A. Javier Trujillo Santos Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Sª Mª del Rosell (Cartagena)

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1 A. Javier Trujillo Santos Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Sª Mª del Rosell (Cartagena)

2 Estado protrombótico en el cáncer Kuderer et al. J Clin Oncol 2009; 27:

3 Estado protrombótico en el cáncer Kuderer et al. J Clin Oncol 2009; 27:

4 Cáncer: factor de riesgo de ETV Heit et al. Arch Intern Med 2000; 160:

5 Influencia de la ETV en la supervivencia en pacientes con cáncer 36% 12% Sorensen et al. N Engl J Med 2000; 343:

6 Tratamiento de la ETV en los pacientes con cáncer HR=0.48 (CI95%: ) Lee et al. N Engl J Med 2003; 349:

7 Tratamiento de la ETV en los pacientes con cáncer Lee et al. J Clin Oncol 2005; 23:

8 Tratamiento de la ETV en los pacientes con cáncer Dalteparin AVK Lee et al. J Clin Oncol 2005; 23:

9 Efecto sobre la supervivencia de las Heparinas Akl et al. Cochrane Database Syst Rev 2009; DOI: / CD006652

10 Estado protrombótico en el cáncer LMWH Kuderer et al. J Clin Oncol 2009; 27:

11 Tratamiento de la ETV en los pacientes con cáncer: situación actual Tto fase aguda: HNF, HBPM o Fondaparinux Tto fase crónica: HBPM durante 3-6 meses (12 meses) indefinido si cáncer activo (o AVK)

12 Profilaxis de la ETV en los pacientes con cáncer: situación actual Hospitalizados - Profilaxis solo si ingresados/inmovilizados por enfermedad intercurrente

13 Profilaxis de la ETV en los pacientes con cáncer: situación actual Pacientes ambulatorios - Profilaxis rutinaria no recomendada pero Agnelli et al. Lancet Oncol 2009; 10: 943-9

14 Limitaciones de las HBPM en los pacientes con cáncer 1. Administración subcutánea ( meses) 2. Dificultad en control si Insuficiencia renal moderada - monitorización con actividad antixa - administración dos veces al día 3. Inducción/Agravamiento de Osteoporosis 4. Riesgo de Trombocitopenia inducida por heparina?

15 Limitaciones de los AVK en los pacientes con cáncer Dificultad en mantener INR en rango terapéutico por: 1. Náuseas-Vómitos por QT 2. Interacción con fármacos 3. Ingesta nutricional deficiente 4. Disfunción hepática 5. Necesidad periódica de suspensión (toracocentesis, catéteres, etc)

16 Nuevos anticoagulantes en los pacientes con cáncer

17 Nuevos anticoagulantes en los pacientes con cáncer: situación actual Schulman et al. N Engl J Med 2009; 361:

18 Nuevos anticoagulantes en los pacientes con cáncer: situación actual Schulman et al. N Engl J Med 2009; 361:

19 Nuevos anticoagulantes en los pacientes con cáncer: situación actual Schulman et al. N Engl J Med 2009; 361:

20 Nuevos anticoagulantes en los pacientes con cáncer: situación actual A randomized phase II trial of a new anticoagulant, apixaban, in metastatic cancer. 125 pacientes 50% varones 88% ECOG 0-1 Neoplasias: mama, colon, páncreas y mieloma 23% Mtx hepáticas 12 sem seguimiento Eventos Apixaban 5 mg (N=32) Apixaban 10 mg (N=30) Apixaban 20 mg (N=33) Placebo (N=30) Hemorragia mayor Hemorragia clínicamente relevante ETV Evento adverso relacionado Levine et al. J Clin Oncol 2009; 27: (suppl: abstr e20514)

21 Nuevos anticoagulantes orales: pros y contras Pros Vía oral Posología cómoda Escasas interacciones con otros fármacos y alimentos Cons Vía oral Eliminación renal Metabolismo hepático Dudas en caso de trombopenia Mejoran la supervivencia?

22 Nuevos anticoagulantes en los pacientes con cáncer: estudios en marcha Dabigatran REMEDY (tto a largo plazo de la ETV) Rivaroxaban EINSTEIN-Extension (tto a largo plazo de la ETV) MaGELLAN (profilaxis en pacientes médicos) Apixaban ADOPT (profilaxis en pacientes médicos) AMPLIFY (tto 6 meses de la ETV)

23 ALGUNAS CUESTIONES PENDIENTES DE RESOLVER Duración del tratamiento anticoagulante 6-12 meses Indefinido si Cáncer activo, metástasis o QT (en tto) HBPM para prolongar la supervivencia (con o sin ETV) Efectos pleiotrópicos de las HBPM Eficacia si cáncer localizado se debería individualizar el tto de la ETV en el paciente con cáncer? Características de los pacientes y de la neoplasia que sean predictoras de complicaciones

24 Predicción de la ETV asociada a Quimioterapia Categoría de riesgo Score Tasa de TEV Bajo riesgo % Alto riesgo % Muy alto riesgo % Khorana et al. Blood 2008; 111:

25 Predicción de eventos adversos en pacientes con ETV y Cáncer Trujillo-Santos J et al. Thromb Haemost 2008; 100: Monreal M et al..j Thromb Haemost 2006; 4:

26 Tratamiento de la ETV con AVK en los pacientes con cáncer Prandoni, Trujillo et al. Haematologica 2008; 93:

27 Nuevos marcadores de riesgo de eventos adversos Trujillo-Santos J et al. Thromb Haemost 2008; 100:

28 Evolución de la ETV en los pacientes con cáncer oculto Trujillo et al. J Thromb Haemost 2008; 6: 251-5

29 Causas de defunción según forma de presentación de la ETV

30 Nuevos anticoagulantes orales en ETV y Cáncer Ventajas y Dudas Mejora en la adherencia terapéutica Efecto anticoagulante predecible Seguridad demostrada Comportamiento similar en pacientes con cáncer? Beneficio en algún subgrupo? Influencia en la supervivencia?

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