VIÑETAS CLÍNICAS. Caso clínico 1

Transcripción

1 1 VIÑETAS CLÍNICAS Caso clínico 1 Paciente de 71 años, sexo masculino, obeso, 102 kilos, EPOC, operado hace 6 años por cáncer de próstata. Ingresa al hospital por pielonefritis derecha. 1. Señale lo correcto sobre la tromboprofilaxis: a. Iniciar warfarina b. Iniciar rivaroxabán o dabigatrán c. Iniciar aspirina d. Iniciar heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada a bajas dosis No se realizó tromboprofilaxis al ingreso y al tercer día de internación el paciente presenta pesadez y leve edema de miembro inferior derecho hasta el muslo. Se comprueba trombosis venosa profunda fémoro-poplítea derecha. 2. Se puede iniciar la anticoagulación con: a. Heparina de bajo peso molecular y warfarina b. Heparina de bajo peso molecular y warfarina al 5º día c. Dabigatrán 150 mg cada 12 horas por 3 meses d. Rivaroxabán 20 mg día en una sola dosis 3. Marque lo correcto sobre el tratamiento a. Se puede utilizar rivaroxabán 15 mg v/o cada 12 horas por 21 días y luego 20 mg v/o por 3 meses b. La heparina de bajo peso molecular calculada de acuerdo al peso del paciente no debe darse en una sola dosis c. Si se utiliza warfarina el INR objetivo es mayor a 3 d. Por alto riesgo de embolia pulmonar se puede asociar a la terapia anticoagulante un filtro cava

2 2 Caso clínico 2 Paciente de 64 años que cursa postoperatorio de sigmoidectomía por colopatía diverticular. Ingresa al hospital por crisis de disnea de inicio brusco, sin repercusión hemodinámica. Se realiza diagnóstico de TEP spesi Señale lo correcto sobre la anticoagulación: a. Es preferible iniciarla con heparina no fraccionada b. Se puede iniciar con warfarina con INR objetivo de 2-3 c. Se inicia con heparina de bajo peso molecular asociando warfarina d. Se puede iniciar con rivaroxabán 30 mg día 2. Señale lo correcto: a. La anticoagulación se debe mantener por tiempo indeterminado b. La anticoagulación se debe mantener durante 3 meses c. Se debe mantener anticoagulación 3 meses y antes de suspenderla colocar un filtro cava para evitar nuevos episodios embólicos d. A pesar de tener un INR estable se debe repetir el mismo cada 4 semanas Dos meses después el paciente está recibiendo warfarina 7 mg día. Se presenta a control asintomático con un INR de La conducta debe ser: a. Continuar igual dosis de warfarina b. Suspender warfarina y administrar vitamina K 10 mg v/o c. Suspender warfarina y administrar vitamina K 10 mg i/v d. Suspender warfarina y repetir el INR en 24 horas

3 3 Caso Clínico 3 Paciente de 70 años, sexo masculino. 82 kgs. 175 cm. Hipertensión Arterial. Hipertrofia prostática. Losartán 50. Hace 6 meses tuvo un episodio de FA paroxística que revirtió espontáneamente. Tres días antes consulta en urgencia por palpitaciones y se diagnostica un segundo episodio de FA paroxística. Revierte cuatro horas después de Propafenona v/o. Hemograma normal. Crasis normal. Creatinina 1,1 mg/dl. Glicemia 110 mg/dl. K 4,4 mg/dl 1. En la evaluación del riesgo tromboembólico a. Solo tuvo dos episodios de FA paroxística por lo que el riesgo de stroke es bajo b. Tiene un score Chads2 de 1 por lo que solo indico aspirina c. El riesgo de stroke es superior a 2 % por año por lo que indico ACO d. El riesgo de sangrado con ACO es alto pues el HAS-BLED es mayor de En la elección del anticoagulante a. El clearence de creatinina es menor de 30 ml/min por lo que indico warfarina b. El clearence de creatinina es mayor de 50 ml/min, por lo tanto la dosis más apropiada de dabigatrán sería 110 mg x 2 o de rivaroxabán 15 mg/día c. El clearence de creatinina es mayor de 50 ml/min, la dosis más apropiada de dabigatrán sería de 150 mg x 2 o de rivaroxabán 15 mg/día. d. En menores de 80 años no es necesario calcular el clearence de creatinina Fue tratado con Bisoprolol 5 mg/día, Propafenona 150 mg x 2 y anticoagulación oral. Transcurridos 3 meses, dado que se mantenía en ritmo sinusal, su médico decidió suspender la anticoagulación oral. Un mes después, en un control de presión arterial, le encuentran ritmo irregular por lo que lo envían al cardiólogo. Asintomático, concurre tres días después. Se diagnostica FA persistente y se programa cardioversión eléctrica. 3. Frente a la cardioversión Qué estrategia elige? a. Enoxaparina subcutánea, ETE y CVE en el mismo día. Luego inicia warfarina y superpone con Enoxaparine hasta obtener INR entre 2 y 3 b. Warfarina. Luego de 3 semanas con INR entre 2 y 3 realiza CVE c. Dabigatrán 150 mg x 2 por 3 semanas, luego CVE d. Rivaroxabán 20 mg/día por 3 semanas, luego CVE

4 4 Pese a dos intentos de CVE el paciente queda finalmente en fibrilación auricular permanente bien tolerada. Se decide continuar con bisoprolol 5 mg/dia y rivaroxabán 20 mg/día. Un año después ingresa con un Síndrome Coronario Agudo sin supradesnivel de ST. Se suspende el rivaroxabán y se administra enoxaparina. En la CACG se observó una lesión de 90 % en tercio medio de ADA, sin otras lesiones significativas, y se realiza ATC con implante de un stent metálico. 4. Al alta Debe formular el tratamiento antitrombótico para el primer año: a. Reinicia rivaroxabán 20 mg/día, asociado a clopidogrel y aspirina. Mantiene esta asociación al menos por un año. b. Mantiene doble antiagregación con clopidogrel y aspirina durante un año y no administra anticoagulantes en ese período. c. Sustituye la enoxaparina por warfarina con un INR objetivo entre 2 y 3, asociada a clopidogrel y aspirina. Mantiene este tratamiento al menos por un año. d. Sustituye la enoxaparina por warfarina con un INR objetivo entre 2 y 3, asociada a clopidogrel y aspirina. Mantiene este tratamiento por un mes. Luego suspende aspirina y continúa con warfarina y clopidogrel hasta el año.

5 5 Caso Clínico 4 Paciente de 80 años. Sexo Femenino. 65 kgs. 158 cm. Hipertensión Arterial. Diabetes tipo 2. AIT hace 2 años. Artrosis poliarticular. Deterioro cognitivo leve. Marcha inestable. Caídas. FA persistente documentada hace un año con buen control de FC. Actividad muy limitada. Disnea. Fatiga. Medicación: Metoprolol 50 mg/día. Valsartán 160 mg/día. HCT 12,5 mg/día. AAS 100 mg/día. Donepecilo. Diclofenac. Metformina. ECG: FA con respuesta ventricular a 70 p.m. HVI con sobrecarga sistólica. Ecocardiograma: Dilatación moderada de AI (diámetro 50 mm) y leve de AD. HVI concéntrica moderada. FEVI 60 %. Calcificación Mitro-Aórtica con ligera insuficiencia de ambas válvulas. Hemograma normal. Crasis normal. Glicemia 120 mg/dl, HbA1c 7,2. Creatinina 1,4 mg/dl. K 4,4 mg/dl. Clearence de Creatinina estimado: 38 ml/min CHADS2: 5 CHADS2VA2Sc: 7 HAS-BLED: Qué estrategia antitrombótica elige? a. Los ACO tienen alto riesgo en esta paciente. Solo indico AAS. b. Warfarina con un INR objetivo 2 a 3. c. Dabigatrán 110 mg x 2 o Rivaroxabán 15 mg/día. d. Dabigatrán 75 mg x 2. Se eligió uno de los esquemas mencionados en la pregunta anterior. Dos meses después se presenta en urgencias por mareo y fatigabilidad. Materias negras en las últimas 48 horas. Anemia clínica. PA 100/70. Buena perfusión periférica. No tiene signos congestivos ECG: FA con respuesta de 70 p.m. HVI con trastornos secundarios de repolarización Hemoglobina 8,5 gr/l. KPTT 90 seg. INR 6,4 Creatinina 1,5 mg/dl. Azoemia 55 g/l. K 4,4 mg/dl Fibrogastroscopía: Gastritits erosiva antral con sangrado en napa. Se inicia tratamiento de sostén y de la hemorragia digestiva alta. 2. Respecto al manejo de anticoagulantes y hemoderivados elige: a. Suspensión de Dabigatrán y AAS, esperar 24 hs, manejo acorde al INR. b. Suspensión de Dabigatrán y AAS, transfusión sanguínea c. Suspensión de Dabigatrán y AAS, transfusión sanguínea, Vitamina K 10 mg i/v. d. Suspensión de Dabigatrán y AAS, transfusión de plasma fresco congelado.

6 6 Tres días después del tratamiento realizado, la paciente se encuentra estable. PA es de 120/70. FC 80 p.m. El volumen de orina en las últimas 24 hs es normal. Tuvo una deposición con materias de coloración normal. Hemoglobina 10 gr/l. Creatinina 2,1 mg/dl. Azoemia 1,2 g/l. Clearance de Creatinina estimado 25 ml/min. KPTT 30 seg. 3. Para el día siguiente indica: a. No indica anticoagulantes ni antiagregantes b. Enoxaparina a dosis preventiva (40 mg/24 hs) c. Dabigatrán 75 mg x 2 d. Rivaroxabán 15 mg/día