HOSPITAL SAN FERNANDO SS O HIGGINS INDICACIÓN Y USO DE ANTICOAGULANTES ORALES

Transcripción

1 Página 1 de 12 HOSPITAL SAN FERNANDO SS O HIGGINS INDICACIÓN Y USO DE ANTICOAGULANTES ORALES UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN FERNANDO 1

2 Página 2 de OBJETIVO. Estandarizar el uso de anticoagulantes orales en usuarios adultos del Hospital San Juan de Dios de San Fernando, tanto ambulatorio como hospitalizado, haciendo énfasis en las indicaciones de uso, rangos terapéuticos según patología y duración de tratamiento. 2.- ALCANCE. El protocolo se debe aplicar en: La atención ambulatoria en el policlínico de medicina interna, a cargo del médico tratante o del (los) médicos encargados del policlínico de TACO(tratamiento anticoagulante oral), para lo cual se cuenta con enfermero de apoyo, box de toma de muestra y laboratorio que procesa la muestra. En los servicios de hospitalización a cargo del medico tratante y enfermeras/matronas del servicio que corresponda. 3.- DOCUMENTACION DE REFERENCIA. Protocolo TACO hospital Sótero del Río. Raimundo Morris, Dpto. Cardiovascular Hospital Clínico U. de Chile Revista Española de Cardiología: o Guía Clínica Antitrombòtica, 1999, 52: o Taco y Antiagregante Plaquetario, 2009 o Los nuevos Anticoagulantes, RESPONSABLES Y SUS FUNCIONES Médico: Tratante o encargado del policlínico TACO. Enfermero y Técnico Paramédico de Policlínico: Deben colaborar en el Policlínico de TACO, en el proceso de toma de muestra y entrega de resultados y carnet. Tecnólogo Médico(TM) Sección Hematología de Laboratorio: Es el responsable de coordinar la toma de muestra en Policlínico, analizar y enviar resultado de INR a Policlínico en formato escrito y Sistema en línea. 2

3 Página 3 de 12 Técnico paramédico Laboratorio(TPL) : Es el responsable de ejecutar el proceso de toma de muestra en Policlínico y enviar el resultado de INR a Policlínico en formato escrito. 5.- DEFINICIONES. TACO: (tratamiento anticoagulante oral) El acenocumarol y la warfarina, derivados del H- hidroxicumarin son los anticoagulantes orales usados. Antagonizan la acción de la vitamina K, que es un cofactor para la carboxilaciòn de los residuos de glutamato de las proteínas dependientes de la vitamina K (factores de la coagulación: II-VII-IX y X y las proteínas C y S). La intensidad de la anticoagulaciòn recomendada en general es INR entre 2 y 3. DROGA ACENOCUMAROL WARFARINA Presentación 4 mg 2,5 y 5 mg Dosis inicial 4-8 mg 5-7,5 mg Inicio del efecto 8 hrs. 24 hrs. Efecto terapéutico 68 hrs. 84 hrs. Duración del efecto 48 hrs. 4-5 días Unión a albúmina 90% 97% Tiempo de Protrombina (TP): Tiempo que demora la formación de un trombo de fibrina al poner el plasma en estudio en contacto con tromboplastina. INR (international normalized ratio): Tiempo sobre lo normal que demora la formación del trombo. Formula INR= TP paciente / TP control (normal) 6.- DESARROLLO. a.- En el programa TACO considerar: 1. Diagnóstico, indicación, duración. 2. Elegir el INR (international normalized ratio)de acuerdo al diagnóstico. 3. Considerar factores de riesgo asociados a edad, patología concomitante y medicamentos. 3

4 Página 4 de Instruir al paciente con respecto a los cuidados y riesgos de TACO.(tratamiento anticoagulante) 5. Solicitar TP (tiempo de protrombina) para INR basal. b.- Principales indicaciones de uso de TACO: 1. Prótesis valvular tricúspide, mitral y/o aòrtica, mecánica o biológica. 2. Fibrilación auricular 3. Infarto agudo al miocardio 4. Cardiopatía dilatada 5. Accidente cerebro vascular 6. Trombosis venosa profunda 7. Tromboembolismo pulmonar 8. Déficit de proteína C y S 9. Trombofilia por deficiencia de antitrombina 10. Sindrome antifosfolípidos c.- Las metas de INR y tiempo de tratamiento recomendados son: PATOLOGIA INR PERIODO Prótesis válvulas cardiaca, Mitral,Aórtica 2,5 a 3,5 ocasionalmente hasta INDEFINIDO y tricuspidea: Mecánica 4,asociado a co- morbilidades Prótesis válvulas cardiaca,mitral, Aórtica 2-3 Durante 3 meses y tricuspidea: Biológica Fibrilación auricular 2-3 Indefinido Infarto agudo al miocardio meses Accidente cerebrovascular isquémico 2-3 De por vida Trombosis venosa profunda meses Miocardiopatia dilatada 2-3 Indefinido Tromboembolismo pulmonar a 6 meses Déficit de proteína C y S De por vida Snd antifosfolipidos De por vida 4

5 Página 5 de 12 c.- Casos especiales: 1.- Embarazo y TACO: A pesar del mayor riesgo trombosis en embarazo, los anticoagulantes no se indican rutinariamente, ya que generalmente los riesgos superan sus ventajas. La excepción a esto, son las mujeres que tienen indicación de anticoagulación de por vida y/o mujeres con historia de trombosis o de trombofilia. La warfarina se indica en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. El nivel de anticoagulación estable se alcanza tras 5 vidas medias (8 días) siendo el factor X el último en alcanzar un nivel estable. Atraviesa la placenta, y su acción se monitoriza mediante el INR. Los riesgos asociados a los anticoagulantes orales se presentan principalmente durante la segunda mitad del primer trimestre del embarazo (embriopatías) y periparto (hemorragias maternas y fetales). Dentro de los riesgos asociados se encuentran el aborto, la muerte fetal in útero, la embriopatía warfarínica (con hipoplasia nasal y displasia punctuata de las epífisis de los huesos largos como hallazgos característicos), hemorragia intracraneal y secuelas neurológicas. El riesgo combinado de estas anomalías es de un 6,4% y parece ser dosis dependiente. Las anomalías del sistema nervioso central, a diferencia de la embriopatía warfarínica, no tienen relación con el trimestre del embarazo en que se administra el anticoagulante. Debido a que los derivados cumarínicos atraviesan la placenta, el efecto anticoagulante también se produce a nivel fetal. Se emplean en mujeres con válvulas mecánicas a pesar de la contraindicación para su uso en embarazadas, puesto que la trombosis valvular que tiene gran morbimortalidad, se ha reportado inclusive con uso de altas dosis de heparina. Heparina no fraccionada. Se puede administrar por vía endovenosa o subcutánea. Durante el embarazo alcanza su máxima actividad a las dos horas y se monitoriza mediante el tiempo parcial de tromboplastina activada. Por su peso molecular no posee paso placentario y no se han demostrado efectos adversos fetales. Se indica para tratamiento y profilaxis de eventos tromboembólicos. El uso de heparina aumenta 5

6 Página 6 de 12 significativamente el riesgo de los eventos trombóticos, en particular durante el momento crítico del traslape de heparina al tratamiento anticoagulante. De esta manera, algunos autores recomiendan el uso exclusivo de anticoagulantes orales durante el primer trimestre. Heparinas de bajo peso molecular. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se indican para tratamiento o profilaxis de eventos trombóticos. Se administran de manera subcutánea. Alcanzan su nivel máximo a las 4 horas durante el embarazo, con una vida media de 4 a 5 horas. Se monitorizan mediante la cuantificación de niveles de antifactor Xa, no poseen traspaso placentario y no se les asocian efectos adversos fetales. Tienen mayor actividad contra el factor Xa, y se unen menos a proteínas plasmáticas, células endoteliales y macrófagos, con lo que aumentan su biodisponibilidad, vida media y actividad anticoagulante. Por su mayor vida media deben ser discontinuados 24 horas antes del parto electivo, para permitir la anestesia neuroaxial. Antiplaquetarios. El uso de ácido acetilsalicílico en dosis de 75 a 162 mg /día es considerado seguro en el embarazo. Se recomienda adicionar al régimen en pacientes con prótesis valvular de alto riesgo y en pacientes con síndrome antifosfolípidos. Esquemas de anticoagulación El esquema de anticoagulación elegido debe ser ajustado de acuerdo a las características de cada paciente. Una mujer que debe recibir anticoagulación de por vida, debería cambiar de anticoagulante oral a HBPM antes del embarazo o precozmente tras la concepción. El problema del traslape previo al embarazo es la incomodidad de la administración de heparinas y los riesgos asociados a su uso a largo plazo. Con el traslape tras la concepción, la vida media de la warfarina es de 36 a 42 horas (10) y puede permanecer en la circulación materna por varios días, aumentando el riesgo de aborto y anomalías congénitas. Las mujeres que no reciben anticoagulación de por vida, pero que son candidatas a tromboprofilaxis durante el embarazo, deberían empezar prontamente la terapia profiláctica tras la concepción. Constituyen una excepción las mujeres bajo programas de inducción de ovulación, dado que se ha visto que éstos aumentan el riesgo de trombosis, y por tanto, debiesen iniciar la tromboprofilaxis al momento de la inducción. 6

7 Página 7 de 12 La warfarina es segura hasta la semana 6 del embarazo, siendo conveniente reemplazarla por algún tipo de heparina entre la semana 6 y 12, para evitar el riesgo de embriopatía warfarínica, y luego volver a la heparina 2 semanas previo al parto. En el caso de la heparina no fraccionada, la vida media es de 5 horas, por lo que se recomienda su utilización en el período periparto. Se sugiere mantener la anticoagulación postparto por al menos 4 a 6 semanas. 2.- Cirugía Mayor: Suspender TACO 4 a 5 días previo a la cirugía e iniciar heparina BPM 48 a 72 hrs. previas a la intervención y suspender 6 hrs. antes. Reiniciar TACO lo antes posible. 3.- Cirugía Menor o Procedimiento Dental: Suspender TACO 48 a 72 hrs. antes y reiniciar TACO con mini carga que es doble dosis inicial el 1º y 2º día. 4.- Revertir TACO Hemorragia Masiva o Cirugía de Urgencia: Administrar 4 a 6 unidades de plasma fresco y Vitamina K 10 mg. ev. Hemorragia Moderada: Suspender TACO y administrar vitamina K 10 mg ev. Hemorragia Leve: Suspender TACO y moderar dosis. d.- Actividades del Procedimiento: 1. El paciente es citado a Poli TACO por el médico de Poli Medicina u Hospitalizado. 2. El día de la citación el paciente acude en ayunas al Policlínico, acompañado de una orden de INR, ADR dado en SOME, y su carné de TACO si es paciente antiguo. En caso de ser paciente nuevo en el tratamiento el carné se emite el día de la atención. 7

8 Página 8 de Se toma la muestra de sangre en Policlínico CAE, las cuáles son transportadas al laboratorio, donde son procesadas para tener los resultados durante la mañana. 4. El técnico paramédico del laboratorio lleva los resultados al policlínico. 5. El médico que hace el Poli de TACO revisa los resultados de INR y anota en el carné de TACO la dosis diaria a usar del anticoagulante. 6. El médico confecciona la orden de INR para el control siguiente, la receta de anticoagulante para el mes y deja la citación hecha según corresponda. 7. El Técnico paramédico de Policlínico, entrega la documentación al paciente. 8. El paciente además de su control de Anticoagulantes en el Poli TACO, debe tener control médico en Policlínico de Especialidades cada 2 o 3 meses, según estabilidad de este. 9. Paciente estable, debe ser derivado a Atención Primaria u Hospital de origen manteniendo su control Poli TACO en el Hospital de San Fernando. 7.- INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO. Nombre del Indicador Justificación Porcentaje de pacientes con valores terapéuticos de INR Prevenir complicaciones en pacientes que deben recibir terapia ACO, asegurándoles calidad de vida Fórmula Número de pacientes con INR terapéutico en el trimestre/nº total de pacientes con INR tomado en el trimestre x 100 Población Todos los pacientes a los que se les solicito INR en el Tipo Fuentes de datos trimestre seleccionados en la muestra Resultado Ficha Clínica Umbral de cumplimiento >o= 70% Responsables Periodicidad Medico encargado Poli TACO Trimestral 8.- DISTRIBUCION. Dirección/UCSP Oficina de partes y archivos Departamento jurídico 8

9 Página 9 de FLUJOGRAMA. Pacientes llegan desde Micro área, Urgencia, Consultorios, etc. Orden Hosp. Micro área, DAU, Interconsulta APS, etc. Policlínico Hospitalización Indicación TACO y se registra en FC Según Diagnóstico y Factores de Riesgo del Paciente Registrar en Ficha Clínica Solicitar INR y TP Basal Inicio TACO Acenocumarol (Disponible en HSF) Elaborar Carne TACO con Dosis Diaria a Usar Warfarina (No Disponible) Control con INR hasta lograr valor esperado SI NO Reevaluación del Paciente y eventual cambio de tratamiento Control mensual Poli TACO con INR FIN 9

10 Página 10 de REGISTROS. Carné de TACO Resultados de INR en ficha clinica 11.- REGISTROS DE CAMBIOS. Revisión Cambios Fecha Realizado por: 00 Original Médico Poli TACO 00 10

11 Página 11 de ANEXOS : Pauta de cotejo TACO FICHA INR TOMADO (SI/NO) INR EN RANGO TERAPEUTICO (SI/NO) CUMPLE (SI/NO) Nombre del evaluador : TOTAL SI 11

12 Página 12 de 12 Fecha: TOTAL NO Porcentaje de cumplimiento: 12