MARCADORES BIOQUÍMICOS DE PREECLAMPSIA

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1 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE PREECLAMPSIA Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris. Alcoy Sesión Clínica Miércoles, 30 de abril de 2014

2 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO ETIMOLOGÍA ESTADOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN PAPEL DEL LABORATORIO CLINICO URGENCIAS HIPERTENSIVAS DURANTE EL EMBARAZO

3 Etimología

4 Estados hipertensivos en la gestación HTA SISTÉMICA CRÓNICA HTA GESTACIONAL HTA TRANSITORIA PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SÍNDROME HELLP - HTA - Antes de la semana 20 - Persiste hasta 12 semanas postparto - 20% de nulíparas - Inducida por embarazo - Posterior a la semana 20 - Se normaliza antes de 12 semanas postparto - 10% de gestaciones - HTA - PROTEINURIA - Clínica: Edemas(30%) Cefalea-acúfenos Dolor abdominal Aumento súbito peso - 1% de estados HTA - HTA - PROTEINURIA - CONVULSIONES - Enf. multiorgánica - 12% de eclampsias - HEMÓLISIS - ELEVACIÓN AST-ALT - PLAQUETOPENIA - Oliguria <500 ml/día - Edema Agudo Pulmón - Disfunción del SNC

5 El laboratorio en la enfermedad hipertensiva del embarazo BIOQUÍMICA HEMOGRAMA COAGULACIÓN PROTEINURIA HEMATÓCRITO TP HEMÓLISIS: LDH, BIND, HPT, COOMBS ANEMIA MICROANGIOPÁTICA Esquistocitos en s.p. TTPA CREATININA RETICULOCITOS FIBRINÓGENO ÁCIDO ÚRICO ALT-AST TROMBOPENIA * DÍMERO D CID

6 El laboratorio en la enfermedad hipertensiva del embarazo Manual de Urgencias del Laboratorio Clínico AEBM.

7 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA PREECLAMPSIA CONCEPTO PATOGENIA CLASIFICACIÓN CRITERIOS DE GRAVEDAD CRIBADO

8 Concepto de preeclampsia Aparición de hipertensión arterial de novo en la segunda mitad del embarazo (más allá de la semana 20 de gestación) acompañada de proteinuria (más de 300 mg/24 horas). Un 10% de las mujeres tendrán HTA en algún momento de su embarazo. Frecuencia: 5-10% de las gestaciones. Representa 1/2000 embarazos. Relevancia clínica: causa de morbimortalidad obstétrica y perinatal muy importante (parto pretérmino, retraso crecimiento intrauterino (CIR), desprendimiento prematuro placenta). Son las causantes del 5% de muertes maternas al año y del 8% de muertes perinatales. Es un error grave subestimar la gravedad de la enfermedad.

9 Concepto de preeclampsia HTA PA SISTÓLICA: > 140 mm Hg. Grave si > mm Hg. y/o PA DIASTÓLICA: > 90 mm Hg. Grave si >110 mm Hg. AL MENOS EN DOS OCASIONES CON UN INTERVALO DE 6 HORAS. PROTEINURIA PROTEINURIA EN ORINA 24 horas: > 300 mg/24 h. Consenso internacional. COCIENTE PTOR/CREOR EN ORINA 1ª hora mañana: >200 mg/g. Sin consenso. TIRA REACTIVA EN ORINA al azar: 1+ (>30 mg/dl). En dos muestras separadas por 6 horas en paciente encamada. Falsos negativos. Sin consenso entre las guías de práctica clínica publicadas. GESTACIÓN DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN.

10 Mecanismo patogénico Cribado precoz bioquímico y ecográfico de la preeclampsia y de otras complicaciones gestacionales. Navarro Echevarría L. Memoria para optar al grado de doctor. Dpto. Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense Madrid. 2010

11 Patogenia Biomarkers for the management of pre-eclampsia in pregnant women. Tanuja Petla L et al. Indian J Med Res 2013; 138:60-67.

12 Patogenia. Factores de riesgo FACTORES RIESGO Riesgo Relativo (RR) IC 95% Nuliparidad, Intervalo gestacional >5 años PE en embarazo anterior Edad 40 años o <15 años IMC 35 kg/m Historia familiar de PE Embarazo múltiple Antecedentes: HTA, ERC, Diabetes, Sd. Antifosfolípido

13 Clasificación EN FUNCIÓN DEL MOMENTO DE APARICIÓN PE Precoz (15%; 1/300 embarazos) PE Tardía (85%; 1/40 embarazos) CRITERIOS GRAVEDAD CLÍNICA PE Leve (95%) PE Severa (5%) Criterios - Antes de la semana 32 o 34 - Más grave - Posterior a la semana 34 - Más frecuente Actitud - Conducta expectante - Vigilancia activa - HTA 160/110, PT24>2000, Edema generalizado - Vigilancia intensiva - Finalización de la gestación tras estimulación para la maduración pulmonar fetal

14 Clasificación. Criterios de gravedad Manual de Urgencias del Laboratorio Clínico AEBM.

15 Urgencias hipertensivas durante el embarazo Manual de Urgencias del Laboratorio Clínico AEBM.

16 Cribado Identificar a las mujeres de riesgo para prevenir la aparición de la enfermedad, realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la evolución con tratamiento de la HTA severa, maduración pulmonar fetal (glucocorticoides) y la planificación del parto en las mejoras condiciones. Marcadores de cribado: 1.Factores de riesgo significativos en la historia clínica. 2.Marcadores clínicos: Toma de tensión arterial en el primer trimestre de la gestación. 3.Marcadores ecográficos: Estudio Doppler de las arterias uterinas en el 1º trimestre. 4.Marcadores bioquímicos: Factores angiogénicos-antiangiogénicos.

17 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE CRIBADO DE LA PREECLAMPSIA TIPOS de BIOMARCADORES METODOLOGÍA DISPONIBLE UTILIDAD CLÍNICA CONCLUSIONES

18 Clasificación basada en la fisiopatología-1 Cribado bioquímico de preeclampsia. Bartha Rasero JL y Sáez-Benito Godino A. Ed Cont Lab Clin ; 17:32-47.SEQC.

19 Clasificación basada en la fisiopatología-2 Cribado bioquímico de preeclampsia. Bartha Rasero JL y Sáez-Benito Godino A. Ed Cont Lab Clin; ; 17: SEQC.

20 Cribado bioquímico mediante proteínas del embarazo Cribado bioquímico de preeclampsia. Bartha Rasero JL y Sáez-Benito Godino A. Ed Cont Lab Clin; ; 17: SEQC. 1º trimestre 1º trimestre

21 Cribado bioquímico mediante factores endoteliales La expresión anormal de estos factores angiogénicos está implicada en la patogénesis de la preeclampsia. Participan en los mecanismos de la disfunción endotelial generalizada que existe en la enfermedad. Su alteración precede en semanas o meses a la aparición de la clínica, se relacionan con la gravedad de la enfermedad y se normalizan tras el parto. FACTORES ANGIOGÉNICOS Embarazo normal Preeclampsia PlGF (factor crecimiento placentario) Aumentado Disminuido VEGF (factor crecimiento endotelial vascular) Aumentado Disminuido FACTORES ANTIANGIOGÉNICOS sflt-1 (forma soluble receptor VEGF tipo-1) Aumentado en el 3 TRIM Aumentado en el 1 TRIM seng (endoglina soluble) Aumentado en el 3 TRIM Aumentado en el 1 TRIM

22 Cribado bioquímico. Metodología analítica disponible. Cribado bioquímico de preeclampsia. Bartha Rasero JL y Sáez-Benito Godino A. Ed Cont Lab Clin; ; 17: SEQC.

23 Cribado bioquímico. Utilidad clínica DE FORMA AISLADA SU CAPACIDAD PREDICTIVA (VPP 20%) ES LIMITADA. AUMENTA SU CAPACIDAD PREDICTIVA CON LA COMBINACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS Y EL ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS (AUt) (índice de pulsatilidad (IP) elevado: estado de alta resistencia y baja perfusión). FACTORES ANGIOGÉNICOS (cociente sflt-1/plgf) Y DOPPLER EN EL 1º TRIM (S 96%; E 97% en PE precoz). PP-13 Y DOPPLER (S 90%; FP 9% en PE precoz). CRIBADO DE ANEUPLOIDÍAS (PAPPA-A, β-hcg LIBRE) EN EL 1º TRIM Y DOPPLER EN 2º TRIM (S 62%; FP 5%).

24 Cribado bioquímico. Riesgo elevado de padecer preeclampsia VALOR PREDICTIVO: 95 % en PE Precoz 61 % en PE Tardía 5% de FP DOPPLER Factores de riesgo SEMANA GESTACIÓN Cociente sflt-1/plgf PROFILAXIS: - AAS 100 mg/día, (antes de la semana 16) - Control del peso - Control de la TA - Control Proteinuria PAPP-A PAPP-A: proteína plasmática A asociada al embarazo sflt-1: forma soluble del receptor VEGF tipo 1 PlGF: factor de crecimiento placentario

25 Cribado bioquímico. Riesgo elevado de padecer preeclampsia Doppler de arterias uterinas y marcadores angiogénicos (sflt-1/plgf): futuras implicaciones para la predicción y el diagnóstico de la preeclampsia. Herraiz García I y cols. Diagn Prenat 2011; 22(2):

26 Cribado bioquímico. Doppler de arterias uterinas y marcadores angiogénicos (sflt-1/plgf): futuras implicaciones para la predicción y el diagnóstico de la preeclampsia. Herraiz García I y cols. Diagn Prenat 2011; 22(2): Propuesta de estrategia para su integración en la práctica clínica

27 Cribado bioquímico. Riesgo elevado de padecer preeclampsia Preeclampsia. Cribado y prevención. Figueras F. Actualización en medicina maternofetal. Curso online. Hospital Clínic. Barcelona. 2013

28 Cribado bioquímico. Conclusiones Su combinación con marcadores ecográficos y clínicos Aumenta la capacidad predictiva sobre todo en la preeclampsia de origen precoz, en cuya patogénesis parece más probablemente involucrado un fallo de placentación. La falta de capacidad predictiva sobre la preeclampsia de aparición tardía, que aunque menos grave es la más frecuente, Hace que en general los modelos predictivos no logren el consenso internacional suficiente, Y no se pueda realizar con claridad un consejo sobre su utilización en la práctica clínica diaria.

29 Muchas gracias

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