Disección axilar post -ganglio centinela (+) en mastectomía parcial. Ya no es necesaria?

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1 Disección axilar post -ganglio centinela (+) en mastectomía parcial. Ya no es necesaria? Dr. CARLOS RENCORET DEL VALLE Oncología Mamaria Ginecología y Obstetricia ONCOISA - Centro Oncológico Integral de Santiago Sociedad Chilena de Mastología Senologic International Society

2 Pro y contra de DA en LC (+) PRO +/- 50 % de las pacientes tienen nódulos adicionales(+). El número total de ganglios afectados es información pronostica importante para orientar las decisiones de tratamiento adyuvante. Posibilidad de efecto terapéutico. CONTRA Radioterapia de la mama incluye unapartedelaaxila. La mayoría de las pacientes recibe terapia sistémica adyuvante. +/- 50 % de las pacientes no tienen compromiso axilar adicional. Nomogramas pueden predecir compromiso nodal axilar en ganglios NO centinelas. No se observa beneficio en sobrevida. DA se asocia con morbilidad importante.

3 FRECUENCIA DE METASTASIS EN GANGLIOS AXILARES NO CENTINELAS EN LINFONODO CENTINELA CON MACROMETASTASIS RA T CHU et al (1999) T T REYNOLDS et al (1999) T T VIALE et al (2005) T MENES et al (2005) T Noguchi M. EJSO 34 (2008)

4 FRECUENCIA DE METASTASIS EN GANGLIOS AXILARES NO CENTINELAS EN LINFONODO CENTINELA CON MICROMETASTASIS Chu et al. (1999) T T Reynolds et al. (1999) T T Viale et al. (2001) T T Den Bakker et al. (2002) T T Viale et al. (2005) T Menes et al. (2005) T Noguchi M. EJSO 34 (2008)

5 FRECUENCIA DE METASTASIS EN GANGLIOS AXILARES NO CENTINELAS EN LINFONODO CENTINELA CON SUBMICROMETASTASIS (CELS. TUMORALES AISLADAS) VIALE et al (2005) T MENES et al (2005) T Noguchi M. EJSO 34 (2008)

6 Comparison of Sentinel Lymph Node Biopsy Alone and Completion AxillaryLymph Node Dissection for Node-Positive Breast Cancer US National Cancer Data Base ( ). Total LC realizados: casos pacientescon LC (+), 20.8% tratadoscon LC puroy 79.2% con disecciónaxilar. Bilimoria K.J Clin Oncol 27:

7 Bilimoria K.J Clin Oncol 27:

8 En comparación con ganglio centinela solo, la DA no parece mejorar los resultados de cáncer de mama en pacientes con cáncer con metástasis ganglionares microscópicas, sin embargo, se observó una tendencia no significativa hacia mejores resultados con la DA para las personas con enfermedad macroscópica. Bilimoria K.J Clin Oncol 27:

9 Uso de cirugía única de Linfonodo centinela para LC (+) en USA SEER DATABASE ( ) Pacientes con LC (+) Yi M et al.ann Surg Oncol(2010) 17:S343 S351

10 Estudio MIRROR Objetivos. Cual es el impacto pronostico pno(i+) y pn1mic BLNC?. Cual es el impacto de la QT Adyuvante en pacientes con pno(i+) y pn1mic? Estudio retrospectivo, con revisión patológica central pacientes (Netherland Cancer Registry) operados conlcentre ,evaluandoslea5años. Maaikede Boeret al. N EnglJ Med(361);7 : SABCS. Dic2008

11 LC POSITIVO SIN DISECCION AXILAR

12

13

14 MIRROR. CONCLUSIONES PrimerestudioenpN0(i+)ypN1micenlaeradelLC con N considerable de pacientes y análisis separado para QT Adyuvante En el grupo que no recibe Tratamiento Sistémico Adyuvante, ambos, pno(i+) y pn1mic, constituyen factor pronóstico para SLE. El impacto pronóstico de pno(i+) fue tan importante como el impacto de pn1mic. Los resultados muestran que AMBOS grupos se beneficiarían de QT Adyuvante Maaikede Boeret al. N EnglJ Med(361);7 :

15 Galimbertiv et al.breast Cancer Res Treat Apr 6. Can we avoid axillarydissection in the micrometastatic sentinel node in breast cancer? Estudio retrospectivo de un solo centro(ioe) 377 pacientes con MICROMESTASTASIS UNICA en LINFONODO CENTINELA en las que NO SE EFECTUO VACIAMIENTO AXILAR. Análisis de sobrevida para estimar factores pronósticos en relación a recurrencia axilar, primeros eventos y sobrevida global.

16 IOE Study. Primeros Eventos Incidencia acumulada de recurrencia axilar: 1.6% (95% CI : 0,7-3,3) Análisis multivariado demostró que el tamaño y el grado tumoral se asociaron con recurrencia axilar estadísticamente significativa. Galimbertiv et al.breast Cancer Res Treat Apr 6

17 IOE study. Conclusiones La alta tasa de sobrevida y escasa recurrencia axilar podría justificar NO realizar disección axilar cuando el compromiso de Ganglio centinela es Mínimo micro metástasis aislada?. La disección axilar puede evitarse en forma segura en tumores pequeños, de bajo grado. Un subgrupo de pacientes podría tener alto riesgo de desarrollar enfermedad axilar y los esfuerzos deberían orientarse a la identificación de este. Galimbertiv et al.breast Cancer Res Treat Apr 6

18 Que nos dicen los estudios prospectivos randomizados?

19 EORTC. AMAROS TRIAL 4823 PACIENTES Estudio prospectivo, randomizado, multicentrico internacional Straver, M et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:

20 EORTC. AMAROS TRIAL Conclusiones. La tasa de detección de 97 % de LC confirma que el procedimiento es muy eficaz, especialmente cuando se utiliza técnica mixta de detección de LC. Se encontró compromiso axilar adicional con LC (+) en el 41, 18 y 18% para LC con macrometástasis, micrometástasis y células aisladas, respectivamente. El mejor conocimiento de la afectación ganglionar (DA vs. LC) NO influye en la decisión de tratamiento en la terapia sistémica adyuvante. La administración de terapia sistémica adyuvante se basa principalmente en las características del tumor y de la paciente. Straver, M et al. Ann Surg Oncol (2010) 17:

21 IBCSG. TRIAL PACIENTES EDAD X : 54 Años CIRUGIA CONSERVADORA: 84 % 465 Ptes 469 Ptes Galimberti V. Datos no publicados

22 IBCSG. TRIAL SITIOS DE FALLA TOTAL AXILA REGIONAL MUERTES 64 (6,8%) 4 (0,4%) 2 (0,2%) 23 Galimberti V. Datos no publicados

23 Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis A Randomized Clinical Trial GiulianoAetal. TRIAL Z0011, un ensayo de fase 3 randomizado en 115 centros y la inclusión de 891 pacientes ingresados entre mayo 1999 y diciembre Giuliano A. JAMA. 2011;305(6):

24 Z 0011 Study Giuliano A. JAMA. 2011;305(6):

25 Z 0011 Study En los pacientes con cáncer de mama con Ganglio centinela (+) tratados con conservación de la mama y terapia sistémica la cirugía de Ganglio Centinela puro vs. Disección Axilar NO SE OBSERVO INFERIOR SOBREVIDA(SLE y SG). Giuliano A. JAMA. 2011;305(6):

26 OPORTUNIDAD PERDIDA? Los estudios Z0011 y IBCGS fueron cerrados prematuramente, sin haber reclutado un numero suficiente de pacientes, probablemente no suficientes para demostrar si SIEMPRE ES NECESARIO la disección axilar.

27 HACIA DONDE VAMOS?

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