CANCER DE ENDOMETRIO.

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1 . JOHANA F. GUEVARA ORTIZ. RESIDENTE DE GINECOLOGÍA A Y OBSTETRICIA. FUNDACIÓN N UNIVERSITARIA SAN MARTIN. CLÍNICA SAN PEDRO CLAVER.

2 EPIDEMIOLOGÍA: - Tercera causa de cáncer ginecológico. - Causa menos frecuente de mortalidad (4%). - Edad media 60 años. - 75% postmenopáusicas. - 25% premenopáusicas (5% < de 40 años).

3 ETIOLOGÍA: - Estimulación estrogénica no contrabalanceada, produciendo hiperplasia endometrial que progresa a carcinoma. - Aparición espontánea desde un endometrio atrófico.

4 ETIOLOGÍA: Hiperplasia simple 1% Hiperplasia simple con atipias. Hiperplasia compleja 8% 3% Hiperplasia compleja con atipias 29%

5 FACTORES DE RIESGO: - Obesidad 4-8 kls RR Kls RR 3 > 15 Kls RR 10 - Tratamiento estrogénico de sustitución 1-5 años 5.6 veces. > 7 años 13.9 veces.

6 FACTORES DE RIESGO: - Diabetes RR 2 - Hipertensión RR Nuliparidad. RR 2 - Menarquia temprana RR Menopausia tardía RR 2.4.

7 FACTORES DE RIESGO: - Síndrome de ovarios poliquísticos. - Tamoxifeno RR Dieta rica en grasa.

8 CLÌNICA: - Sangrado 90%. - Piometra en la postmenopausia. - Mucorrea.

9 DIAGNÓSTICO: - Biopsia endometrial (90%). - Legrado fraccionado. - CCV es negativa en el 80% de los casos. - Eco transvaginal precisión 68-99%. - TAC precisión 84-88%. Helicoidal invasión miometral S: 83% y E: 42%. invasión cervical S: 25% y E: 70%.

10 DIAGNÓSTICO: - RNM precisión 74% - 91%

11 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA: I. Endometrioide (90%). - Papilar o Villoglandular. - Adenocarcinoma secretor. - Adenocarcinoma ciliado. - Adenocarcinoma con diferenciación escamosa. Adenocantoma - Adenoescamoso.

12 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA: II. Carcinoma seroso. III. Carcinoma mucinoso (<1% buen pronóstico). IV. Carcinoma de células claras (4% peor pronóstico). V. Carcinoma de endometrio de células escamosas. VI. Carcinoma mixto. VII. Carcinoma indiferenciado.

13 GRADOS DE DIFERENCIACIÓN: - G 1: 5% crecimiento sólido, no escamoso, no morular. - G 2: 6-50%. - G 3: > 50%.

14 ESTADIFICACIÒN: ESTADO I IA 1,2,3 TUMOR LIMITADO AL ENDOMETRIO IB 1,2,3 INVASION < 50% IC 1,2,3 INVASION > 50% ESTADO II IA 1,2,3 COMPROMISO GLANDULAR ENDOCERVICAL IB 1,2,3 INVASION DEL ESTROMA CERVICAL -.

15 ESTADIFICACIÒN: ESTADO III IIIA 1,2,3 TUMOR QUE INVADE SEROSA Y/O ANEXOS O CITOLOGIA PERITONEAL POSITIVA IIIB 1,2,3 METASTASIS VAGINALES IIIC 1,2,3 METASTASIS A GANGLIOS PELVICOS Y PARA- AORTICOS ESTADO IV IVA 1,2,3 TUMOR QUE INVADE VEJIGA Y/O MUCOSA IV B INTESTINAL METASTASIS A DISTANCIA INCLUYENDO INTRAABDOMINALES Y/O GANGLIOS INGUINALES.

16 FACTORES PRONÓSTICOS: - Invasión miometrial: Sobrevida 40-60% vs %. Ganglios paraaórticos 3% vs 46%. - Grado de diferenciación: G1 supervivencia 80%. G2 supervivencia 73%. G3 supervivencia 58%

17 FACTORES PRONÓSTICOS: - Estadio: I Sobrevida 85.3 %. II Sobrevida 70.2% III Sobrevida 49.2%. IV Sobrevida 18.7%.

18 FACTORES PRONÓSTICOS: - Afectación istmico-cervical metástasis pélvicas 16% y paraaórticas 14%. - Fondo uterino metástasis pélvicas 8% y paraaórticas 4%. - Afectación cervical metástasis pélvicas 23% y paraaórticas 40%. - Metástasis anexiales y peritoneales

19 FACTORES PRONÓSTICOS: - Niveles de receptores de progesterona > 100 fmol/ml supervivencia libre de enfermedad a tres años del 93% vs 36% - Niveles de receptores estrogénicos??. - Citología peritoneal. - Sobreexpresión del oncogen Her-2/neu (10-15% casos)

20 FACTORES PRONÓSTICOS: - Sobreexpresión del gen supresor tumoral p 53 (20%). - Invasión de los capilares linfáticos.

21 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: - Toma de citología peritoneal. - Ligadura distal de las trompas. - No hay invasión macroscópica HAT + SOB. - Biopsia por congelación: Invasión > 50% Grado 3 Compromiso linfadenectomia P+P

22 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: - Legrado reportó adenocarcinoma seroso papilar: HAT + SOB+ linfadenectomia bilateral + omentectomia+ citología cúpula diafragmática. - Diseminación extrauterina: HAT+ SOB+ resección tumoral + linfadenectomia bilateral + omentectomia+ citología cúpula diafragmática.

23 TRATAMIENTO POSOPERATORIO: - Bajo riesgo: ptes con alta tasa de curación sin tratamiento POP. - Alto riesgo: ptes con baja tasa de curación sin tratamiento POP. - Riesgo moderado: baja tasa de curación con tto quirúrgico y se pueden beneficiar o no del tto POP.

24 . Bajo Riesgo Riesgo moderado. Alto Riesgo. Estadio IA G1,2 IA G3 IB, IC IIIA, IIIB, IIIC IVA, IVB IIA; IIB IIA (Citología +) Tratamiento Posoperatorio Ninguno Radiación vaginal y pélvica. Radiación vaginal y pélvica. Radiación paraaortica. Radiación abdominal

25 TRATAMIENTO: Estadio I: HAT + SOB + Citología peritoneal. G1 o 2 o < 50% G3 o > 50% o cervix Linfadenectomia paraaórtica. cesio/radio vaginal 6000 cgy (-) (+) 5040 cgy en pelvis 5040 cgy en pelvis 4500 cgy en ganglios Citología peritonela maligna: Acetato de Megestrol 160 mg/día

26 TRATAMIENTO: - Estadio IA o B G1 o 2: * Baja incidencia de recurrencia. * 7-12% recurrencias aisladas en cúpula. * No recurrencias y tasas de supervivencia libre de enfermedad del 99%.

27 TRATAMIENTO: - Estadio II: * Cirugía + Radioterapia: tasas de supervivencia entre el 65 y 85%. * Radioterapia: tasas de supervivencia entre el 26 y 74.5%.

28 TRATAMIENTO: - Estadio IIIA: Cirugía + Radioterapia pélvica(1/3 ganglios pélvicos) Citología (+): 1 año de progestágenos. Enfermedad pélvica anexial macroscópica persistente: quimioterapia sistémica. - Estadio IIIB: Radioterapuia pélvica posquirúrgica.

29 TRATAMIENTO: - Estadio IIIC: Ganglios pélvicos: radioterapia pélvica (tasas supervivencia 72%). Ganglios paraaórticos microscópicos: radioterapia pélvica + campo extendido. Recidivas: quimioterapia sistémica. Ganglios paraaórticos macroscópicos: radioterapia tasas de supervivencia 0%.

30 TRATAMIENTO: - Estadio IV: Cirugía + quimioterapia sistémica. Radioterapia o quimioterapia con posterior citorreducción.

31 TRATAMIENTO HORMONAL PARA EL ADENOCAR- CINOMA METASTASICO O RECURRENTE: - Tasas de respuestas del 10-20%. - Mejores respuestas en: * Recurrencias después de un largo intervalo. * Mínimas cargas tumorales. * metástasis pulmonares. * Receptores (+) para progesterona y estrógenos (51%).

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