DABIGATRAN ASPECTOS PRÁCTICOS EN URGENCIAS. 22 de febrero de 2012

Transcripción

1 DABIGATRAN ASPECTOS PRÁCTICOS EN URGENCIAS 22 de febrero de 2012

2 NUEVOS ANTICOAGULANTES

3 GENERALIDADES El dabigatran es un inhibidor directo y reversible de la trombina Concentración máxima a las 2h Vida media de 12-14h Eliminación 80% renal (su vida media se prolonga en IR) Intrinsic (contact) Extrinsic (tissue factor) Antithrombin X Xa Inactivated Xa Prothrombin Thrombin (IIa) Antithrombin Heparin cofactor II Inactivated thrombin Fibrinogen Fibrin

4 Evaluación aleatorizada del tratamiento an2coagulante a largo plazo Comparación dabigatran con warfarina en pacientes con fibrilación auricular y riesgo de sufrir ictus Estudio de no-inferioridad Connolly SJ et al. NEJM 2009; 361: ; Connolly SJ et al. NEJM 2010; 363:

5 ICTUS Ictus / IES (%/año) 1,8 1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 1,54 RR 0,90 (IC 95%: 0,74 1,10) P<0,001 (NI) RR 0,65 (IC 95%: 0,52 0,81) 1,11 P<0,001 (Sup) RRR 35% 1,71 0,0 110 mg BID 150 mg BID Warfarina Episodios / N: 183 / / / 6.022

6 ICTUS HEMORRÁGICO Ictus hemorrágico (n.º de episodios) ,12% 110 mg BID RR 0,31 (IC 95%: 0,17 0,56) P<0,001 (Sup) RRR 69% 150 mg BID Warfarina N: ,10% RR 0,26 (IC 95%: 0,14 0,49) P<0,001 (Sup) RRR 74% 45 0,38%

7 ICTUS ISQUÉMICO 1,8 1,5 RR 1,11 (IC del 95%: 0,89-1,40) P =0,35 RR 0,76 (IC del 95%: 0,60-0,98) P =0,03 % por año 1,2 0,9 0,6 1,34 0,92 RRR 24% 1,20 0,3 0 D 110 mg BID D 150 mg BID Warfarina 159 / / / 6.022

8 MORTALIDAD VASCULAR Mortalidad vascular (%/año) 3,0 2,0 1,0 0,0 2, mg BID RR 0,90 (IC 95%: 0,77 1,06) P=0,21 (Sup) RR 0,85 (IC 95%: 0,72 0,99) P=0,04 (Sup) 2, mg BID RRR 15% 2,69 Warfarina Episodios / N: 289 / / / 6.022

9 MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA Mortalidad por cualquier causa (%/año) 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 3,75 3, mg BID RR 0,91 (IC 95%: 0,80 1,03) P=0,13 (Sup) 150 mg BID RR 0,88 (IC 95%: 0,77 1,00) P=0,051 (Sup) 4,13 Warfarina Episodios / N: 446 / / / 6.022

10 SANGRADO GRAVE Sangrado grave (%/año) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 2,71 RR 0,80 (IC 95%: 0,69 0,93) P=0,003 (Sup) RR 0,93 (IC 95%: 0,81 1,07) RRR P=0,31 (Sup) 20% 3,11 3,36 0,0 110 mg BID 150 mg BID Warfarina Episodios / N: 322 / / / 6.022

11 SANGRADO TOTAL Sangrado total (%/año) ,62 RR 0,78 (IC 95%: 0,74 0,83) P<0,001 (Sup) RRR 22% 16,42 RR 0,91 (IC 95%: 0,86 0,97) P=0,002 (Sup) RRR 9% 18, mg BID 150 mg BID Warfarina Episodios / N: 1740 / / / 6.022

12 SANGRADO POTENCIALMENTE MORTAL Sangrado potencialmente mortal (%/año) 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1, mg BID RR 0,68 (IC 95%: 0,55 0,83) P<0,001 (Sup) RRR 32% 1, mg BID RR 0,81 (IC 95%: 0,66 0,99) P=0,04 (Sup) RRR 19% 1,80 Warfarina Episodios / N: 145 / / / 6.022

13 SANGRADO INTRACRANEAL Sangrado intracraneal (n.º de episodios) RR 0,31 (IC 95%: 0,20 0,47) P<0,001 (Sup) RR 0,40 (IC 95%: 0,27 0,60) P<0,001 (Sup) 27 0,23% RRR 69% 110 mg BID 150 mg BID Warfarina N: ,30% RRR 60% 87 0,74%

14 RESUMEN RESULTADOS RELY Variables de Eficacia Pradaxa 150mg c/12h vs warfarina (INR 2-3) Pradaxa 110mg c/12h vs warfarina (INR 2-3) Ictus o embolia sistémica RRR 35%, P<0,001 Igual a warfarina bien controlada Ictus hemorrágico RRR 74%, P<0,001 RRR 69%, P<0,001 Ictus embólico RRR 24%, P=0,03 Igual a warfarina bien controlada Muerte por causa cardiovascular RRR 15%, P=0,04 Igual a warfarina bien controlada Variables de Seguridad Hemorragia total RRR 9%, P=0,002 RRR 22% P<0.001 Hemorragia grave Igual a warfarina bien controlada RRR 20%, P=0,003 Hemorragia intracraneal RRR 60%, P<0,001 RRR 69%, P<0,001 hemorragia potencial mortal RRR 19%, P=0,04 RRR 32%, P<0,001

15 REACCIONES ADVERSAS Acontecimiento adverso (%) 110 mg BID 150 mg BID Warfarina Dispepsia 11,8 11,3 5,8 Disnea 9,3 9,5 9,7 Mareo 8,1 8,3 9,4 Edema periférico 7,9 7,9 7,8 Cansancio 6,6 6,6 6,2 Tos 5,7 5,7 6,0 Dolor torácico 5,2 6,2 5,9 Artralgia 4,5 5,5 5,7 Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6 Rinofaringitis 5,6 5,4 5,6 Diarrea 6,3 6,5 5,7 Infección del tracto urinario 4,5 4,8 5,6 Infección del tracto respiratorio superior 4,8 4,7 5,2

16 INDICACIONES (4 agosto 2011) Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o de rodilla programada. Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular NO valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo: Ictus, AIT o embolia sistémica previos FE VI < 40% IC sintomática NYHA II Edad 75 años Edad 65 años, asociada a uno de los siguientes procesos: DM Enfermedad coronaria HTA

17 CHA2DS2-VASc Factor de riesgo Puntuación ACV / AIT / tromboembolismo 2 ICC o disfunción VI 1 Edad 75 años 2 Edad entre 65 y 74 años 1 DM 1 Enfermedad vascular (IAM, enfermedad arterial periférica, placa aórtica) 1 HTA 1 Sexo femenino 1

18 POSOLOGÍA Según el riesgo de sangrado (HAS-BLED): Bajo riesgo (0-2): 150mg cada 12h Alto riesgo ( 3): 110mg cada 12h Según edad: 80 años: 110mg cada 12h Según función renal (CCr): CCr < 30 ml/min: contraindicado CCr = ml/min: 110mg cada 12h CCr = ml/min: 150mg cada 12h Pacientes con esofagitis, gastritis o reflujo: 110mg cada 12h Pacientes en tratamiento con verapamilo, AAS, AINES, clopidogrel: 110mg cada 12h

19 RIESGO HEMORRÁGICO (HAS-BLED) Letra Característica clínica Puntuación H HTA 1 A Función renal 1 o hepática alteradas 2 (1 punto cada una) 1 ó 2 S Ictus 1 B Hemorragia o sangrado 3 1 L INR lábil 4 1 E Edad 65 años 1 D Fármacos (antiplaquetarios o AINEs) o abuso de alcohol (1 punto cada uno) 1 ó 2 1 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal, Cr>2.26mg/dl 2 Función hepática alterada: enfermedad hepática crónica (p.e.: cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (B >2 veces límite superior normal + GOT/GPT >3 veces límite superior normal) 3 Hemorragia o sangrado: historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado (p.e.: diátesis, anemia, etc.) 4 INR lábil: INR inestable/elevado o poco tiempo en el rango terapéutico (<60%)

20 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Contraindicado el tratamiento concomitante con: Ketoconazol sistémico Ciclosporina Itraconazol Tacrolimus Interacciona con: Carbamacepina Fenitoína Rifampicina Otros anticoagulantes o antiagregantes (HBPM, acenocumarol, clopidogrel, etc.)

21 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Antecedentes de AVC hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal Mal control del INR asegurando su evidencia de cumplimiento (<55% de controles en rango) Alergia o intolerabilidad a los efectos adversos de los anticoagulantes orales Seguimiento del INR dificultoso o poco práctico Pacientes que con INR correcto presenten complicaciones tromboembólicas Negativa del paciente a recibir anticoagulación con acenocumarol

22 SWITCH Cambiar a dabigatran: De HBPM: administrar dabigatran 10h tras la última dosis de heparina De acenocumarol: administrar dabigatran cuando INR<2 Sustituir dabigatran: Por HBPM: esperar 12h después de la última dosis Por acenocumarol: CCr > 50 ml/min: empezar 3 días antes de suspender el dabigatran (superponerlos) CCr < 50 ml/min: : empezar 2 días antes de suspender el dabigatran (superponerlos)

23 MODO DE PRESCRIPCIÓN Antes de iniciar el tratamiento ha de evaluarse la función renal (CCr>30 ml/min). Durante el tratamiento ha de evaluarse periódicamente: 1 vez al año en >75 años o con IR En situaciones clínicas que puedan deteriorarla Debe autorizarse mediante visado de Inspección Sanitaria Debe incluirse el formulario (a partir del 1 de mayo obligatoriamente con MPRE/Gaia): CCr (>30 ml/min) Peso (>40Kg) Indicación y Criterio de inclusión En Urgencias hospitalarias se administrará medicación para un periodo máximo de 4 días No derivar a hematología sino a Atención Primaria

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25 MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS LEVE Medidas locales Posponer la dosis siguiente Valorar suspender el tratamiento MODERADA-GRAVE Tto sintomático Compresión mecánica Cirugía Soporte hemodinámico Transfusión hemoderivados Carbón activado si<2h Valorar Octaplex COMPROMISO VITAL Interconsulta a Hematología Novoseven Valorar hemodiálisis Aplicar medidas anteriores

26 AYUDA LABORATORIO TTPa: aumenta 1.5 veces valores de control Valor predictivo negativo (<30 : sin efecto anticoagulante significativo) TT: tiempo normal excluye efecto anticoagulante significativo