Tratamiento Anticoagulante Oral. Tratamiento Anticoagulante

Transcripción

1 Tratamiento Anticoagulante Oral Eduardo Guarda S. Profesor Adjunto Departamento de Enfermedades Cardiovasculares Pontificia Universidad Católica de Chile Tratamiento Anticoagulante Trombosis en enfermedades CV Anticoagulantes (warfarina o acenocumarol) Indicaciones y rangos terapéuticos Situaciones especiales: _ Embarazo Cirugía mayor y menor Sangramiento 1

2 Trombosis Plaquetas GR Fibrina Mecansimo de acción de Anticoagulantes Vitamina K Warfarina Acenocumarol VII IX X II 2

3 Mecanismo de acción de Anticoagulantes Vida media de las proteínas K-dependientes Proteína Vida-media Factor VII 4 6 horas Factor IX 24 horas Factor II 60 horas Factor X horas Proteína C 8 horas Proteína S 30 horas 3

4 Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo que demora la formación de un trombo de fibrina al poner el plasma en estudio en contacto con tromboplastina INR = TP paciente TP control normal INR: Tiempo sobre lo normal que demora la formación del trombo ISI : International Sensitivity Index Riesgo de Trombosis o Sangramiento según INR 4

5 Anticoagulantes Orales DROGA Acenocumarol Warfarina Presentación 4 mg 2,5 y 5 mg Dosis de Inicio 4-8 mg 5-7,5 mg Inicio del efecto 8 horas 24 horas Efecto Terapéutico 68 horas 84 horas Duración Efecto 48 horas 4-5 días Unión Albumina 90% 97% Programa de tratamiento anticoagulante oral (TACO) Diagnóstico, indicación, duración Elegir el INR de acuerdo al diagnóstico Considerar factores asociados: edad, patología concomitante, medicamentos Instruir al paciente con respecto a cuidados y riesgos del TACO Solicitar TP para INR basal 5

6 Esquema semanal Ejemplo: Coumadin 5 mg Esquema (1/4) 6,0 (1/4) 1/2, (1/4) 6 1/2, (1/4) 5 1/2, (1/4) 4 1/2, (1/4) 3 1/2, (1/4) 2 1/2, (1/4) Dosis semanal 7,5 8, ,2 10,5 10,9 11,6 13,1 Indicaciones y rango terapéutico recomendado Patología INR Trombosis Venosa Profunda y TEP Prevención embolía sistémica Fibrilación Auricular Estenosis Mitral Infarto del miocardio extenso Miocardiopatía dilatada Prótesis biológicas Prótesis mecánicas Sindromes hipercoagulabilidad S. antifosfolípidos Déficit de antitrombina III Otros

7 Indicación de TACO TAC Red UC entre 15/10/ /11/2002 n=2154 Fibrilación auricular Prótesis mecánica Trombolismo sistémico Tromboembolismo venoso Otros n % TP en pacientes en TACO Red UC entre 15/10/ /11/2002 n=2154 Rango útil Bajo rango Sobre rango n %

8 Riesgo de TACO (UC 1988) Complicaciones hemorrágicas mayores n % Hematomas AVE 8 ( 8 fatales) 2.3 Digestiva Urogenital Tratamiento Anticoagulante Oral Factores que se asocian a > riesgo de hemorragia Intensidad de anticoagulación Duración de anticoagulación Presencia de lesiones orgánicas Interacción con medicamentos 8

9 Interacción de drogas con cumarínicos POTENCIAN antibióticos, antinflamatorios, aspirina, cimetidina, amiodarona, omeprazol, bezafibrato, etc ATENUAN barbitúricos, antiácidos, rifampicina, griseofulvina, vit K (vegetales verdes) Cada vez que se inicie un nuevo medicamento: controlar TP con más frecuencia, readecuar dosis TACO y Embarazo Problema: asociación de embarazo con FA, Estenosis Mitral, Prótesis mecánica Anticoagulantes: riesgo de embriopatía, daño neurológico, aborto Heparinas: no atraviesan la barrera hématoplacentaria Alternativas Heparina BPM primer trimestre, TACO hasta 1 semana preparto TACO permanente 9

10 Incidencia anual de eventos en Fibrilación Auricular % de eventos Rango edad Fact. Riesgo Placebo warfarina < 65 a Sin FR o + FR a Sin FR o + FR > 75 a Sin FR o + FR FR: hipertensión arterial, diabetes mellitus, AVE o TIA previo JACC 2004; 43: 929 TACO en FA Guías ACC/AHA/ESC Riesgo Muy bajo Bajo Alto Muy alto Tipo paciente < 60 a, FA lone < 60 a, HVI, no ICC > 60 a, sin FR >60 a, DM, Enf. Coronaria > 75 a, especialmente mujeres Estenosis Mitral Prótesis mecánica Embolía previa Recomendación AAS 325 AAS 325 INR 2-3 (+ aas 100) INR 2 3 INR JACC 2004; 43:

11 TACO en caso de cirugía electiva (mayor) Suspender cumarínicos 4-5 días antes Iniciar heparina IV hrs previa a intervención Suspender heparina IV 6 hrs antes de intervención Reiniciar TACO lo antes posible, con secuencia habitual TACO en caso de cirugía electiva (menor) o procedimiento dental Suspender cumarínicos hrs previas a la intervención Reiniciar TACO lo antes posible, con minicarga : doble de la dosis el primer día, o en 2 días 11

12 Reversión de Anticoagulación Hemorragia masiva o cirugía urgencia administrar 4 6 unidades de plasma fresco vit K 10 mg ev Hemorragia moderada suspender cumarínicos vit K 10 mg ev Hemorragia leve suspender cumarínicos transitoriamente y readecuar dosis Tratamiento Anticoagulante Oral Resumen Los beneficios del TACO en diferentes patologías están ampliamente demostrados La indicación adecuada, con educación, y controles estrictos de TP permiten un TACO que previene los accidentes trombóticos con bajo riesgo de hemorragia Un programa de tratamiento anticoagulante manejado por personal entrenado es la mejor forma de lograr estos objetivos 12

13 Tratamiento Anticoagulante Oral Optimo Máxima protección de tromboembolismo con mínimo riesgo de hemorragia Carmen Wilson, Sandra Braun 13