NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES. David Muñoz S. Urgencias. H. Galdakao

Transcripción

1 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES David Muñoz S. Urgencias. H. Galdakao

2 USO DE LOS ACO Profilaxis Primaria y Secundaria de los fenómenos embólicos sistémicos en la Fibrilación Auricular. Profilaxis Primaria y Secundaria de la ETEV: 1. En Tromboembolismo Pulmonar. 2. En la TVP: *En pacientes médicos con Factores de Riesgo (Cáncer ) *En pacientes quirúrgicos, sobretodo Cirugía Ortopédica.

3 FIBRILACIÓN AURICULAR El riesgo de tromboembolismo en los pacientes con FA paroxística es similar al de aquellos con FA persistente o permanente. La indicación de tratamiento antitrombótico sólo se basa en el riesgo absoluto de ictus, riesgo de hemorragia y evaluación riesgo/beneficio para cada paciente. CHADS2 Vasc y HAS BLED.

4 CHADS2 VASC ICC/Disfunción ventricular izda 1 Hipertensión 1 Edad >=75 2 Diabetes Mellitus 1 ACV/AIT/Tromboembolia 2 Enfermedad Vascular 1 Edad Sexo Femenino 1 0: AAS o nada: Preferible nada. 1: ACO o aspirina: Preferible ACO, 2: ACO.

5 HAS BLED H Hipertensión 1 A Función Renal y hepática alterada 1 ó2 S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 L INR Lábil 1 E Edad avanzada(>65 a.) 1 D Fármacos o alcohol 1 ó2 HAS BLED 0 2: Riesgo bajo de sangrado. HAS BLED >=3: Riesgo alto de sangrado.

6 DABIGATRÁN EN LA FA Es un potente inhibidor directo, competitivo y reversible del factor IIa: Inhibidor de la Trombina. Inicio de acción a las 2h después de la toma oral. Vida media circulante de unas horas. 80% eliminación renal. Menos interacciones con fármacos y alimentos. No hay necesidad de controles de coagulación. Más seguro en la prevención de fenómenos tromboembólicos sin mayor riesgo global de hemorragias. (Estudio RE LY).

7 INDICACIONES DABIGRATÁN EN FA Fibrilación auricular no valvular con indicación de anticoagulación según la escala CHADS2 Vasc. (CVE programada). Dosis de 150mg 2 veces al día. Reducir a 110mg cada 12 h en los siguientes casos: 1. Mayores de 80 años: Por mayor riesgo de hemorragia mayor. 2. AP de sangrado digestivo, gastritis o esofagitis por su mayor riesgo de sangrado digestivo mayor. 3. No ajuste de dosis en IR leve o moderada: ClCr>30ml/min. 4. CHADS2 Vasc con puntuación 1: Riesgo embólico bajo. 5. HAS BLED alto: Riesgo de sangrado elevado. 6. Inhibidores Glicoproteína P: Amiodarona, Verapamilo, Quinidina y Dronedarona.

8 CONTRAINDICACIONES: 1. FA valvular. 2. Hemorragia activa. 3. I. Renal Grave: ClCr <30ml/min. 4. Insuficiencia hepática. 5. Asociado a Ketoconazol, itraconazol, tacrolimus y ciclosporina por ser inhib. potentes de la glicoproteína P. EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD. Dispepsia. Mayor tasa de abandono. Sólo aumento de sangrado mayor (digestivo) en mayores de 80 años y usado a dosis de 150mg cada 12 h. RE LY: Aumento no significativo de IAM.

9 RECOMENDACIONES USO DABIGATRAN EN FA En pacientes en tto previo con AVK; dabigatrán quedaría como alternativa a los AVK, cuando exista hipersensibilidad al acenocumarol o warfarina, cuando no se pueda vigilar el INR, cuando el INR se mantiene con frecuencia fuera de rango y cuando se producen fenómenos embólicos o hemorrágicos a pesar de estar en rango. En pacientes nuevos sin tto previo con AVK; se podría iniciar el tto con dabigatrán en aquellos con AP de ACV hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal. En el resto de pacientes iniciar tto con AVK y posteriormente actuar según el primer apartado.

10 NUEVOS ACO EN ETEV Los ensayos clínicos con dabigatrán y rivaroxabán han demostrado que no son inferiores frente a la terapia tradicional. Aprobado el uso de los nuevos ACO en la profilaxis primaria de la ETEV, pero no en la profilaxis secundaria, de momento. Con dabigatrán, debe administrarse simultáneamente durante aprox. 1 semana, HNF o HBPM. No es obligatorio con rivaroxabán. No aprobados en el tratamiento del TEP. En estudio: Idrabiotaparinux en TEP.

11 RIVAROXABÁN Inhibidor directo y reversible del factor Xa. PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO en ARTROPLASTIA DE RODILLA Y DE CADERA: 10 mg al día. La primera dosis 6 10h después de la cirugía. Duración de 2 semanas tras cirugía de rodilla. Duración de 5 semanas tras cirugía de cadera. (Dabigatrán: Hasta 4h 110mg y luego 220mg al día, 2 y 5 sem. Respectivamente). Aprobación FDA de rivaroxabán 20mg al día en FA. Próximamente lo aprobará la Agencia Europea del Medicamento.

12 DABIGRATRÁN: MONITORIZACIÓN Pico máximo a las 2h. Vida media 12 13h. Tiempo de Trombina: Se verá alargado y la relación es lineal y proprorcional al tiempo de la toma de la últma dosis. (Preguntar al paciente a qué hora tomó el último comprimido). Tiempo de ecarina. RIVAROXABÁN: Pico máximo a las 3h. Vida media 8 13 h. Alargamiento Tiempo de Protrombina. T.T.P.A. Actividad anti Xa: Difícil en Urgencias.

13 MANEJO COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS AVK: Vitamina K, CCP. HNF, HBPM: Sulfato de protamina. Dabigatrán: Hemoclot (estudio). Rivaroxabán: No hay datos clínicos. DABIGATRÁN: 1. Establecer gravedad de la hemorragia (leve, moderada o grave con riesgo vital). 2. Realizar prueba de coagulación, registrando hora de la última dosis del fármaco: Tiempo de Trombina. 3. Hemograma, prueba de función renal. 4. Medidas específicas para el control del SANGRADO.

14 CONTROL DEL SANGRADO Sangrado leve: *Suspender o retrasar próxima dosis. *Medidas hemostásicas locales: Compresión y Ac Tranexámico. Sangrado moderado: * Medidas del sangrado leve. * Mantener fluído renal. * Carbón activado si la ingesta de dabigatrán es <2h. *CCPa(Octaplex). rfviia. Sangrado Grave: Las anteriores + hemofiltro y hemodiálisis. (Rivaroxabán no es dializable).

15 CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES 1. De AVK a Dabigatrán: 2. De HBPM a Dabigatrán: 3. De dabigatrán a AVK: 4. De dabigatrán a HBPM:

16 CAMBIOS DE ANTICOAGULANTES Y AJUSTES 1. De AVK a Rivaroxabán: 2. De HBPM a Dabigatrán: 3. De rivaroxabán a AVK: 4. De rivaroxabán a HBPM:

17 ESKERRIK ASKO!!