PELVIS. CONTRASTE ORAL.

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1 PELVIS. La pelvis es la región que se inicia en las crestas iliacas y termina por debajo de la sínfisis del pubis. El estudio de esta región sirve para estudiar los órganos y las viseras allí contenidas, pero también es importante prestar atención a las estructuras óseas que la componen, aunque no es necesario fotografiar esta ventana. Las estructuras óseas que forman la pelvis son: los huesos iliacos, el isquion y el pubis, también las últimas vértebras lumbares, el sacro, el cóccix y los tercios proximales del fémur que articula con la cavidad glenoidea del coxal y forman la articulación de la cadera o articulación coxo-femoral. Para estudiar la pelvis, al igual que en el estudio del abdomen superior es muy importante la administración de contraste oral al paciente, con la antelación suficiente para que llegue a las ultimas porciones del colon (recto). El contraste oral debe ser administrado al paciente aunque en el pedido (la orden) figure tomografía computada de abdomen y pelvis sin contaste ya que este se refiere al contraste endovenoso y no al contraste oral. Solo si en la orden dice: tomografía computada de abdomen y pelvis sin contraste oral ni endovenoso, solo en este caso no se le debe administrar al paciente el contraste oral. Los contrastes orales pueden ser iodados o baritados, estos últimos se utilizan en pacientes que no pueden tolerar el yodo. CONTRASTE ORAL. Contraste baritado: el más común es el bario tomografito, el contenido del frasco se debe diluir en 750 cm3 de agua, la mitad debe ser ingerida 12 hs antes de estudio debiendo permanecer en ayuno desde ese momento y la otra mitad 6 hs antes del estudio. El paciente debe concurrir al centro topográfico 40 minutos antes de la hora de comienzo del estudio para tomar otros 750 cm3 de contraste oral 30 minutos antes de comenzar. Esto es lo ideal para que el contraste pinte todo el tracto digestivo, desde el estomago hasta el recto. Contrastes iodados: estos solo pueden ser utilizados en pacientes que no presenten antecedentes alérgicos. Se diluyen 30 cm3 en medio litro de agua que el paciente debe tomar 2 o 3 hs antes de comenzar el estudio, ya que es menos denso que el contraste baritado y progresa mas rápidamente dentro del tracto digestivo, y también hay que reforzar la dosis con 2 o 3 vasos mas antes de iniciar el estudio.

2 CONTRASTE ENDOVENOSO. Con respecto al contraste endovenoso, en el estudio de la pelvis, es importante, una vez inyectado, esperar algunos minutos antes de empezar el escaneo (entre 15 o 20 minutos) para darle tiempo a los riñones que excreten el contraste y pueda llegar a la vejiga. En pacientes con problemas de excreción renal, el llenado de la vejiga puede llevar algo mas de tiempo. Es muy importante no apresurarse ya que una vejiga mal llenada puede ocultar patologías. Anatomía. No es raro que al observar una TAC, sea a veces necesario una placa simple o un urograma excretor. La pelvis es como un embudo de base superior que se dirige progresivamente hacia delante.la disposición de las vísceras mezclándose en distintos planos entre sí y debido a que el rayo topográfico los corta en ángulos cambiantes, se dificulta la interpretación de este sector. Cuando observamos un estudio, se busca producir en nuestra mente un armado tridimensional de la imagen, este proceso es más sencillo en abdomen que en pelvis. La ascitis (liquido patológico generado por el cuerpo en diversas circunstancias) cuando es abundante llega a la pelvis y sirve como contraste natural que delimita entre si mas fácilmente las distintas estructuras. Por esto la utilización de los medios de contraste en pelvis es invalorable. MUSCULOS: Por adelante se encuentran los dos rectos anteriores que se relacionan por los costados con tres músculos, los cuales son de afuera hacia adentro: el oblicuo mayor, el menor y el transverso. Por afuera de los huesos iliacos y hacia abajo esta los glúteos en número de tres: mayor, medio y menor. Llegando de arriba y lateral a los cuerpos vertebrales lumbares, se ve al músculo psoas, el cual más abajo se une al iliaco formando el músculo psoasiliaco. Este músculo se va a insertar al fémur y su función es la flexión de la cadera. VÍSCERAS: La pelvis contiene a los ovarios y al útero en la mujer, las vesículas seminales y la próstata en el hombre además de la vejiga y los uréteres en ambos. A grandes rasgos tenemos en la mujer de adelante hacia atrás la vejiga- el útero- el recto y en el hombre la vejiga- las vesículas seminales (no siempre se ven)- el recto. No

3 olvidar que la próstata esta por debajo de la vejiga. Las partes del intestino visibles son las siguientes: el íleon, parte del colon ascendente y del descendente así como el sigmoides y el recto. La vejiga es una estructura distensible y por lo tanto de tamaño variable, ello depende del grado de llenado tanto por orina como por contraste. Si se la corta vacía solo una pequeña porción de la pared es visualizada y la patología puede ser camuflada. Con la distensión, la vejiga crece en el plano axial y es mejor evaluada. En una vejiga bien distendida el grosor normal de la pared es de 1-5 mm. Por fuera es delimitada por grasa la cual puede ser comprometida en casos patológicos. La evaluación de la vejiga puede estar dificultada por la compresión del intestino que la rodea, sobretodo cuando no esta del todo llena. Luego de ser llenada con contraste endovenoso le densidad alcanza UH. y el contorno interno es claramente visualizado. La cúpula de la vejiga está recubierta de peritoneo, su base y superficie anterior son extraperitoneales. Los uréteres ingresan a la vejiga por separado en su pared posterior. Se sitúan por delante del psoas, cruzan sobre los vasos ilíacos comunes a nivel del estrecho pélvico superior y se insertan en el trígono vesical. Las vesículas seminales son como dos finos cordones que se ubican por detrás de la vejiga, miden alrededor de 5 cm y se ven mas fácilmente como moñito en el corte que pasa por ambas cabezas femorales. Estas desembocan y se encuentran por arriba de la próstata. Debido al hecho de que son móviles el verlas asimétricas es un hallazgo normal, salvo en diferencias pronunciadas. Alguna calcificación en esta zona representa generalmente a los conductos deferentes. La próstata se encuentra por debajo de las vesículas seminales y de la vejiga. Su diámetro normal es de 4 cm y su densidad es de UH. La presencia de calcificaciones en la periferia de la próstata corresponde a flebolitos del plexo periprostático. Por el medio de este órgano se encuentra la porción de la uretra que acaba de salir de la vejiga y que se denomina la uretra prostática. El tamaño del órgano se incrementa con la edad. La uretra, la vagina, y el recto están rodeados lateralmente por el músculo elevador del ano, el cual se ve como una fina línea de tejido blando. Generalmente la vagina no es adecuadamente delineada debido a la poca cantidad de grasa que la rodea, aparece como una elipse aplanada, ( de esto podemos deducir una regla practica de la tomografía y es que la grasa realza mejor las estructuras, siendo los gordos los mas beneficiados por este método diagnóstico: al menos en esto tienen una ventaja por sobre los flacos!). Por lo antedicho, se puede utilizar un tampón endovaginal como marcador de la zona, el cual se ve negro y su densidad es de aire. El cuello uterino, que le sigue hacia arriba, mide 2 cm. de largo y 3 cm. de diámetro. En algunas ocasiones puede ser bien delimitado tras la inyección de contraste, pero no siempre su evaluación es óptima. Este es uno de los órganos que sería beneficiado por una inyección en bolo, aparece como estructura oval de densidad de partes blandas. En tomografía, el útero se ve como una masa de tejido blando de bordes bien delimitados y rodeado por grasa, sin embargo el miometrio y endometrio no son individualizados. La adecuada individualización del útero depende en mucho del llenado vesical. Cuando la vejiga esta llena, el cuerpo del útero es desplazado

4 hacia arriba y puede ser mejor evaluado con los cortes axiales, un diámetro normal no excede los 5 cm.. Cuando la vejiga esta vacía las mediciones y por lo tanto la evaluación del útero no es confiable. Luego del contraste también puede llegar a delinearse el endometrio, en forma de T. De ubicación lateral al útero se ven ambas trompas uterinas y ambos ovarios (3x1.5cm), los cuales son difícilmente discernibles del resto de las vísceras. Puede ser de ayuda el hecho de tener en cuenta que los ovarios están justo por delante los uréteres. No hay que olvidar el buen contraste del intestino, dado que esto es una herramienta mas para diferenciarlo del útero y los ovarios. APÉNDICE RELACIONADO A LAS PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES PATOLOGÍA VESICAL. Se puede hallar desplazamiento vesical que también puede diagnosticarse por urograma excretor y ultrasonido que es causado por lesiones de los órganos adyacentes, por ejemplo: tumores genitales femeninos, lesiones de la próstata, masas o tumores intestinales, aneurismas de los vasos pélvicos, tumores primarios o secundarios de la pelvis ósea, lipomatosis pélvica, neurofibromatosis, etc. La anormalidad vesical a considerar es el divertículo vesical congénito o adquirido que en TC aparece como saculación de la pared lateral vesical. El diagnóstico de infección urinaria se hace sobre la base de la clínica y al laboratorio del paciente. Por ello no es necesario la TAC, pero puede resultar útil en la evaluación del grado de compromiso del órgano y de las estructuras adyacentes. La etiología más frecuente es la bacteriana, raramente causada por parásitos, sustancias químicas o irradiación. Uno de los elementos a tener en cuenta es el grosor de la pared vesical, la cual no debe exceder los 0.5 cm. En las infecciones agudas la capacidad de lleno de la vejiga no se halla comprometida y el grosor de la pared no se excede de 1 cm., con contraste endovenoso refuerza del lado interno de la pared vesical por hipervascularización mucosa. La disminución de la distensión vesical y el mayor engrosamiento de la pared son signos de infección crónica. Además la presencia de calcificaciones en la pared del órgano están presentes luego de algunas parasitosis o de una tuberculosis. La enorme mayoría de los tumores de vejiga surgen de la mucosa y se originan en pacientes mayores de 60 años. Las metástasis comprometen a los ganglios regionales que rodean los vasos.no hay un correlato entre el tamaño del tumor y el grado de metástasis : es decir tumor chico-poca metástasis y viceversa. La pared puede verse realzada con el contraste y se diferencia claramente de la hipodensidad de la luz. Cuando los tumores miden mas de 2 cm. se puede evidenciar una alteración de la forma del órgano. Un signo de compromiso severo es la presencia de compromiso de la grasa periférica. En algunos casos puede ser útil el poner al paciente en una posición lateral y realizar cortes 5 cada 5. Si se sabe del antecedente de una exéresis de vejiga es necesario un buen lleno de las vísceras para descartar recidivas. En los estadios mas avanzados puede involucrar a la próstata vagina, útero y la pared abdominal.

5 PATOLOGÍA PROSTATICA. El adenoma de próstata es una lesión de tipo benigno que al comprometer la porción central de la glándula presenta síntomas tempranos, como disuria, al revés de los tumores malignos que crecen en la periferia y dan síntomas tardíos. Es la causa más común de obstrucción infravesical. Se observa un aumento de tamaño de la glándula en forma asimétrica y puede deformar el piso vesical por protrusión de la base. Con contraste el refuerzo es homogéneo.. El carcinoma de próstata es el segundo tumor maligno más frecuente en el hombre. Suelen comprometer la grasa periférica, las vesículas seminales, la vejiga y los ganglios regionales mayores de 10 mm. Es bueno tener en cuenta que suelen comprometer los huesos por vía hematógena, ( por lo que es necesario al menos ver el estudio con dos ventanas), pulmones e hígado. Los signos por TC son:. agrandamiento del órgano.. excéntrica y fina nodular protrusión del contorno de la próstata ( aunque no específica).. infiltración de la grasa periprostática.. asimétrica dilatación de la vesícula seminal. PATOLOGÍA UTERINA. Los miomas uterinos son lesiones que se ubican entro de la pared del órgano en el 20 % de todas las mujeres mayores de 30 años. El tamaño de estos puede ser de unos pocos milímetros hasta 20 cm. Deformando o desplazando al útero. Pueden presentar calcificaciones puntiformes o en placa, grasa, necrosis o un absceso.la malignización de estas lesiones es muy rara: 0.5%. Según su tamaño el mioma puede desplazar el útero. La presencia de gas es un indicador importante de absceso. La isodensidad de la lesión junto con la ausencia de compromiso ganglionar habla en favor de un mioma. El carcinoma de cuello uterino afecta a mujeres desde los años. Suelen involucrar a la vagina. El compromiso de los ganglios es frecuente ( mayor de 15 mm.) así como la metástasis en el hígado, pulmones, cerebro, y el esqueleto aunque estas ultimas solo en los estadios mas avanzados. Esta región anatómica se ve aumentada de tamaño mayor de 3 cm de diámetro, por una tumoración hipodensa con dilatación del canal cervical, que persiste ante el contraste endovenoso que realza el cuello normal la cavidad uterina dilatada con líquido hablade obstrucción cervical. El carcinoma de endometrio son tres veces más raros que el de cuello uterino. Generalmente permanecen localizados en esta zona y tardíamente involucran al cuello, así como también raramente invaden el abdomen. En TAC el útero esta aumentado de tamaño siendo difícil diferenciarlo de un mioma. El tumor primario aparece como una masa hipodensa en la cavidad endometrial o en el miometrio, la cavidad uterina está frecuentemente llena de líquiodo por obstrucción tumoral,

6 dilatacíon de la luz, infiltración de los tejidos adyacentes, no refuerza postcontraste. Las metástasis a distancia por vía hematógena son hacia pulmón, hueso, hígado y cerebro, a ganglios paraaórticos y cadenas ganglionares ilíacas externas. Estadificación: PATOLOGÍA DE OVARIO. Las lesiones más frecuentes son los quistes simples. Presentan pared fina y un contenido de secreción serosa, son hopodensos y homogéneos.. No suelen exceder los 6-7 cm.de diámetro. La presencia de quistes mayores o bilaterales o múltiples con componentes líquidos de alta densidad plantea la necesidad de estudiar una patología de mayor envergadura (ej. endometriosis). El cistoadenoma seroso de ovario es la neoplasia quística mas frecuente, no realzan post-contraste ( 15 UH ) presentando diámetros de alrededor de12 cm. y paredes finas con calcificaciones (psamomas). Los quistes dermoides representan el 5 % de las neoplasias de ovario. Suelen medir cm. de diámetro y contienen grasa y calcio en disposición concéntrica, 25% bilaterales. Los tumores sólidos de ovario están representados por el cistoadenoma en mujeres mayores de 70 años. En un 30% degeneran en cistoadenocarcinoma. Estos se caracterizan por tener paredes gruesas con contenido quístico y sólido por lo cual su aspecto es muy heterogéneo con zonas que realzan con contraste.se caracterizan por presentar ascitis desde los estadios tempranos y mas luego diseminación peritoneal generalmente en el epiplón mayor, en forma de nódulos de 0.5 cm. así como metástasis calcificadas y en ganglios. Patología inflamatoria. La colección de secreción en la luz del útero se llama piometra, viéndose una cavidad aumentada de tamaño e hipodensa.el mismo proceso pero en las trompas es piosalpinx y puede estar asociado a lo anterior así como también a un compromiso de los ovarios y en el peor de los casos desembocar en una peritonitis pelviana. El hecho de observar aire es un buen signo de la formación de un absceso. PATOLOGÍA DIGESTIVA PELVIANA. El cáncer colorectal surge de la malignización de pólipos. En la TAC se observa como engrosamiento de la pared rectal mayor a 5 mm. en cortes finos. Eso no es siempre posible debido a las características anatómicas del recto por lo cual es necesario un buen lleno con contraste baritado. El hígado merece un examen detenido debido a que es una zona frecuente de metástasis. Es necesario evaluar la región presacra en busca de invasión, recidiva o absceso. La enfermedad de Crohn afecta al íleon terminal principalmente, provocando engrosamiento de la pared con invasión de la grasa periférica La colitis ulcerosa afecta principalmente al recto y al sigmoides provocando inflamación y erosión de la pared intestinal. Se ven áreas circunferenciales de engrosamiento en forma bien demarcada y más pronunciada que en Crohn. La apendicitis, aunque tiene un diagnostico basado en la clínica y en el laboratorio,

7 puede evaluarse y puede llegar a ser un hallazgo de la TAC. Puede verse un absceso o una perforación del apéndice. La diverticulitis es provocada por una inflamación de divertículos, principalmente en el sigmoides. Se ven como pequeñas bolsas de aire o de contraste que rodean la pared externa del sigmoides como un ciempiés. INT. DELGADO ILEON RETROPERITONEO VENAS ILIACAS COLON MUSC. PSOAS ARTERIAS ILIACAS

8 MUSC. ELEVADOR DE EL ANO CORDÓN SEMINAL PRÓSTATA ART. Y VENA FEMORAL FOSA ISQUIO RECTAL RECTO

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