Caso 1A: Un varón de 68 años de

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1 Actualización clínica Nuevos anticoagulantes orales para la fibrilación auricular Sarah A. Spinler, PharmD, FCCP, FASHP, FAHA, AACC, BCPS (AQ Cardiology); Valerie Shafir, PharmD, BCPS Caso 1A: Un varón de 68 años de edad, con antecedentes patológicos de fibrilación auricular (FA), hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 ha estado en tratamiento anticoagulante con warfarina durante 6 años. El objetivo de ratio normalizada internacional (INR) del paciente es de 2,0 a 3,0. El paciente ha venido siendo controlado en una clínica de anticoagulación a cargo de un farmacéutico, y en la Tabla 1 se indican las dosis de warfarina y valores de INR recientes. No ha presentado complicaciones hemorrágicas ni trombóticas. Su medicación actual incluye warfarina, metformina, lisinopril y atorvastatina. El paciente ha tenido noticia recientemente de la aprobación por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU de dabigatrán etexilato y rivaroxabán y desea saber si debe pasar del uso de warfarina al de dabigatrán. Caso 1B: Tras comentarlo con el cardiólogo y el farmacéutico, el paciente del Caso 1A decidió que prefería cambiar de tratamiento para pasar a tomar dabigatrán etexilato. El paciente y su cardiólogo desean saber de qué forma realizar el cambio de tratamiento de warfarina a dabigatrán. Los valores analíticos pertinentes son una creatinina sérica de 0,7 mg/dl (aclaramiento de creatinina 80 ml/min) y unas pruebas funcionales hepáticas dentro de los límites de la normalidad. Las demás medicaciones se mantienen inalteradas. Caso 2: Una mujer de 70 años y de 70 kg de peso, con antecedentes patológicos previos de hipertensión, acudió al servicio de urgencias con signos y síntomas de insuficiencia cardiaca aguda. Se estableció un diagnóstico de FA de nueva aparición con respuesta ventricular rápida. Tras alcanzar un control satisfactorio de la frecuencia cardiaca con un betabloqueante y anticoagula con heparina, se practica con éxito una cardioversión tras haber demostrado en la ecocardiografía transesofágica la ausencia de trombos o valvulopatías cardiacas y que la fracción de eyección es del 70%. Las demás medicaciones de la paciente son ramipril e hidroclorotiazida. Dado que su puntuación CHADS 2 es de 2 (hipertensión e insuficiencia cardiaca) y su puntuación CHA 2 DS 2 - VASC es de 3 (hipertensión, edad años y sexo femenino), se toma la decisión de descoagular a la paciente con uno de los nuevos anticoagulantes orales. Los análisis de laboratorio pertinentes incluyen una INR de 1,0, pruebas funcionales hepáticas dentro del rango normal, creatinina sérica de 1,4 mg/dl, y un TTPa terapéutico de 70 segundos. Qué consideraciones relativas a la elección de la medicación deben tenerse en cuenta para optar por dabigatrán etexilato o por rivaroxabán? Dabigatrán etexilato y rivaroxabán para la prevención del ictus en la fibrilación auricular Dabigatrán etexilato (Pradaxa) en un profármaco que es convertido rápidamente en el inhibidor directo de trombina activo (factor IIa) dabigatrán. La comercialización en EEUU de dabigatrán etexilato en dosis de 150 mg por vía oral dos veces al día fue aprobada por la FDA el 19 de octubre de 2010 para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular 1. La aprobación de dabigatrán por parte de la FDA se produjo tras la presentación de los resultados del ensayo Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY). El estudio RE-LY fue un ensayo de gran tamaño, aleatorizado y abierto, en el que se comparó dabigatrán con warfarina Department of Pharmacy Practice and Pharmacy Administration, University of the Sciences in Philadelphia, Philadelphia College of Pharmacy, Philadelphia, PA, EEUU. Remitir la correspondencia a Sarah A. Spinler, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia, 600 S. 43rd St, Philadelphia, PA Correo electrónico (Traducido del inglés: New Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation. Circulation. 2012;126: ) 2012 American Heart Association, Inc. Puede accederse a la versión original de Circulation en DOI: /CIRCULATIONAHA

2 14 Circulation Enero, 2013 Tabla 1. Valores de INR para el paciente del Caso 1A Fecha INR Dosis de warfarina 5/1/12 2,4 7,5 mg 6/2/12 2,5 7,5 mg 6/30/12 1,7 7,5 mg 7/14/12 3,1 7,5 mg 7/27/12 (hoy) 2,8 7,5 mg (objetivo de INR 2,0 3,0) en pacientes con FA no valvular. Las tasas observadas de la variable de valoración primaria consistente en el total de ictus (isquémicos o hemorrágicos) o embolias sistémicas fueron del 1,71% por año en el grupo de warfarina 2,3. Dabigatrán en dosis de 150 mg dos veces al día redujo la tasa en un 34% (del 1,71% por año con warfarina al 1,11% por año con dabigatrán; p < 0,001 para la superioridad en el análisis por intención de tratar; riesgo relativo [RR], 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,52 0,81), y a esta dosis no hubo aumento alguno de las hemorragias mayores. La tasa de ictus no hemorrágicos fue también significativamente inferior con 150 mg de dabigatrán en comparación con warfarina (0,92% frente a 1,20%; RR 0,76; IC del 95%, 0,60 0,98) y lo mismo ocurrió con la tasa de ictus hemorrágicos (0,10% frente a 0,38%; RR 0,26; IC del 95%, 0,14 0,49). La frecuencia de la dispepsia aumentó en los pacientes tratados con dabigatrán (11,3% en el grupo de 150 mg) en comparación con los tratados con warfarina (5,8%) y ello contribuyó a producir la mayor tasa de abandonos en el segundo año con dabigatrán (~21%) en comparación con warfarina (16,6%) 2,3. Dabigatrán se elimina del organismo principalmente por vía renal (80%) y es un substrato del transportador de flujo de salida glucoproteína P (P-gp) 1. Los pacientes con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min fueron excluidos del ensayo RE-LY. Sin embargo, la FDA aprobó una dosis de 75 mg dos veces al día para los pacientes con un aclaramiento de creatinina de 15 a 30 ml/min y sugiere que se administre esta dosis reducida en los pacientes que toman los inhibidores potentes de la P-gp dronedarona o ketoconazol sistémico si el aclaramiento de creatinina es de 30 a 50 ml/min 1 (Tabla 1). El uso de dabigatrán debe evitarse en los pacientes tratados con algún inhibidor de P-gp (incluidos dronedarona y ketoconazol sistémico) que presenten, además, un deterioro grave de la función renal (aclaramiento de creatinina ml/min) 1. Véase en la Tabla 2 una información adicional sobre las interacciones farmacológicas de dabigatrán 1,4,5. No debe elegirse dabigatrán como anticoagulante en los pacientes con una enfermedad renal crónica en Tabla 2. Posibles interacciones farmacológicas de los nuevos anticoagulantes orales dabigatrán etexilato y rivaroxabán* 1,4,5 CYP3A4 Inductor Inhibidor Glucoproteína P (P-gp) Potente Moderado Potente Moderado Inductor Inhibidor Carbamazepina Bosentán Claritromicina// Amprenavir Carbamazepina Amiodarona Fenitoína Efavirenz Conivaptán// Aprepitant Fenitoína Conivaptán// Rifampicina Etravirina Zumo de pomelo (dosis alta, cantidad doble) Atazanavir Rifampicina Claritromicina// Hierba de San Juan Modafenilo Nafcilina Indinavir// Itraconazol// Ketoconazol// Ciprofloxacino Darunavir/ Ritonavir Diltiazem Tiprinavir/Ritonavir Hierba de San Juan Ciclosporina Dronedarona Eritromicina Lopinivir/ Ritonavir// Eritromicina Indinavir/Ritonavir// Nefazadona Fluconazol Lopinavir/ Ritonavir// Nelfinavir Fosamprenavir Itraconazol// Posaconazol Zumo de pomelo (dosis baja, cantidad simple) Ketoconazol// Ritonavir// Imatinib Quinidina Saquinavir Verapamilo Ritonavir// Telaprevir Verapamilo Telitromicina Voriconazol *Según lo determinado por la FDA a 28 de julio de Interacciones relativas a rivaroxabán únicamente 5. Los inductores potentes del CYP3A4 y los inductores de la P-gp deben evitarse cuando se emplea rivaroxabán 5. Evitar los inhibidores de P-gp con dabigatrán etexilato en pacientes con un aclaramiento de creatinina 15 a 30 ml/min 1. //Los inhibidores potentes del CYP3A4 y los inhibidores de P-gp están contraindicados con rivaroxabán 5. Se sugiere una reducción de la dosis de dabigatrán a 75 mg dos veces al día por vía oral en los pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30 a 50 ml/min 1.

3 Spinler y Shafir Nuevos anticoagulantes orales para la fibrilación auricular 15 estadio V y un aclaramiento de creatinina inferior a 15 ml/min, ya que no disponemos de información sobre su seguridad y eficacia. Antes de iniciar un tratamiento con dabigatrán, debe determinarse la creatinina sérica y debe calcularse el aclaramiento de creatinina. Es preciso realizar determinaciones periódicas de la función renal, sobre todo cuando se prevé una reducción progresiva de la misma, como en los pacientes de edad > 75 años y los que tienen un aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. No debe administrarse dabigatrán a los pacientes con una lesión renal aguda 1. El 1 de julio de 2011, la FDA aprobó rivaroxabán (Xarelto) en dosis de 20 mg por vía oral una vez al día para la prevención del ictus en la FA, basándose en los resultados del ensayo Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial (ROC- KET AF) 5. El ROCKET AF fue un ensayo de gran tamaño, doble ciego y aleatorizado, en el que se comparó el uso de rivaroxabán en dosis de 20 mg una vez al día o en una dosis reducida de 15 mg una vez al día en los pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min con el de warfarina (objetivo de INR 2,0 3,0) en pacientes con FA no valvular. Las tasas de la variable de valoración primaria del total de ictus (isquémicos o hemorrágicos) o embolias sistémicas fueron del 1,71% por año en el grupo de rivaroxabán y del 2,2% por año en el grupo de warfarina (análisis según tratamiento, por protocolo, valor de probabilidad para la no-inferioridad < 0,001) 6. No hubo diferencias en las hemorragias mayores (3,6% al año con rivaroxabán frente a 3,4% con warfarina (razón de riesgos [HR], 1,04; IC del 95%, 0,90 1,20)). La tasa de ictus isquémicos fue similar en los pacientes tratados con rivaroxabán y en los tratados con warfarina (1,34% frente a 1,42%; HR 0,94; IC del 95%, 0,75 1,17), pero hubo una menor frecuencia de ictus hemorrágicos (0,26% frente a 0,44%; HR 0,59; IC del 95%, 0,37 0,93) en el análisis de la seguridad de la población en tratamiento. Se suspendió la medicación en estudio a causa de acontecimientos adversos en un 15% de los pacientes de ambos grupos de tratamiento 6. Aproximadamente un 51% de la dosis oral de rivaroxabán se metaboliza principalmente a través del CYP 3A4/5 y un 36% se elimina por vía renal en forma de fármaco inalterado 6. El fármaco es un substrato de los transportadores de flujo de salida P-gp y proteína de resistencia al cáncer de mama. El área bajo la curva de concentración plasmática en el tiempo y la concentración máxima de rivaroxabán aumentan significativamente tras la administración con la comida, y se recomienda que tanto los comprimidos de 15 mg como los de 20 mg (pero no así los de 10 mg) se administren con la comida más importante del día, habitualmente la de la noche (población americana) 5. El prospecto recomienda evitar el uso simultáneo de fármacos que sean inhibidores o inductores potentes de la P-gp, así como de los inductores o inhibidores potentes del CYP3A4 5. Se presentan ejemplos de ellos en la Tabla 2 1,4,5. Rivaroxabán no debe administrarse a pacientes con un aclaramiento de creatinina < 15 ml/min, y se recomienda una reducción de la dosis a 15 mg una vez al día en los pacientes con FA y un aclaramiento de creatinina de 15 a 50 ml/min 5. Aunque no se estudió en el ensayo ROCKET AF, los datos de modelos farmacocinéticos y un único estudio realizado en pacientes con enfermedad renal crónica y aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min que por lo demás estaban sanos sugieren que la dosis de 15 mg una vez al día proporcionaría unas concentraciones de rivaroxabán similares a las de los pacientes con un aclaramiento de creatinina 30 ml/min tratados con 20 mg una vez al día 5. Debe determinarse el valor basal de creatinina sérica y debe calcularse el aclaramiento de creatinina antes de iniciar un tratamiento con rivaroxabán. Es preciso llevar a cabo un seguimiento periódico de la creatinina sérica en los pacientes con un aclaramiento de creatinina próximo a los valores de corte para el ajuste de la dosis (50 ml/min) o para la evitación del uso del fármaco (15 ml/ min). Al igual que ocurre con dabigatrán, el uso de rivaroxabán debe evitarse en los pacientes con una lesión renal aguda 5. Guías para la prevención del ictus en la fibrilación auricular Las guías de práctica clínica de 2011 de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/ Heart Rhythm Society (ACCF/ AHA/HRSA) recomiendan el empleo de dabigatrán como alternativa útil a warfarina en la prevención del ictus y el tromboembolismo sistémico en pacientes con FA paroxística o permanente y con factores de riesgo para el ictus o la embolización sistémica 7. Las guías establecen que los pacientes candidatos al uso de dabigatrán no deben ser portadores de válvulas cardiacas artificiales ni deben presentar una valvulopatía hemodinámicamente significativa, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min), o hepatopatía avanzada. Más recientemente se han publicado las guías de práctica clínica de 2012 del American College of Chest Physicians (ACCP) en las que se recomienda la anticoagulación frente a la ausencia de anticoagulación o el tratamiento antiagregante plaquetario en los pacientes con una puntuación CHADS 2 de 1 8. Las guías del ACCP recomiendan también la anticoagulación con dabigatrán en vez de la anticoagulación con un antagonista de vitamina K (recomendación de grado 2B). Ninguna de las dos guías incluye recomendaciones relativas a rivaroxabán, ya que este fármaco no había sido autorizado todavía por la FDA en el momento en el que se redactaron. Influencia de la calidad del control de la INR con warfarina en la decisión de cambiar de tratamiento anticoagulante El empleo del criterio de tiempo dentro del rango terapéutico (TRT) ha pasado a ser un método ampliamente reconocido

4 16 Circulation Enero, 2013 para medir la efectividad de warfarina. Existe una relación clara entre el TRT y las tasas de complicaciones hemorrágicas o tromboembólicas 9. El aumento del TRT se ha asociado a una disminución de la mortalidad, el infarto de miocardio, el ictus y la hemorragia mayor 10. El TRT puede determinarse con diversos métodos, y uno de los más comúnmente utilizados es el método de interpolación lineal de Rosendaal. Dicho método parte del supuesto de que existe una relación lineal entre 2 valores de INR y asigna un valor de INR específico a cada uno de los días entre las determinaciones obtenidas en cada paciente 9,11. Los investigadores del RE-LY llevaron a cabo una evaluación preespecificada de las variables de valoración primarias y secundarias del ensayo RE-LY en relación con la calidad del control del INR 12. En el RE-LY, se proporcionó a los centros de estudio un nomograma de posología de warfarina y se sugirió un programa de seguimiento de los pacientes en el caso de que los INR estuvieran fuera del rango pretendido. El ensayo evaluó la calidad del tratamiento con warfarina mediante el cálculo del TRT individual de cada paciente utilizando el método de Rosendaal. A continuación, los investigadores calcularon la media de TRT del centro (TRTc) para cada centro individual, con la media de todos los TRT individuales del grupo de warfarina de cada centro. Utilizaron la media de TRT que cada centro clínico alcanzaba en sus pacientes tratados con warfarina como medida aproximada de la calidad del control de la INR en el conjunto de sus pacientes tratados con warfarina. Los 4 cuartiles de TRT utilizados en el ensayo fueron los siguientes: < 57,1%, 57,1% a 65,5%, 65,5% a 72,6% y > 72,6%. No hubo ningún valor de probabilidad significativo para la interacción entre el resultado y el TRT 12. El análisis puso de manifiesto que dabigatrán en dosis de 150 mg y de 110 mg conservaba su superioridad e inferioridad, respectivamente, frente a warfarina, con independencia del TRTc 12. Las tasas de hemorragia intracraneal fueron menores con ambas dosis de dabigatrán en comparación con el grupo de warfarina, independientemente del TRTc. Para la dosis de dabigatrán de 150 mg, se observaron menos episodios de hemorragia mayor en los pacientes tratados con dabigatrán que en los tratados con warfarina en los cuartiles inferiores de TRT, y no hubo diferencias en los cuartiles superiores de TRT. El riesgo de hemorragia digestiva mayor en el grupo de dabigatrán 150 mg fue mayor en los 2 cuartiles superiores del TRTc. La variable de valoración combinada formada por todos los eventos cardiovasculares y la mortalidad total se redujo en el grupo de dabigatrán 150 mg a los valores bajos de TRTc, pero los grupos de dabigatrán y warfarina presentaron unas tasas similares a valores altos del TRTc 12. Un análisis de coste-efectividad de dabigatrán en la profilaxis del ictus en la FA puso de manifiesto que dabigatrán en dosis de 150 mg no aportaba ventaja alguna (RR para la hemorragia mayor, 1,16; RR para el ictus, 1,21) frente al uso de warfarina en centros médicos en los que el control de la INR estuviera en el cuartil más alto (> 72,6% de TRT) 13. En el ensayo ROCKET AF, un estudio de diseño ciego, no se proporcionaron a los centros nomogramas de posología de warfarina ni sugerencias respecto a cuándo realizar un seguimiento de los valores de INR situados fuera del rango pretendido. En el análisis de la seguridad en la población en tratamiento del ensayo ROCKET AF, la mediana de TRTc fue del 58%, con una mediana del 65% en la cohorte norteamericana. Un análisis del TRTc y el resultado, comparando rivaroxabán con warfarina, no identificó ningún cuartil en el que warfarina fuera superior a rivaroxabán y no observó ninguna interacción significativa entre el TRTc y los resultados 14. Caso 1A Conclusión El paciente de 68 años tiene un TRT individual del 75% calculado con el método de interpolación lineal de Rosendaal. Este paciente se encontraría Tabla 3. Recomendaciones para el paso de un anticoagulante a otro 1,4 De anticoagulación parenteral a dabigatrán o rivaroxabán Heparina - Administrar la primera dosis en el momento de suspender la administración de heparina HBPM - Administrar la primera dosis en el momento en el que correspondería administrar la dosis siguiente Paso a una anticoagulación parenteral a partir de Dabigatrán Para un AclCr 30 ml/min, esperar 12 horas después de la última dosis de dabigatrán Para un AclCr < 30 ml/min, esperar 24 horas después de la última dosis de dabigatrán Rivaroxabán En el momento previsto para la siguiente dosis de rivaroxabán De warfarina a Dabigatrán - Iniciar la administración de dabigatrán cuando se alcance una INR < 2,0 Rivaroxabán - Iniciar la administración de rivaroxabán cuando se alcance una INR < 3,0 De dabigatrán a warfarina Para un AclCr 50 ml/min - Iniciar la administración de warfarina 3 d antes de suspender la administración de dabigatrán Para un AclCr de ml/min - Iniciar la administración de warfarina 2 d antes de suspender la administración de dabigatrán Para un AclCr de ml/min - Iniciar la administración de warfarina 1 d antes de suspender la administración de dabigatrán De rivaroxabán a warfarina Utilizar un puente de anticoagulación parenteral HBPM indica heparina de bajo peso molecular; AclCr, aclaramiento de creatinina; e INR, ratio normalizada internacional. en el cuartil más alto del TRT en el análisis de la INR del ensayo RE-LY 12. Debe señalarse que, aunque los investigadores del RE-LY se centraron en su ensayo en el TRTc y no en el TRTi, la decisión de aplicar o no un cambio de tratamiento de dabigatrán a warfarina en un paciente, se tomaría de forma individualizada para cada paciente. El uso del TRTc es un indicador sustitutivo del control de la INR y podría no reflejar adecuadamente el TRT de pacientes individuales 15. Los datos del análisis del INR en el RE-LY sugieren que las ventajas de dabigatrán son mayores en los centros con un mal control

5 Spinler y Shafir Nuevos anticoagulantes orales para la fibrilación auricular 17 del INR que en los que tienen un buen control del mismo. Las guías de 2011 de ACCF/AHA/HRS afirman que «los pacientes que están tomando ya warfarina y tienen un control excelente del INR pueden tener poco que ganar con un cambio de este tratamiento a dabigatrán 7. No hay una definición precisa de lo que constituye un control excelente. En este paciente, nosotros recomendaríamos continuar con warfarina a menos que hubiera una decisión personal de cambiar el tratamiento a dabigatrán tras comentar los riesgos y beneficios. Caso 1B Conclusión Las recomendaciones para el cambio de un anticoagulante a otro, a lo que suele denominarse «puente» (bridging), basadas en lo indicado en el prospecto de dabigatrán y rivaroxabán se presentan en la Tabla 3. El paciente debe suspender el uso de warfarina. Su puntuación CHADS 2 es de 2, y su INR real es de 2,8. Debe determinarse la creatinina sérica basal y debe calcularse el aclaramiento de creatinina. No está tomando ninguna medicación que interaccione con dabigatrán. Debe interrumpirse el tratamiento con warfarina hoy y debe determinarse el INR al cabo de 3 días (tras haber dejado de tomar 2 dosis). La administración de dabigatrán se iniciará cuando el INR sea < 2,0. La información al paciente sobre dabigatrán, que debe ser conocida por el prescriptor, el farmacéutico y el paciente, se ha publicado anteriormente (y es de destacar que los requisitos para la conservación han cambiado después de esta publicación y actualmente establecen que el producto debe ser utilizado en un plazo de 4 meses tras la apertura, en vez de los 60 días de la recomendación previa) 16. Caso 2 Conclusión Las decisiones sobre cuál de los nuevos anticoagulantes orales elegir se toman de forma individualizada para cada paciente. Existen diferencias entre los fármacos en cuanto a la posología en presencia de un deterioro de la función renal, la frecuencia de administración, las interacciones farmacológicas, y, posiblemente, el copago por parte del seguro del paciente. En esta paciente, el aclaramiento de creatinina estimado según la fórmula de Cockcroft-Gault es de 41 ml/min. Si se opta por rivaroxabán, será necesario utilizar la dosis reducida de 15 mg al día. Dabigatrán puede administrarse a la dosis habitual de 150 mg dos veces al día. La paciente no está en tratamiento actualmente con ninguna medicación que interaccione con dabigatrán o rivaroxabán. Si estuviera tomando un inhibidor de 3A4 que no fuera también inhibidor de la P-gp, recomendaríamos o bien dabigatrán o bien warfarina en vez de rivaroxabán, dado que la presencia de una disfunción renal junto con un inhibidor de 3A4 puede hacer que la paciente tenga un mayor riesgo de hemorragia 4. Es preciso evaluar los posibles problemas de adherencia a la medicación que pueda presentar la paciente. Las alteraciones gastrointestinales son frecuentes con dabigatrán, y es preciso indicar a la paciente que informe enseguida de los posibles problemas al empezar a tomar dabigatrán, con objeto de cambiar el tratamiento a rivaroxabán en caso necesario. Debe examinarse el consumo alimentario de la paciente si se opta por rivaroxabán, ya que este fármaco debe administrarse junto con una comida completa. Dado que la paciente presenta una enfermedad renal crónica, nosotros recomendaríamos la determinación de la creatinina sérica al menos cada 6 meses, mientras la paciente esté tomando dabigatrán o rivaroxabán y una reconsideración de la dosis. Si tiene que ser hospitalizada por una enfermedad aguda, como una recurrencia de la insuficiencia cardiaca, nosotros recomendamos que se suspenda la anticoagulación oral y se inicie un tratamiento sustitutivo con una anticoagulación inyectable, hasta que se determine que la función renal es estable. Si se toma la decisión de reinstaurar el tratamiento con dabigatrán o rivaroxabán, la infusión de heparina deberá interrumpirse al mismo tiempo que se inicia la administración de uno de estos dos fármacos. Por último, es preciso contactar con la farmacia y con la compañía de seguros de la paciente para identificar el copago que pueda existir y solicitar las autorizaciones previas necesarias para que la paciente no tenga dificultades económicas que podrían limitar la adherencia al iniciar el tratamiento. Declaraciones de intereses La Dra. Spinler es consultor de Janssen Pharmaceuticals, Inc. Bibliografía 1. Pradaxa (dabigatran etexilate capsules) prescribing information. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; Ridgefield, CT: January Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusef S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lews BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010;363: U.S. Food and Drug Administration. Drug development and drug interactions: table of substrates, inhibitors and inducers. fda.gov/drugs/developmentapprovalprocess/ developmentresources/druginteractionslabeling/ ucm htm#inhibitors. Accessed March 29, Rivaroxaban (Xarelto rivaroxaban tablets) prescribing information. 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