ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ICTUS)

Transcripción

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2 CCIDENTE CEREBROVSCULR (ICTUS) Cada año, 15 millones de personas sufren un ictus en el mundo..5 millones mueren 10 millones de personas tras un ictus no mueren pero muchos.discapacidad grave.parálisis; dolor; pérdida del habla y entendimiento; trastornos de la memoria, pensamiento y procesos emocionales L F ES RESPONSBLE DE ~15-20 % DE TODOS LOS ICTUS La F no tratada conlleva un riesgo del 5% anual de primer ictus NTICOGULCIÓN Riesgo de recurrencia (12% anual) Discapacidad frente al ictus no relacionado con F Mortalidad (OR de F frente a Sin F = 1,84) 1, Go et al, 2001; 2, Wolf et al, 1991; 3, Singer et al, 2008; 4, Hart et al, 1998; 5, Lin et al, 1996

3 FIBRILCIÓN URICULR. NTICOGULCIÓN Solo 46% de pacientes con F reciben tto. de acuerdo a recomendaciones H, CC o ESC De los pacientes en los que se recomienda anticoagulación sólo 54% la reciben FCTORES de riesgo ictus sangrado (anticoagulación) Edad avanzada 14 ntecedente de hipertensión 1,3,4 ntecedente de IM o C.isquémica 1,3 ignorancia? indiferencia? miedo? Enfermedad cerebrovascular 1-4 nemia 3,4 ntecedentes de sangrado 3,4 Insuficiencia renal 4 Uso concomitante de antiagregantes plaquetarios 3,4 DTOS REGISTRO REL F (1490 pacientes de 156 centros 67.4% tratamiento con Warfarina, TRT 47.7%) Razón más frecuente para no prescribir anticoagulación: BRRERS MÉDICS Baja percepción del riesgo de embolismo lta percepción de riesgo de sangrado Matchar D Circulation 2010; 122: Lip GY et al, 2010; 2. Hylek EM et al, 1994; 3. Hughes M et al, 2007; 4. Pisters R et al

4 NTICOGULNTE IDEL NTIVITMIN K? Características VK CONSECUENCIS Inicio de acción rápido y vida media corta NO Precisa asociar otros anticoagulantes Dificulta manejo en caso de hemorragia Farmacocinética y efecto anticoagulante predecibles NO Dosificación compleja Dosis variable dministración vía oral SÍ Comodidad de administración Bajo potencial de interacción con fármacos y alimentos NO Restricción de fármacos Restricción de alimentos Disponibilidad de antídoto NO Seguridad en caso de hemorragia Coste efectivo SÍ Permite su uso clínico RESPUEST IMPREDECIBLE INTERCCIONES FRMCOS INTERCCIONES LIMENTOS MONITORIZCIÓN

5 VK: INTERVLO TERPÉUTICO ESTRECHO LIMITCIONES DE LOS NTGONISTS DE VIT K Estrecho margen (ventana) terapéutico Precisa monitorización de anticoagulación y ajustes de dosis Fallo en mantener rango terapéutico (INR 2 3) UMENT EL RIESGO DE TROMBOSIS Y SNGRDO INR ( ) 62 % pacientes en rango terapéutico el 50% del tiempo Variabilidad 2.5% pacientes significativa en rango terapéutico inter e intra-paciente todas las visitas en respuesta al tto: 52 % pacientes en algún momento INR < 1.5 Numerosas 31 % pacientes interacciones en algún (alimentos momento INR y drogas) > 4.5 Farmacocinética y farmacodinamia complejas Dra. skari y Dra. Llamas. H. Universitario Fundación Jiménez Diaz Retrospectivo, observacional, Oct Sept 2010)

6 Dosis/respuesta lineal Reducción potencial interacción alimentos/fármacos Inicio rápido de acción y vida media corta NTICOGULCIÓN PREDECIBLE innecesaria monitorización de coagulación Pueden administrarse a dosis fijas Disminuye el trabajo sanitario Reduce costes Disminuye el impacto en la vida del paciente Mejora la calidad de vida paciente nticoagulación estable. Mejora la eficacia y seguridad NO anticoagulación parenteral inicial NO terapias puente Facilitaría manejo en hemorragia Raghaven N et al. Drugs Metab Dispos 2009;37:74 81 Shantsila E & Lip GY. Curr Opin Investig Drugs 2008;9: Mueck W et al. Clin Pharmacokinet 2008;47: Mueck W et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45: Mueck W et al. Thromb Haemost 2008;100:

7 INDICCION: PREVENCIÓN DEL ICTUS EN L FIBRILCIÓN URICULR Diseño Nº pacientes RE-LY Dabigatrán bierto No inferioridad ROCKET F Rivaroxabán Doble ciego No inferioridad RISTOTLE pixabán Doble ciego No inferioridad VERROES pixabán Doble ciego Superioridad 5599 EXPLORE Xa Betrixaban Dosis 150 mg/12h 110mg/12h 20 mg/d (15 mg/d)** 5 mg/12h (2.5 mg/12h)* 5 mg/12h (2.5 mg/12h)* Control Warfarina Warfarina Warfarina S Criterios de inclusión F no valvular y al menos 1 factor de riesgo de embolismo F no valvular y CV/TI o embolismo o 2 factores de riesgo de embolismo F no valvular y al menos1 factor de riesgo de embolismo F no valvular y al menos 1 factor de riesgo de embolismo CHDS edad 72 años 73 años años Ictus previo 20% 55% 19% 14% HT 79% 91% 87% 86% ICC 32% 62% 35% 40% Diabetes 23% 39% 25% 19% Seguimiento 2 años 1.9 años 1.8 1año TRT 64 % 55 % 62% *Si dos de los siguientes criterios: edad > 80 años, peso 60 Kg o creatinina 1.5 ** Si aclaramiento entre ml/min 7

8 DBIGTRN. PREVENCIÓN DEL ICTUS EN L F. URICULR DBIGTRÁN 110 mg/12 h fue no inferior a warfarina en eficacia, pero más seguro 150 mg/12 h fue superior a warfarina en eficacia, con el mismo sangrado DBIGTRN ( 110 mg/12h y 150 mg/12h) redujo la incidencia de hemorragia cerebral respecto a warfarina Connolly SJ et al.n Engl J Med 2009;361:

9 RIVROXBN. PREVENCIÓN DEL ICTUS EN L F. URICULR RIVROXBÁN fue no inferior a warfarina en la prevención del ictus o embolismo RIVROXBÁN - En el análisis por intención de tratar fue no inferior a warfarina pero no alcanzó la superioridad. - En el análisis durante tratamiento fue superior a warfarina en prevención de ictus o ES RIVROXBN fue igual de seguro y disminuyó la hemorragia cerebral Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:

10 PIXBN. PREVENCIÓN DEL ICTUS EN L F. URICULR PIXBN fue más eficaz que warfarina, reduce el riesgo de ictus y embolismo sistémico 21% (p 0.01) PIXBN fue más seguro que warfarina reduce el riesgo de hemorragia mayor 31% (p <0.001) y reduce la mortalidad en un 11% (p 0.047) PIXBN más seguro y disminuyó la hemorragia cerebral Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-92

11 D B I G T R N EN L F. URICULR LOS NUEVOS NTICOGULNTES SON: TN EFICCES O MÁS QUE WRFRIN reduciendo la combinación de ictus o embolismo sistémico y disminuyendo la mortalidad por todas las causas R I V R O X B N TN SEGUROS O MÁS QUE WRFRIN reduciendo la hemorragia BENEFICIO FUNDMENTL menor número de hemorragia intracraneal P I X B N Wallentin L et al. Lancet 2010;376: nn Intern Med. 2013;158(8):637. doi: / Clin CardioL 2013 Feb;36(2):61-7. doi: /clc Epub 2013 Jan 21.

12 PREVENCIÓN DEL ICTUS EN L FIBRILCIÓN URICULR : nálisis de subgrupos RE-LY ROCKET F Los nuevos anticoagulantes mantienen su eficacia y seguridad en: Los grupos prefijados pacientes de edad avanzada pacientes con insuficiencia renal moderada (dosis reducida) Diener pacientes HC et al.. Lancet Neurol con 2010; Insuficiencia 9: cardiaca pacientes con ictus previo/it pacientes naive y experimentados Ezekowitz MD et al. Circulation 2010 Resultados consistentes con los observados para población general de los estudios Nagarakanti R et al. Circulation 2011

13 COSTE-EFECTIVO? R Kansal et al. Cost-effectiveness of new oral anticoagulants in the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation Best Practice & Research Clinical Haematology, 2013; 26 (2): CONCLUSIONES: Dabigatran 150 mg/ 12 h fue coste-efectivo en los pacientes con F y alto riesgo de hemorragia o alto riesgo de trombosis aunque el control de INR con Warfarina fuese bueno. Warfarina fue costeeffectiva en las poblaciones F con riesgo moderado aunque el control de INR fuera pobre INR (2-3) < 57.1% INR (2-3) > 72.6% Shah SV, Gage BF. Cost-effectiveness of dabigatran for stroke prophylaxis in atrial fibrillation Circulation 2011; 123 (22):

14 NTICOGULNTE IDEL NUEVOS VK NTICOGULNTES? NOs? ORLES Características VK NO CONSECUENCIS Inicio de acción rápido y vida media corta NO SÍ No precisa asociar otros anticoagulantes Faciita manejo en caso de hemorragia Farmacocinética y efecto anticoagulante predecibles NO SÍ Dosificación sencilla Dosis fija dministración vía oral SÍ SÍ Comodidad de administración Bajo potencial de interacción con fármacos y alimentos NO SÍ Poca restricción de fármacos No restricción de alimentos Disponibilidad de antídoto NO NO Seguridad en caso de hemorragia NO terapia puente ORL DOSIS FIJ RESPUEST PREDECIBLE ESCSS INTERCCIONES FRMCO-LIMENTOS Coste efectivo SÍ SÍ Permite su uso clínico MONITORIZCIÓN nticoagulación más fácil, más fiable, más eficaz, más segura, múltiples escenarios y, seguro, coste-efectiva

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