Rol de la Resonancia Magnética en la patología ginecológica

Transcripción

1 HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Servicio de Diagnóstico por Imágenes Rol de la Resonancia Magnética en la patología ginecológica Dra. Mariana Kucharczyk Médica especialista en Diagnóstico por Imágenes

2 Introducción Métodos disponibles Radiología ginecológica Histerosalpingografía Ecografía Tomografía computada Resonancia magnética PET-TC

3 Principales métodos de estudio Histerosalpingografía Infertilidad Ecografía Tomografía computada Resonancia magnética

4 Resonancia magnética Indicaciones: Estadificación de carcinomas de cérvix, endometrio Estadificación y caracterización de tumores de ovario Detección y caracterización de masas pélvicas Evaluación de infertilidad y dolor pélvico Mayor contraste tisular

5 Protocolos de estudio Gel endovaginal Secuencias básicas 3 planos T2 1 secuencia sup grasa T1 1 secuencia T1 sin supresión grasa +/- Gadolinio Buscapina im

6 Gel endovaginal Endometriosis CA cuello Malformaciones uterinas Sospecha patología vaginal NO COLOCAR TAMPON

7 Tres planos T2 T2 secuencia más importante en ginecología

8 T1 supresión grasa Endometriosis, endometriomas: hiperintensos

9 Cuello y vagina normales

10 Ligamentos útero - sacros normales

11 Ovario normal, hidrosalpinx

12 Estadificacion oncologica Coronal T2 gran campo (hasta cúpulas diafragmáticas) Axial T2 retroperitoneo DIFUSION

13 Estadificacion oncologica Coronal T2 gran campo

14 Estadificacion oncologica Axial T2 retroperitoneo

15 Estadificacion oncologica

16 Estadificacion oncologica DIFUSION Realizar siempre en oncología Suele poner en evidencia ganglios o implantes no tan ostensibles en las otras secuencias

17 Patología benigna Malformaciones uterinas Miomas uterinos - Sensibilidad o a ecografía TV - Redondeados, ovales, bien definidos. Adenomiosis - Focos de endometrio en el miometrio ( a ecografía) Patología ovárica - Pacientes que no se pueden estudiar bien con ECO Poliquistosis, quistes hemorrágicos, endometriosis, quiste dermoide - Estudio de anexos en la embarazada

18 Patología maligna Ca de cervix y endometrio - Estadificación - Seguimiento Ca de ovario - Cacterización de la imagen - Estadificación - Seguimiento

19 Malformaciones uterinas Esencial el CORTE CORONAL con respecto al cuerpo uterino GEL VAGINAL para evaluar malformaciones vaginales asociadas CORONAL T2 gran campo para evaluar riñones (malformaciones renales asociadas)

20 Malformaciones uterinas

21 Útero bicorne - septado

22 UTERO BICORNE

23 UTERO SEPTADO

24 Endometriosis Presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina Localizaciones mas frecuentes: ovario, trompas, ligamento ancho, fondo de saco posterior Interna Externa Adenomiosis Endometriosis

25 Presentación clínica Asintomáticas 5 15 % Dolor Pelviano % Infertilidad % Valle RF et al., Int J of Obstet and Gynecol 78: , 2002.

26 Adenomiosis Endometriosis ovárica y peritoneal Endometriosis profunda Otras localizaciones

27 Endometrioma

28 Resonancia Magnética

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30 Folículo y quiste funcional

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32 Diagnósticos diferenciales Causas de dolor pelviano crónico: Endometriosis Adenomiosis Várices pelvianas

33 Adenomiosis

34 Sme de congestion pelviana Red compleja de estructuras venosas que rodean útero, vagina, vejiga, ovarios, recto Venas laxas, escasas válvulas Anastomosis con tributarias de la vena ilíaca interna Anastomosis con vena mesentérica inferior

35 Várices pelvianas

36 Miomas

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39 Ca de endometrio Neoplasia ginecológica mas frecuente en países desarrollados 85% son adenocarcinomas, 15% son escamosos y sarcomas uterinos (5%) Factores de riesgo: obesidad, diabetes, infertilidad antecedentes familiares, hiperestrogenismo, tamoxifeno (hiperplasia quística) RM para estadificación pre quirúrgica

40 Correlación FIGO - RM E0: Normal o ligero engrosamiento endometrial E I: confinado al cuerpo uterino IA: Engrosamiento endometrial con alteración de la señal difusa/ focal o normal. Línea Z intacta * IB: <50% del miometrio, disrupción parcial de la línea Z con irregularidad de la interfase * IC: >50% del miometrio, disrupción completa de la línea Z que respeta la serosa EII: invade el cervix pero no fuera del útero IIA: invasión del endocervix IIB: Invasión del estroma cervical * No en adenomiosis III: Se extiende fuera del útero, no fuera de la pelvis IIIA: invade serosa, anexos o citología peritoneal positiva IIIB: Invade vagina IIIC: adenopatías (pelvianas/paraaórticas) IV: Se extiende fuera de la pelvis (invasión de mucosa vesical/rectal) IVA: invade mucosa vesical/rectal IVB: MTS a distancia (incluye adeno0patías inguinales /abdominales)

41 E IB <50% del miometrio, disrupción parcial de la línea Z con irregularidad de la interfase

42 Ca endometrio que invade más del 50% E IC IC: >50% del miometrio, disrupción completa de la línea Z que respeta la serosa

43 Ca endometrio que invade cervix E IIB IIB: Invasión del estroma cervical

44 E IIIC IIIC: adenopatías (pelvianas/paraaórticas)

45 Ca. de cuello Tercera causa de muerte dentro de las neoplasias malignas El ca epidermoide constituye el 85% y es detectado en screening con PAP Los adenocarcinomas constituyen el 15% y pueden no ser diagnosticados tempranamente Hay dos picos de edades en incidencia: entre los 35 y 39 años y entre los 60 y 64

46 Rol de las imágenes Estadificación Control de respuesta al tratamiento: quimioterapia neoadjuvante y/o radioterapia Sospecha de recurrencia y/o recidiva Hay factores pronósticos importantes que no están incluidos en la clasificación de la FIGO: invasión ganglionar, tamaño tumoral, grado histológico

47 Estadificiación de la FIGO E0: Carcinoma intraepitelial EI: Ca invasor solo identificado microscópicamente IA: hasta 5mm de profundidad y 7 de ancho IB: hasta 4 cm EII: Ca que se extiende mas allá del cuello pero no a pared pelviana ni al tercio inferior de vagina IIA: sin afectación de parametrios IIB: con invasión parametrial EIII: ca extendido a pared pelviana o tercio inferior de vagina IIIA: sin invasión de pared III B: invasión de pared o uronefrosis EIV: ca extendido mas allá de pelvis verdadera, a recto y o vejiga IVA: órganos adyacentes IVB: MTS a distancia

48 IIA: mas allá del cuello (no a pared pelviana ni al 1/3 inf vagina), sin afectación de parametrios E IIA

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51 E IVA EIVA: extendido mas allá de pelvis verdadera, a recto y o vejiga, sin MTS a distancia

52 RM en ca de cuello Ventajas No radiación Se puede utilizar en embarazo Lesiones pequeñas: precisar tamaño tumoral Desventajas Marcapasos, clips, etc Tiempo de estudio prolongado Permite explorar endocérvix, parametrios y ganglios Urograma Excretor por RM Diferencia tumor residual de fibrosis vs recurrencia local

53 Conclusión MR es el método de diagnóstico por imágenes de elección en la estadificación MR es útil para evaluar respuesta al tratamiento y recurrencias TC es útil para evaluar mtts a distancia TC y RM son igualmente útiles en detección de adenomegalias mayores al cm, sino mas S RM PET aumenta sensibilidad y especificidad a la RM y sirve para evaluar recurrencias

54 Ca. de ovario Incidencia: 1 de cada 70 mujeres Segundo tumor maligno ginecológico y primero en causa de muerte El 90% de los tumores malignos del ovario son epiteliales Edad media del diagnóstico: 60 años Los síntomas son inespecíficos en el estadío inicial El 65% se diagnostica en estadios III o IV (la mayoría tiene recurrencia) Examen físico: masa palpable y ascitis

55 Extensión tumoral CONTINUIDAD (RM superior a TC) utero rectosigma vejiga pared pelviana asas intestinales ureteres( coronal T2hasta cupulas diafragmaticas) PERITONEAL. 90% RM similar a TC Cuando no hay ascitis RM es superior LINFATICA 24% estadio I 73% estadio IV MTS A DISTANCIA ( hepaticas- pleurales).

56 Tipos hitológicos EPITELIALES Seroso 46% Mucinoso 36% Endometrioide 8% De células claras 3% Transicional 2% Mixto 3% Indiferenciad menor a 2% CELULAS GERMINALES Teratoma inmaduro Disgerminoma CORDONES SEXUALES ESTROMA Tumor de células de la granulosa MTS

57 Tumores epiteliales BENIGNOS BORDERLINE MALIGNOS

58 Criterios de benignidad Paredes finas Unilocular Septos finos Sin proyecciones papilares

59 Criterios de benignidad

60 Teratoma

61 Criterios de malignidad Tamaño mayor a 4 cm Componente solido ( necrosis- hemorragia) Signo predictor mas fuerte de malignidad Pared irregular vascularizada mayor a 3 mm Septos agrupados engrosados con amplia base de implantacion Proyecciones papilares Bilateralidad Multilocularidad Invasion organos pelvianos, ascitis, implantes peritoneales, adenomegalias

62 Criterios de malignidad CISTADENOCARCINOMA

63 Borderline No hay invasión del estroma Criterios citológicos de malignidad Pueden metastatizar a través del peritoneo Proyecciones papilares- engrosamiento localizado de septos Pacientes jóvenes Mejor pronostico Supervivencia a 5 años 90-95%

64 Borderline

65 Tumor de células claras Puede desarrollarse en endometriosis Gran quiste con protrusiones solidas. Pueden ser hipo o hiperintensos en TI Gran endometrioma con componente solido sugiere malignidad Qx

66 Estadificación FIGO I: Crecimiento limitado al ovario II: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con extensión pélvica III: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos IV: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con mtts a distancia, derrame pleural positivo o mtts hepáticas

67 Rol de las imágenes Estadificación preoperatoria para determinar si la paciente es candidata a terapia neoadjuvante Evaluación de respuesta al tratamiento Sospecha de recurrencia

68 Rol de las imágenes Ecografía: screening TCH: útil para evaluar mtts a distancia RM: es de elección en estadificación y seguimiento, no evalúa el parénquima pulmonar PET-TC: es de elección en evaluación de recurrencias y con aumento de marcadores tumorales e imágenes negativas (TC)

69 Tumor residual vs. Fibrosis post actínica RM tiene un 90% de sensibilidad pero solo 25% de especificidad para diferenciar fibrosis de tumor residual o recurrencia Imagen hiperintensa 6 meses después de finalizada la radioterapia o aumento de tamaño Si hay signos positivos se confirma mediante punción guiada por PET-TC

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71 Muchas gracias por su atención!