VIII CURSO NACIONAL DE NEURORRADIOLOGÍA

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1 VIII CURSO NACIONAL DE NEURORRADIOLOGÍA RADIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO MANEJO MEDICO - ONCOLÓGICO Y QUIRÚRGICO DE TUMORES DE OROFARINGE Y LARINGE Juan Antonio Núñez Sobrino Oncología Médica Hospital 12 Octubre Madrid.

2 INTRODUCCIÓN 5 % casos nuevos cáncer en adultos Quinta causa cáncer en España. V/M 4:1 Edad media 60 años Alta tasa curación en estadios tempranos (I y II N -) 30 % 70% localmente avanzados (III y IVa/b) Sp a los 5 años 50% 90 % histología escamosa. Diseminación loco-regional (raro presentación IVc)

3 ETIOLOGÍA Alcohol y tabaco Riesgo segundas neoplasias (esófago, pulmón). Importancia estudio extensión (PET-TAC) en estadios localmente avanzados planificar tratamiento radical loco-regional. HPV (subtipo 16) factor de riesgo etiológico aceptado en tumores orofaringe (base de lengua y amígdala). (USA aumento incidencia 60% de los nuevos casos) Estudios retrospectivos y prospectivos HPV + factor pronóstico con mejora en respuesta a tratamiento, SLP y OS Cambio en la etiopatogenia del paciente con CCC.?

4 A ) Overall survival (OS) for the entire study population. B ) Progression-free survival (PFS) for the entire study population. C ) OS for patients with oropharynx cancer only. D ) PFS for patients with oropharynx cancer only.

5 Tumores HPV+ Tumores HPV- Localización anatómica base lengua, amigdala todas localizaciones Edad joven Mayores (60 a) Sexo igualdad Varones (4/1) Estadio N positivos variable Factores riesgo hábito sexual Alcohol,tabaco Incidencia incremento disminución Supervivencia aumentada estable Pronóstico mejor peor

6 CCC HPV + perfil epidemiológico, biológico y de respuesta a tratamiento distinto. Investigación en estudios prospectivos actuales enfocados a desescalar intensidad tratamiento. En el momento actual estas aproximaciones sólo dentro de ensayo clínicos.

7 TRATAMIENTO TUMORES OROFARINGE y LARINGE Equipo multidisciplinar. Estadio al diagnóstico mayor predictor Sp. (TNM) Enfocado según localización del tumor primario. Estadios localizados (I-II) N - Localmente avanzados resecables (III-IVA). Tratamiento preservación de laringe. Tumores irresecables (IV B) Enfermedad recurrente y/o metastásica.

8 OBJETIVOS y APROXIMACIÓN TERAPEÚTICA Estadios I-II (30-40%) Cirugía o radioterapia. Máxima eficacia (curación), mínima toxicidad. Disminuir incidencia de segundos tumores.. Estadios III-IV (60-70%) Modalidad combinada. Incrementar la Sp (mejoría control local y a distancia) Preservación de órgano (disminuir toxicidad). Enfermedad metastásica y recurrente. Mejorar respuestas, aumento Sp, mejorar calidad de vida y mejorar control sintomático.

9 Tratamiento orofaringe I y II (T1-2N0) Cirugía seguida de tratamiento profiláctivo de cadenas ganglionares ipsi o bilateral (riesgo de metastasis ocultas 30%) Radioterapia (mejores resultados funcionales) Forastiere A. et al. (2001) Head and neck cancer. N Engl J Med 345:

10 Tratamiento laringe (I y II) Carcinoma in situ laringe Tratamiento endoscópico o Rt. Estadios localizados Radioterapia o cirugía parciales misma efectividad Silver et al. Current trends in initial management of laryngeal cancer. Eur Arch Otorhinolaryngeal 2009; 266: ) Supraglotis: tratamiento profiláctico de cadenas bilateral (riesgo metastasis ocultas mayor 30%).

11 Tratamiento adyuvante tras cirugía Eliminar focos microscópicos Aumentar control local y supervivencia. Radicalidad de la cirugía R0 (> 5 mm) R0 (margén próximo < 5 mm) R1 (microscópico) R2 (macroscópico) Determinar factores de riesgo (factor pronósticos moleculares para mejorar selección de pacientes)

12 Tratamiento adyuvante tras cirugía

13

14 Tratamiento orofaringe III-IVa (localmente avanzado resecable) Clásico Cirugía (mutilante) seguido de radioterapia % libre enfermedad a los 5 años. 60 % recaídas locales 20 % a distancia. Quimio-radioterapia + disección ganglionar y cirugía de rescate. (Denis F, et al. Final results of the French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advancedstage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol. 2004; 22:69-76) Adelstein Dj. J Clin Oncol. 2003; 21:2-98. (60 % orofaringe) Radioterapia pacientes fragiles

15 Tratamiento preservación laringe Tratamiento laringuectomía total + tiroidectomía ipsilateral + disección ganglionar. Cirugía mutilante. Desarrollo de ensayos clínicos preservación de órgano manteniendo OS. Quimio-radioterapia en distintas secuencias.

16 Primera generación de EC: Quimioterapia inducción

17 Segunda generación EC: Quimio-radioterapia.

18 Quimio-radioterapia preservación de órgano estandar. Esquema tóxico y bajo cumplimiento (pacientes ECOG 0-1) Toxicidad aguda: mucositis (60-70 %) puede requerir PEG. Ann KK et.al J Clin Oncol 2005 Un 30 % no completan tratamiento. Lamont EB et al Lancet Oncol 2001 Impacto en calidad de vida.

19 Búsqueda de nuevas estrategias. Nuevos esquemas de inducción de quimioterapia triplete (taxanos). Pointreau et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracial with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst 2009; 101: Posner MR et al. Sequential therapy for de locally advanced larynx and hipopharynx caner subgroup in TAX 324: Survavial, surgery, and organ preservation. Ann Oncol 2009; 20: Esquemas postinducción alternativos (esquemas con terapias biológicas). Lefebvre JL et al. Sequential chemoradiotherapy for larynx preservation. Phase II TRMPLIN study. J Clin Oncol 2009;

20 CONCLUSIONES La adicción de Qt a la radioterapia en preservación de laringe ha mostrado beneficios sin menoscabo de OS respecto a la cirugía. La revisión sistemática de EC fase III en preservación de laringe problemas metodológicos con resultados confusos. Selección adecuada de pacientes, el mejor esquema de inducción, implementación de nuevas estrategias postinducción para mejorar los resultados y disminuir toxicidad. Futuros EC deben comparar el mejor tratamiento loco-regional (RTOG 91-11) con esquemas TPF y esquemas postinducción con terapias biológicas.

21 Tumores irresecables

22 Tratamiento tumores localmente avanzado irresecables (T4b/N3)

23 Tratamiento tumores localmente avanzdos irresecables (IVb/N3)

24 Tratamiento tumores localmente avanzados irresecables (IVb, N3)

25 Tratamiento tumores localmente avanzado irresecables. Terapias biológicas

26 Tratamiento tumores localmente avanzado irresecables.

27

28 Enfermedad recurrente y/o metastásica Recidivas locoregionales: Cirugía si es resecable única modalidad curación. Quimio-radioterapia en tumores sin radioterapia previa. Valorar reirradiación. Manejo con quimioterapia paliativa en enfermedad metastásica o recurrente no candidata a cirugía de rescate o reirradiación. Mediana Sp 6 meses. 20 % vivos al año.

29 Enfermedad metastásica. Combinación de quimioterapia (ECOG 0-1) basada en doble platino + 5 FU + cetuximab Vermorken JB et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008; 359: ECOG 2 : Taxol + cetuximab semanal. Cuidados paliativos.

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