PROFILAXIS DE LA ETV EN LA FERTILIZACIÓN IN VITRO. Ángeles Blanco

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2 PROFILAXIS DE LA ETV EN LA FERTILIZACIÓN IN VITRO Ángeles Blanco

3 ETV y Técnicas de reproducción asistida (TRA) La FIV y otras TRA se usan para resolver la infertilidad de las parejas. 1.5 millones de ciclos de TRA en el mundo, con nacimientos. Las TRA (FIV) aumentan el riesgo de ETV: Rova et al. Fert Steril 2011 Incidencia ETV/1000 OR (IC 95%) No FIV Referencia Todas las FIV 1,7 9,8 (6,7-14,3) FIV sin SHO 0,7 4,2 (2,4-7,5) Profilaxis ETV en FIV FIV con SHO 14,7 87,3 (54,1-140,8) FIV (transferencia en fresco) sin SHO 0,8 4,7 (2,6-8,4) Prevenir el Síndrome de hiperestimulación ovárica. FIV (transferencia en fresco) con SHO 16,8 101 (62,5-168,3) Edad materna>40 años 0,5 2,1 (1,3-3,7) El Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) aumenta el riesgo de ETV en 1º trimestre IMC >30 kg/m en veces comparado con embarazos sin 0,5 FIV. 3,2 (2,2-4,6) Detectar las mujeres con alto riesgo de ETV y prescribir HBPM.

4 Estradiol : pmol/l (20-50 veces estradiol normal)

5 SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA (SHO) Relación hcg exógena o endógena. Permeabilidad. Fuga capilar. Hemoconcentración. Activación de la coagulación. Tipos de SHO: -Leve: 8-23%. Dolor abdominal. - Moderado: 1-6%. Dolor, vómitos, diarreas, ascitis. - Severo: 0,2-1,8%. Ascitis, derrame pleural, oliguria, hemoconcentración, HTO 55%, leucocitosis /mL. Distress respiratorio, Insuficiencia renal. Factores de riesgo de SHO: - Hormona antimülleriana. - Nº folículos antrales. - Edad<35 años. Ovarios poliquísticos. - Hipotiroidismo. - Tras estimulación: cifras estradiol y nº de folículos >20. El SHO aumenta 100 veces el riesgo de ETV en 1º trimestre comparado con embarazos sin FIV. 5

6 Cómo prevenir la ETV relacionada con FIV? Evitar el SHO: - Identificar a las mujeres con riesgo de SHO (marcadores de la respuesta ovárica: folículos antrales, hormona anti-müllerian). - Estimulación ovárica sin hcg exógena, protocolos con GnRH agonistas para inducir la maduración de los folículos. NO hcg - Segmentación de la FIV, con vitrificación de los embriones para implantación posterior. Vitrificación de los embriones y transferencia posterior

7 Profilaxis ETV en FIV Prevenir el Síndrome de hiperestimulación ovárica. Detectar las mujeres con alto riesgo de ETV y prescribir HBPM.

8 Recomiendan profilaxis en la gestante con un riesgo absoluto de ETV >1%. No datos ni guías para el manejo de la ETV en T. Reproducción Asistida. Extrapolación de los datos observacionales de estudios de embarazadas. En las mujeres de alto riesgo de ETV (>1%) iniciar la HBPM en el comienzo de la estimulación ovárica y mantenerla hasta finalización de TRA. Si embarazo mantener la tromboprofilaxis hasta terminar el postparto.

9 Dosis intermedias o terapéutica de HBPM: Historia de ETV previa y trombofilia de alto riesgo ( ATIII y SAF) (III-B). Dosis profilácticas de HBPM (riesgo absoluto>1%): ETV en embarazo previo, toma de estrógenos o idiopática (II-2A). ETV previa provocada y trombofilia de bajo riesgo (I-A). Trombofilias asintomáticas: déficit ATIII (III-B), homocigotas de F V Leiden (II-2A) o protrombina (III-B), o trombofilias combinadas (III-B). Cirugía no obstétrica durante el embarazo (III-B). Reposo absoluto>7 días en mujeres con ICM >25 kg/m 2 (1ª visita) (II-2B). Considerar la profilaxis en gestantes con factores de riesgo múltiples (clínicos o relacionados con embarazo), sobre todo cuando se hospitalizan con reposo (II-2B).

10 INCIDENCIA DE ETV 0.3% 0.3%-0.5% >0.5% <1% Edad >35 años IMC >30, Peso> 90 kg 1ª visita Peso >120 Kg 1ª visita Paridad >2 Tabaco>10 cig/día Diabetes preexistente Enfermedad inflamatoria crónica Venas varicosas Cáncer Embarazo múltiple Reproducción asistida (1 embrión) Reproducción asistida (2 embriones) Reposo en cama 7 días + IMC>25 kg/m2 Preeclampsia o HTA preexistente Retraso intrauterino crecimiento Diabetes gestacional

11 Profilaxis de ETV en puerperio Profilaxis de ETV en puerperio Se recomienda la profilaxis con HBPM en puérperas con al menos una de estas situaciones (riesgo absoluto >1%): Historia de ETV previa. Trombofilia de alto riesgo: S. antifosfolípido, Déficit de ATIII, homocigotas Factor V Leiden o mutación protrombina, trombofilias combinadas. Reposo estricto en cama 7 días o más. Hemorragia periparto o postparto >1 litro o necesidad de transfusión y cirugía postparto. Infección periparto

12 Considerar profilaxis HBPM si puérpera con Más de dos factores: IMC 30 Kg/m2 en la 1ª visita. Fumadora de >10 cigarrillos/día. Preeclampsia. Retraso crecimiento intrauterino. Placenta previa. Cesárea urgente. Hemorragia periparto o postparto Déficit Proteína C o S, HTC FVL, HTC protrombina Más de tres factores: Edad >35 años. Paridad>2. Técnicas de reproducción asistida. Gestación múltiple. Abruptio placenta. Ruptura prematura de bolsa. Cesárea electiva. Cáncer materno. Enfermedad médica. Parto prematuro. Muerte fetal.

13 Conclusiones Evaluar el riesgo de SHO y de ETV en las mujeres que van a ser sometidas a una TRA (FIV). Si alto riesgo de SHO realizar protocolo sin hcg y valorar vitrificación de embriones. Si desarrolla SHO severo realizar profilaxis al menos durante 3 meses. Si alto riesgo de ETV iniciar profilaxis con HBPM desde el momento de la estimulación ovárica y mantenerla hasta el postparto. Muchas gracias

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