ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO

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1 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO Milagros Cruz Martínez UGC Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada INTRODUCCIÓN La enfermedad tromboembólica (ETE) continúa siendo una de las principales causas de muerte materna en los países desarrollados. Generalmente, las muertes se producen por embolismo pulmonar, siendo responsable este proceso del 20% de la mortalidad materna de estos paises. La mujer tiene un mayor riesgo de sufrir eventos tromboembólicos, tanto trombosis venosa profunda (TVP) como tromboembolismo pulmonar (TEP), durante el embarazo y el puerperio. Así, el riesgo de ETE en la mujer se ha estimado que es 7-10 veces mayor durante el gestación (0,5-2 ), aumentando hasta veces durante el puerperio. La TVP presenta una mayor incidencia que el TEP (3:1), presentándose con más frecuencia la TVP durante el embarazo, mientras que el TEP lo es durante el puerperio. FACTORES DE RIESGO DE ETE DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO La gestación proporciona todas las condiciones para que se cumpla la triada trombogénica de Virchow (hipercoagulabilidad, estasis venoso y lesión endotelial). En primer lugar, en el embarazo se producen modificaciones fisiológicas en el estado de coagulación, ocasionando una hipercoagulabilidad promoviendo un aumento de los factores coagulantes, un descenso de los inhibidores de la coagulación y una disminución de la actividad fibrinolítica, estos cambios son necesarios para una buena implantación placentaria y para la coagulación en el momento del parto, pero justifican el incremento de riesgo de trombosis durante el embarazo y el puerperio. En segundo lugar, se produce un éstasis venoso relacionado con la progesterona; pero sobre todo, por compresión de las venas ilíacas por el útero, especialmente la vena ilíaca izquierda que es comprimida tanto por la arteria ilíaca derecha (en su origen) como por la arteria íliaca izquierda en un territorio más inferior; por ello, es más frecuente la TVP en la pierna izquierda. Por último, el endotelio de las paredes de los vasos pélvicos puede ser dañado durante el parto vaginal o la cesárea como resultado directo del trauma quirúrgico. Por otra parte, los niveles altos de estrógenos circulantes pueden causar degeneración en las fibras elásticas de la capa media de las venas y desgarro de la íntima 1

2 subyacente todo ello motiva el mayor riesgo de sufrir un evento tromboembólico durante el embarazo y el puerperio. Además, existen otros factores de riesgo que se añaden a estas modificaciones fisiológicas del embarazo. Podemos clasificarlos en preexistentes y obstétricos, éstos últimos pueden ser anteparto, durante el parto y en el puerperio (las odds ratio más importantes, quedan reflejadas en la tabla 1). A su vez, algunos de ellos pueden ser transitorios, por lo que el riesgo es sólo durante un cierto tiempo. 1. FACTORES DE RIESGO PREEXISTENTES: historia familiar de ETE, antecedente personal de ETE, antecedente personal de trombofilia adquirida o hereditaria, antecedente de trombosis venosa superficial, edad > 35 años, paridad >3 hijos, obesidad, fumadora y algunas enfermedades (enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, cáncer, enfermedades mieloproliferativas). 2. FACTORES DE RIESGO OBTÉTRICOS: ANTEPARTO: TRANSITORIOS: hiperestimulación (en casos de reproducción asistida), hiperemesis, deshidratación, infecciones sistémicas concomitantes (pielonefritis), intervenciones quirúrgicas durante el embarazo (apendicectomía ), inmovilización por reposo en cama o por viajes >4 horas. NO TRANSITORIOS: hipertensión, diabetes, embarazo múltiple. DURANTE EL PARTO: parto prolongado >12-18 horas, parto tocúrgico, cesárea (con mayor riesgo, si se realiza de urgencia). La anestesia general presenta más riesgo de ETE que la locorregional. EN EL PUERPERIO: hemorragia > 1 litro (especialmente si ha habido cesárea), infección puerperal, hipertensión, sobre todo si se añade que el recién nacido presentaba crecimiento intraútero retardado, inmovilización. Los factores de mayor riesgo durante el embarazo y puerperio son: antecedentes familiares o personales de trombofilia, antecedentes personales de enfermedad tromboembólica, obesidad y la cesárea. PREVENCIÓN Por ello, ante el deseo de una mujer de quedarse embarazada es fundamental realizar una visita preconcepcional, en la que junto con la exploración ginecológica, las recomendaciones dietéticas y de quimioprofilaxis con ácido fólico e yoduro potásico, se realice un anamnesis 2

3 detallada para valorar el riesgo de presentación o de control de determinadas enfermedades, entre ellas la de sufrir un evento tromboembólico. En estos casos, es fundamental un control multidisciplinar de la gestante dependiendo de los factores de riesgo que presenta, así pueden intervenir diferentes especialistas en el seguimiento del embarazo: obstetras, internistas, angiólogos y cirujanos vasculares, reumatólogos, hematólogos, neumólogos, nefrólogos Es imprescindible valorar si hay necesidad de tromboprofilaxis durante el embarazo y cuando iniciarla, si es preciso. La gestante debe ser reevaluada en cada visita obstétrica o en caso de presentar enfermedades concomitantes o de precisar hospitalización. MEDIDAS DE TROMBOPROFILAXIS 1. EJERCICIO, con él disminuimos el riesgo de obesidad, con lo que secundariamente disminuimos también el riesgo de hipertensión, diabetes y de ETE; al mismo tiempo que movilizamos las piernas. Se recomienda caminar un mínimo de 30 minutos al día, a ritmo rápido, pero sin que superar una frecuencia cardiaca de 100 lpm. 2. MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICA, en caso de antecedentes de ETE o de trombofilia asintomática 3. ANTICOAGULANTES ORALES, deben suspenderse antes de la semana 6 de gestación, por el riesgo teratogénico. En el tercer trimestre, no deben utilizarse por el riesgo de hemorragia fetal. Actualmente, prácticamente la única indicación es en el caso de Déficit de Antitrombina III. También pueden estar indicados en el caso de enfermedad cardiaca con prótesis valvulares, pero hay que individualizar y discutir los riesgosbeneficios de su utilización. 4. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM). Son los fármacos de elección, pues son seguros, no atraviesan la placenta y presentan escasos efectos secundarios graves. Las dosis recomendadas quedan reflejadas en la tabla 2. Tras analizar los diferentes factores de riesgo debe valorarse si es preciso iniciar tromboprofilaxis con HBPM; para ello evaluaremos el nº de ellos y el riesgo que presentan de producir un evento tromboembólico, según estas premisas se valora el inicio o no de la profilaxis con HBPM (dosis profilácticas o dosis profilácticas altas). Ver tabla 3. Las gestantes que están recibiendo HBPM es fundamental informarlas sobre la analgesia epidural y la utilización de estos fármacos, insistiendo que en caso de dinámica uterina, sangrado o rotura de membranas acudan al hospital y no se administren la dosis de HBPM. 3

4 En los casos que han precisado dosis altas profilácticas o dosis de tratamiento no se puede utilizar analgesia epidural hasta pasadas 24 horas de la última dosis, cuando se utilizan dosis profilácticas (standard) sólo se precisan 12 horas. Por tanto, aquellas mujeres que reciben dosis altas o de tratamiento, deben pasar a dosis profilácticas standard 24 horas antes del parto; al no saber en que momento se puede producir el parto, estas situaciones son unas de las escasas indicaciones de inducción médica del parto que presentan estas gestantes, para poder controlar el paso de dosis altas de HBPM a dosis profilácticas y poder utilizar la analgesia epidural, asegurando al mimo tiempo una adecuada prevención tromboembólica. Después del parto, tras comprobar que no existe sangrado mayor de lo habitual, que no hay ninguna circunstancia que haga prever realizar una exploración en quirófano (sangrado, atonía uterina ) y que hayan pasado más de 4-6 horas de haber retirado el catéter de analgesia epidural, puede reiniciarse la administración de HBPM en aquellos casos necesarios. Generalmente, el tiempo de seguridad es de unas 8 horas. En el puerperio, hay que ser más tolerante con el uso de HBPM, pues el tiempo de utilización es menor y el riesgo de evento tromboembólico por día es mayor, por ello los criterios para utilización de HBPM son menos rigurosos. Tabla 4. 4

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