NUEVOS ANTICOAGULANTES ASPECTOS PRÁCTICOS Julieta Duque Botero

Transcripción

1 NUEVOS ANTICOAGULANTES ASPECTOS PRÁCTICOS Julieta Duque Botero

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3 Warfarínicos

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5 Ventajas de los Nacos 1. Inicio rápido 2. Facilita el manejo perioperatorio 3. No hay necesidad de terapia puente 4. Menos interacciones con medicamentos y alimentos 5. Dosis fijas, dependiendo de la indicación y las condiciones del paciente 6. No se requiere monitorización en condiciones normales.

6 Hemorragia Intracraneal 4 a 5 de 1000 pacientes por año 50% de mortalidad ECV 4 DE 100 Los NACOS reducen el riesgo a la mitad

7 Riesgo de Re-Trombosis

8 Calidad de la Anticoagulación en TVP Primeros tres meses Tiempo en rango terapéutico Factor modulador de primera línea en la incidencia de síndrome postrombótico

9 LIMITACIONES

10 Incertidumbre en casos de: Sangrado Trombosis Cirugías Trauma Adherencia Insuficiencia renal Interacciones con medicamentos

11 Cómo se mide el efecto del Dabigatran? Cuantitativo Anti factor II Tiempo de Ecarina Cualitativo Tiempo de trombina diluido (Hemoclot) TPT si < de 30 seg, no efecto y si > de 80 seg sobreanticoagulación

12 Medición de Rivaroxabán y Apixabán Cuantitativo Antifactor Xa (Rotachrom) Cualitativo TP estandarizado para el Rivaroxabán (no INR) MTP para el Apixabán

13 Qué hacer en caso de sangrado? Consideraciones generales: 1. Carbón Activado sí la ingesta fue en las dos horas previas 2. Soporte con líquidos y elementos formes 3. Presión local 4. Esperar Terapia Específica: Dabigatrán: Altas dosis de rfvii, diálisis especialmente en pacientes con IRC Ribaroxabán y Apixabán: Concentrado de cuatro factores.

14 Anuladores del efecto en desarrollo Dabigatrán: FAB Anticuerpo monoclonal humanizado vs Dabigatrán. Rivaroxabán y Apixabán: Decodificador recombinante vs Xa (PRT 4445).

15 Cirugía Electiva 1. FUNCIÓN RENAL NORMAL: suspender el dabigatrán. El rivaroxabán o el apixabán por 24 h sí el riesgo de la cirugía y el de sangrado es moderado y 48 h si el riesgo es alto. 2. DEPURACIÓN DE CREATININA ENTRE 50 Y 80 ML/MIN: Dabigatrán: 36h si la cirugía es de riesgo estándar y 72 h sí de alto riesgo. Ribaroxabán y Apixabán 24 h si el riesgo es estándar y 48 si alto. 3. DEPURACIÓN DE CREATININA ENTRE 30 Y 50 ML/MIN: Dabigatrán: 48h si la cirugía es de riesgo estándar y 96h sí de alto riesgo o qx mayor. Ribaroxabán y Apixabán 24 h si el riesgo es estándar y 48 si alto. 4. DEPURACIÓN DE CREATININA < 15 ML/MIN: dabigatrán contraindicado. Rivaroxabán y Apixabán 36h si es riesgo estándar y 48h si alto.

16 Nacos y Perioperatorio Cuándo se reinicia? 6 a 8 h luego del procedimiento, pero en alto riesgo iniciar con dosis más bajas o HBPM Procedimientos menores como: endoscopias, cateterismos, cirugía ortopédica menor, faquectomía, cirugía de glaucoma, es suficiente con suspender 1 día de tratamiento. Cirugía urgente: esperar mínimo 12 horas. Cardioversión: mínimo 3 semanas antes y por 4 semanas después del procedimiento

17 Preguntas 1. El no requerir monitoreo es un aspecto que hace los NACOS elegibles para personas que no tienen acceso fácil a la atención en salud, pero ante el nivel de especialización y el costo que genera atender sus complicaciones considera ésta práctica segura? 2. Sí considera que el riesgo amerita usarlos en estos pacientes, cuál usa y a que dosis lo suministra? 3. En pacientes con pobre adherencia es seguro el uso de NACOS? 4. Cree que la posología de una vez al día es la solución, o por el contrario puede ser más segura la warfarina en estos casos? 5. Piensa que los métodos electrónicos para recordar las dosis y el control son ampliamente aplicables en nuestro medio?

18 Warfarina Ventajas Prótesis mecánicas Fibrilación auricular y compromiso valvular Insuficiencia renal Pacientes en TRT > 65% Bajo costo Medicamento POS A muchos de los pacientes les gusta asistir a las clínicas de anticoagulación Si INR estable el chequeo puede espaciarse hasta 12 semanas.

19 Conclusiones No existen estudios que comparen cabeza a cabeza las alternativas disponibles y los metanálisis cruzados de los existentes concluyen que no existe un claro predominio de un medicamento sobre los otros, pero sí hay unas condiciones clínicas que pueden favorecer el escoger una de las cuatro alternativas presentadas. Los NACOS con su mejor perfil de seguridad, están ampliando las indicaciones de anticoagulación en la FA no valvular y no sólo es una excelente alternativa en ETV, sino que permiten por su mejor perfil de riesgo extender el tiempo de tratamiento. En la medida en que tanto los métodos de monitorización como los anuladores de sus efectos estén disponibles y a costos razonables el uso de los NACOS se generalizará.

20 :) Julieta Duque Botero