostrado mejores resultados perinatales. (se reserva a complicados con patología materna o fetal).

15 Bicorial Biamniotico! Realizar rutinas de CPN igual que en embarazo simple.! NICE 2011:! Suplementar con AAS a mujeres con embarazo gemelar con factores de riesgo para HTA! Primer embarazo! Edad mayor a 40 años! Periodo intergenésico mayor a 10 años! IMC mayor a 35! Antecedentes familiares de Pre-eclampsia

16 Monocorial Biamniotico! Desde la semana 16 en adelante seguimiento ecográfico cada 2 semanas. ( > STT; > 24 --> RCIU selectivo)! Ecografía estructural (18-23 sem)! Ecocardiograma fetal (24-28 sem)

17 ! Complicaciones propias de EG mono - bi: Se desarrollan durante el embarazo:! Sd. Feto Transfundido Transfusor (*)! Secuencia Policitemia - Anemia! RCIU selectivo! Muerte Fetal intraútero de un feto. 17

18 ! Monocorial Biamniotico! De las semanas cada 2 semanas realizar seguimiento ecografico para descartar STT.! Oligoamnios en uno de los fetos y polihidramnios en el otro.! El pronostico depende de la edad gestacional y de la severidad.! Se clasifica según los estadíos de Quintero.

19 ! Estadíos de Quintero:! Estadío 1: Monocorial-diamniotico con oligoamnios y polihidramnios! Estadío 2: Ausencia o vejiga vacía en feto donante.! Estadío 3: Hallazgos anormales en el eco-doppler que se definen como flujo diastólico en art. Umbilical ausente o reverso Flujo ausente o reverso en ductus venoso Flujo pulsatil en vena umbilical! Estadío 4: Hidrops! Estadío 5: Muerte de uno o ambos fetos.

20 ! RCIU selectivo! Crecimiento fetal discordante en un 20% con LA normal en ambos fetos.! Para el diagnóstico precoz se realiza control ecográfico cada dos semanas (s/t a partir de las 24 sem. RCOG 2008)

21 ! Muerte fetal intrautero de un feto! La mortalidad neonatal es siete veces mas alta que en embarazos simples.! Existe mayor riesgo de alteraciones neurológicas en el feto sobreviviente.! Antes de las 34 sem en embarazos monocoriales si no existen complicaciones maternas o del feto sobreviviente, no se recomienda interrumpir el embarazo.

22 ! Monocorial Monoamniotico! Tiene una mortalidad de hasta el 80%.! Se ven expuestos a mayores complicaciones mecánicas.! Manejo incierto.

23 CONTROLES EMBARAZO GEMELAR Dicoriónicos Ecografía sem. Viabilidad Corionicidad TN Monocoriónicos Ecografía sem. Viabilidad Corionicidad TN Ecografía a las 16 semanas y cada 2 semanas (STT). Ecografía estructural Búsqueda de anomalías cardiacas de rutina. Ecografías seriadas evaluación del crecimiento fetal mensual hasta las 36 sem y posteriormente semanal (Recomendacion Nice 2011) Medición de la PA en cada consulta y proteinurias mensual y luego cada dos semanas Agregar AAS si Factores de Riesgo (Nice 2011) Discusión del cuidado intraparto y modo de nacimiento (34-36 sem) (ACOG 32sem) Nacimiento electivo entre las 37 y 38 semanas Ecografía estructural Búsqueda de anomalías cardiacas de rutina. Ecografías seriadas cada 2 semanas hasta el nacimiento. Medición de la PA y proteinurias mensual y luego cada dos semanas. Agregar AAS si Factores de Riesgo Discusión del cuidado intraparto y modo de nacimiento (32-34 sem) Nacimiento electivo entre las 36 y 37 semanas.

24 Cuando y como interrumpir:! La mortalidad perinatal aumenta a partir de las 38 sem.! Basado en esto y en la ausencia de estudios randomizados a gran escala las siguientes recomendaciones para el momento adecuado de interrupción parecen razonables:! Mujeres con embarazos Bi-Bi (No complicado) 38 sem! Mujeres con embarazo Mono-Bi (no complicado) 34-37sem! Mujeres con embarazo Mono-mono (no complicado) 32-34sem

25 ! Via de interrupcion! Depende de:! Tipo de Gemelar! Presentación del primer feto! Edad Gestacional! Experiencia del médico tratante! Gemelar Mono Mono CESAREA

26 ! Medidas preventivas????! No está demostrado que sea beneficioso el uso de tocolisis preventiva.! No esta demostrado que sea beneficioso el cerclaje preventivo.! No esta demostrado que sea beneficioso el uso de pesarios.! No esta demostrado que el uso de progesterona profiláctica sea beneficioso.! Medición de Longitud cervical buen valor predictivo

27 Gracias

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